護理文書書寫規(guī)范 (13)課件

護理文書書寫規(guī)范西寧市第三人民醫(yī)院劉桂紅護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書是—

病歷資料的重要組成部分，是護士在臨床、護理活動過程中形成的文字、符號、圖標等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理行為過程的記錄。護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書包括的種類體溫單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）入院護理評估單健康宣教實施、評價記錄單護理記錄單手術(shù)護理記錄單(包括手術(shù)物品清點記錄單)風險評估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、日常生活能力評估表、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風險評估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄護理文書書寫規(guī)范(13)

現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明近年來的醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛中，醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任?！夺t(yī)療事故處理條例》明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。護理文書書寫規(guī)范(13)主要內(nèi)容一、規(guī)范護理文書書寫的重要性二、護理文書書寫原則及基本要求三、護理文書書寫格式及內(nèi)容要求護理文書書寫規(guī)范(13)規(guī)范護理文書書寫的重要性1.完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范的護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益的有力保證。3.規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。4.規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促使護理學科的發(fā)展。5.規(guī)范護理記錄既規(guī)范了護士的行為，又提高了護理質(zhì)量，同時也保障了護理安全。6.規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫原則·

客觀就是將病人所患疾病實實在在地反映出來·

真實

是把對病人的觀察、護理措施用醫(yī)學術(shù)語描述，真實記錄，杜絕偽造記錄！！·

準確

指記錄的時間、內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其是病人主訴·

及時

護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實效性（即在完成護理觀察、評估或措施時應立即書寫）·

完整

楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫的基本要求·

正確使用中文和醫(yī)學術(shù)語?！?/p>

護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。?護理文書書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，使用規(guī)定的點、線、圈，各欄目填寫完整，書寫者簽全名?！?/p>

書寫過程中如出現(xiàn)錯別字時，應當用原色筆雙橫線劃在錯別字上，保留原紀錄清楚、可辨，此后可在其右側(cè)方書寫正確的內(nèi)容，每頁修改不得超過三處，每處不超過5個字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

數(shù)字、時間、姓名禁止修改！！護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫的基本要求·

記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；

時間記錄采用24小時計時制。如：午夜十二時為00:00；

早上七時為07:00；中午十二時為12：00；下午五時為17:00·

護理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字書寫，不要用漢字

但護理級別應用漢字，如二級護理·

護理文書按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護士書寫，內(nèi)容必須與醫(yī)生

病例相關(guān)記錄相吻合，書寫人員簽全名。

實習、進修、未注冊護士書寫的記錄要由有資質(zhì)的帶教護士審閱、修改并復簽名（帶教老師姓名/學生姓名，保證簽名及時，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)??！護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫的基本要求·

因搶救急?；颊?，未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)護人員在搶

救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記·

護士長定期要對護理文書進行審閱。護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫內(nèi)容包括·

體溫單·

醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）·

首次入院與出院護理評估單·

健康教育實施、評價記錄單·

護理記錄單手術(shù)護理記錄單（包括手術(shù)物品清點記錄單）·

風險評估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)

風險評估單)轉(zhuǎn)科病人交接記錄單護士交班本輸液執(zhí)行單（雙聯(lián)）、翻身卡、吸氧卡等等護理文書書寫規(guī)范(13)體溫單為表格式用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況內(nèi)容包括護理文書書寫規(guī)范(13)

按照體溫單項目分為：楣欄、體溫、脈搏、呼吸繪制欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色中性筆填寫，數(shù)字除特殊說明外一律使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。一、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體填寫。二、一般項目欄包括：日期：住院日期首頁第一頁及跨年度第一日，應填寫—年—月—日，如2015-12-27。每頁第一日及跨月的第一日應填寫-月-日如12-30，其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。

手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)或分娩次日為手術(shù)（分娩）后第一日，連續(xù)書寫14天，若在同一張體溫單上填寫第二次手術(shù)，則用分子式表示，第一次手術(shù)天數(shù)為分母，第二次手術(shù)天數(shù)為分子，以此類推。三、特殊項目包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。各項標題內(nèi)已注明單位，填寫時只填寫數(shù)字即可，均用藍色中性筆填寫。

四、體溫、脈搏、呼吸繪制欄：體溫繪制（1）在40℃—42℃之間的記錄：用紅筆豎向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、手術(shù)回房、分娩、外出、

出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，具體到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入

科室填寫，死亡時間應以“死亡于×時×分”的方式表述。

（2）體溫符號：腋溫以藍“×”表示，口溫以藍“●”表示，肛溫以藍“○”表示。

（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35—42℃之間,相鄰溫度用藍線相

連.

