有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測

關(guān)于有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測1有創(chuàng)血壓(IBP)監(jiān)測2中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測第九章常用監(jiān)測技術(shù)第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天概論

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法。生理信息傳感器件信號(hào)處理輸出顯示第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)

①能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)。

②能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，并根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。

③還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?。④不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響,是危重患者監(jiān)測的首選方法。第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥1、各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血

的手術(shù)。2、體外循環(huán)直視手術(shù)。3、低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。4、嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測量血壓的患者。5、需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺?、需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。7、心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1.評(píng)估患者病情、體位、自理能力及合作程度。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)2.評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況及側(cè)支循環(huán)情況。第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天常用穿刺動(dòng)脈肱動(dòng)脈1、橈動(dòng)脈：首選，位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。2、股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。3、足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。4、肱動(dòng)脈：在肘窩部，有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。股動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天Allen試驗(yàn)檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況。0～6s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好7～14s屬可疑≥15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天ALLen試驗(yàn)第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天改良ALLEN試驗(yàn)

對(duì)于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。

舉高穿刺手，雙手同時(shí)按壓尺,橈動(dòng)脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動(dòng)脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動(dòng)脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗(yàn),或改足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測。第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）操作要點(diǎn)1、患者取舒適位，備齊用物，配好的肝素鹽水置于加壓袋中，連接一次性壓力套裝，加壓袋充氣加壓300mmHg，排氣備用。用物準(zhǔn)備穿刺針、無菌貼膜、沖管用肝素鹽水（0.9%氯化鈉500ml+肝素1250u）、加壓輸液袋、壓力傳感器、監(jiān)護(hù)儀第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）操作要點(diǎn)2、動(dòng)脈置管成功后妥善固定，肝素鹽水沖洗管路，調(diào)整監(jiān)護(hù)儀至動(dòng)脈血壓監(jiān)測。病人準(zhǔn)備1、Allen試驗(yàn)2、體位準(zhǔn)備3、消毒麻醉4、穿刺點(diǎn)定位5、穿透法、淺入法6、置管、連接、固定第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）操作要點(diǎn)3、患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房同一水平）平齊位置，調(diào)整測壓零點(diǎn)后開始持續(xù)監(jiān)測。1、調(diào)試監(jiān)護(hù)儀2、調(diào)整傳感器3、校正零點(diǎn)4、測量測量準(zhǔn)備第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）操作要點(diǎn)4、動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準(zhǔn)確記錄。1、正常波形2、圓鈍波形3、低平波形4、高尖波形5、不規(guī)則波形觀察記錄第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈正常波形正常波形平滑、勻稱，壓力波形的降支上有一個(gè)明顯的切跡。橈動(dòng)脈置管足背動(dòng)脈置管第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈開放收縮壓主動(dòng)脈瓣關(guān)閉舒張壓動(dòng)脈波形意義重搏切跡 (dicroticnotch)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及逆向波重搏切跡位置主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間動(dòng)脈壓測定部位第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天圓鈍波波幅中等度降低，上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯。見于心肌收縮功能低落或血容量不足。動(dòng)脈異常波形第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天低平波的上升和下降支緩慢，波幅低平，見于低血壓休克和低心排綜合征動(dòng)脈異常波形第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天高尖波波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，見于高血壓病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。動(dòng)脈異常波形第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天不規(guī)則波波幅大小不等，見于心律失?；颊?。動(dòng)脈異常波形第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1、告知患者監(jiān)測有創(chuàng)血壓的目的及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2、指導(dǎo)患者保護(hù)動(dòng)脈穿刺部位，防止導(dǎo)管移動(dòng)或脫出。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1、患者體位改變時(shí)，應(yīng)重新調(diào)試零點(diǎn)，傳感器的高度應(yīng)平左心室水平。傳感器低于右心房，血壓讀數(shù)升高；高于右心房，血壓讀數(shù)降低。2、避免測壓管路導(dǎo)管受壓或扭曲，保持管路連接緊密、通暢。動(dòng)脈測壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)，而且應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。（四）注意事項(xiàng)第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天4、常規(guī)每班調(diào)定零點(diǎn)，對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)、波形有異議時(shí)隨時(shí)調(diào)零。5、在調(diào)整測壓零點(diǎn)、取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入動(dòng)脈。并要嚴(yán)格無菌操作。（四）注意事項(xiàng)3、經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，保持加壓袋壓力在300mmHg。第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天7、保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。（四）注意事項(xiàng)6、觀察并記錄動(dòng)脈置管遠(yuǎn)端肢體血供及皮溫情況。（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，切勿環(huán)形包扎，以免發(fā)生肢端壞死），第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（四）注意事項(xiàng)8、監(jiān)護(hù)儀波形顯示異常時(shí)，及時(shí)查找原因并處理。當(dāng)動(dòng)脈波形低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（四）注意事項(xiàng)9、動(dòng)脈置管時(shí)間不宜超過7天，當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測壓時(shí)應(yīng)及早拔除測壓管。10、拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時(shí)，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。出血不易停止，可取1mg鹽酸腎上腺素稀釋