（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

（5）測溫時如患者臨時外出，一定要補試，如確實請假外出，于相應時間格內(nèi)用紅筆豎寫“外出”，下次體溫與上次體溫相連。(6)脈搏繪制:脈搏符號:以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅圈“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏、體溫重疊時，先畫體溫，再用紅筆

在體溫符號外畫紅圈“○”。

（7）呼吸繪制：用紅筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應當在呼吸欄內(nèi)上、下交錯記錄，第一次的呼吸應記錄在上方。?體溫、脈搏、呼吸繪制時間要求是什么？

新入院手術(shù)（分娩）患者:每天測4次，連續(xù)三天

一般患者：體溫正常每天15:00測體溫、脈搏、呼吸1次

低熱：37.3℃—38.0℃患者每日測4次，正常后連續(xù)三天2次

中度熱：38.1℃以上患者每4小時測量1次，正常后三日內(nèi)每天4次，

-體溫單

護理文書書寫規(guī)范(13)·

高熱：采取降溫措施30分鐘后測體溫，在降溫前體溫的同一

縱格內(nèi)，以紅圈“〇”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連·

脈搏以紅點“●”表示，心率以紅圈“〇”表示，相鄰脈搏或

心率之間用紅線相連·

脈搏短絀時

錄入同時間測量的脈搏和心率

相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之

間均用紅線相連·

脈搏與體溫重疊時

藍“×”表示體溫，紅“〇”畫于其外，如相鄰兩次的體溫

與脈搏均重疊時，中間用紅線相連護理文書書寫規(guī)范(13)·

“大便次數(shù)”欄

記錄患者前一日24小時的大便次數(shù)，于當日下午測量體溫時詢問，并計入當日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯數(shù)字表示

人工肛門以“☆”表示、大便失禁（10次或以上）以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次?！?/p>

“總?cè)肓俊⒖偝隽?、引流量”?/p>

記錄患者前一日24小時的總?cè)肓?出量/引流量，以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字填寫在相應欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫

總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其他排出物的總量護理文書書寫規(guī)范(13)·

“體重”欄

“體重”記錄患者實測體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，不能測量者記錄“平車”或“輪椅”；以后每周測量一次或遵醫(yī)囑測量并記錄。危重或臥床不能測量的患者，在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。

尿量記錄頻次：應將前一日24小時總尿量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。特殊情況：不足24小時，記錄尿量應具體到小時數(shù)，如：13小時800毫升記為13小時：800毫升。導尿以“C”表示，如保留導尿，用分子式表示，“C”做分母，尿量做分子，如24小時尿量共1200毫升，則表示1200/C；“C﹢”表示留置導尿；?表示尿失禁。護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫規(guī)范(13)醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑執(zhí)行記錄的書寫要求：1.準確、無誤，及時有效時間內(nèi)完成2.客觀、真實，原始執(zhí)行人簽全名、時間3.醫(yī)囑需要雙人核對先臨時后其他4.在處理轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，應更改使用中的體溫單和其他護理記錄中的床位號、科室等，同時記錄轉(zhuǎn)科患者交接記錄單。護理文書書寫規(guī)范(13)臨時醫(yī)囑單內(nèi)容及

要求藥物過敏實驗結(jié)果表示轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)床記錄醫(yī)囑空格的處理辦法輔助檢查誰填寫？口頭醫(yī)囑執(zhí)行的規(guī)定重整醫(yī)囑護理文書書寫規(guī)范(13)護理記錄單書寫要求1.觀察的角度：動態(tài)和連續(xù)地反映患者的客觀情況。2.轉(zhuǎn)科、手術(shù)、交接時的填寫：患者轉(zhuǎn)科時，應填寫轉(zhuǎn)科患者交接護理記錄單，手術(shù)患者除填寫手術(shù)清點記錄外，交接時還應填寫手術(shù)患者交接護理記錄單。3.新入患者首先應填寫首次與出院患者護理記錄單，其次根據(jù)病情選擇各?？撇≈兀ú∥＃┗颊咦o理記錄單。4.筆記要求：所有護理記錄，不論白班、夜班一律用藍黑墨水鋼筆書寫。5.記錄未設定的項目或設定項目不能表述清楚病情時，用文字記錄在病情觀察及措施欄內(nèi)。6.記錄形式：記錄中的時間使用24小時制，記錄時間具體到分鐘。呼吸、脈搏記錄為“×次/分”，所有括號均用圓括號。護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫規(guī)范(13)護理記錄單的書寫內(nèi)容及記錄要求

各科室結(jié)合本專業(yè)特點，以簡化適用為原則。1.楣欄填寫完整、無缺項漏項2.日期/時間欄第一格應記錄年、月、日，其余記錄月、日，跨年的應加記年份；記錄“時間”應具體到分鐘3.護理記錄欄內(nèi)首行空兩個字符書寫4.轉(zhuǎn)科患者頁碼接著連續(xù)編寫（如從ICU轉(zhuǎn)入普通科室，ICU共5頁，普通科室

從第6頁開始編寫頁碼）5.使用中文醫(yī)學術(shù)語，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文6.藥物名稱應用漢字書寫，但不能簡寫，如“硝酸甘油”只寫“硝甘”；7.病情動態(tài)記錄客觀、準確，書寫內(nèi)容具有?？铺攸c，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告8.根據(jù)醫(yī)囑記出入量，白天小結(jié)書寫為“白班小結(jié)”，時間為17:00，全天總結(jié)

書寫為“24小時總結(jié)”，時間為7:00，兩類均需分類小結(jié)，統(tǒng)計總量

精確到

每毫升，并在出入總量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線（﹦）標識，統(tǒng)計不足24小時，

按實際

時間記錄。護理文書書寫規(guī)范(13)病情記錄1.從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)反映患者的客觀情況，生命體征、手術(shù)時間、死

亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、

引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述，必

須與醫(yī)生病歷記錄相吻合2.內(nèi)容描述應當簡明扼要、突出重點，能反映病情動態(tài)變化；采用的治療、護理措施要有效果評價。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護理是否到位3.如為病人的主觀感受，必須注明“患者訴……”。4.能量化的盡量量化，如不要寫“病人血壓偏高”，應寫血

壓值；“患者發(fā)熱”，應記錄體溫；心悸要記錄脈搏或心率；

呼吸急促或困難要記錄生命體征等5.不要用模糊不清的詞或概念，如夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時

生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）；病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？）要用具體癥狀、體征說明護理文書書寫規(guī)范(13)病情變化與醫(yī)生溝通應注意的問題1.患者病情變化時，應及時報告醫(yī)生2.醫(yī)生有醫(yī)囑，應記錄遵醫(yī)囑采取的措施3.醫(yī)生無醫(yī)囑，應寫告知×××醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀

察到的癥狀、問題，而不可以寫“報告醫(yī)生，未給處置”的

字樣4.只有醫(yī)生可以囑患者……，護士應寫告知患者……5.護理級別更改時，應寫遵醫(yī)囑給予（或執(zhí)行）×級護理。改

飲食治療也是一樣護理文書書寫規(guī)范(13)將注意事項融入護理記錄中1.癱瘓患者指導良姿位擺放，定時翻身，預防壓瘡等2.留置導尿的患者要妥善固定，告知防止導管滑脫3.吸氧患者，告知吸氧注意事項，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量4.拔尿管患者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導其有效接尿，觀察排尿情況。隨

后觀察記錄（拔尿管2小時左右）患者是否能自主排尿5.尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排

出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管30分鐘后，再寫

開放尿管，引流尿液××ml6.大小便失禁患者，記錄大小便功能訓練的方法和指導等；臥床患者如何預

防便秘等7.搶救患者：應著重書寫搶救時間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果8.死亡患者：應重點敘述搶救時間、搶救過程、死亡時間——“經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時幾分”***謹記：一定要和醫(yī)療記錄一致！?。∽o理文書書寫規(guī)范(13)輸血患者的護理記錄1.遵醫(yī)囑經(jīng)兩人核對無誤后輸入“××”型懸浮紅細胞2u,血袋號××××××，20滴/分2.床邊觀察15分鐘，未見輸血不良反應，調(diào)輸血速度60滴/分。（成人60-80滴/分，小兒20-40滴/分；失血性休克者需快速滴

注；2u的血要求1h內(nèi)輸完；血小板30分鐘輸完，心功能不全

者除外）3.每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見

輸血不良反應）4.輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管護理文書書寫規(guī)范(13)各種風險評估表單及首次入院與

出院護理單護理文書書寫規(guī)范(13)護理文書書寫規(guī)范(13)首次與出院患者護理單的書寫要求此記錄單為表格式正、反兩面，基本以打勾形式書寫，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷、記錄日期和時間、頁碼、生命體征、意識、精神狀態(tài)、皮膚、飲食、排泄、此次入院原因、出院小結(jié)及護理指導，執(zhí)行護士簽全名，記錄時間應當具體到分鐘。

1.填寫完整，不漏項缺項，在本班次內(nèi)完成。2.主訴：要寫病人的主觀感受，主要癥狀。3.疼痛:要寫疼痛的部位、性質(zhì)。4.皮膚情況:破損要寫面積、傷面情況；有手術(shù)切口或擦傷者需

在其他欄內(nèi)注明。5.有過敏史者：要詳細填寫過敏的藥物或食物名稱。并于評估單上、體溫單上、床頭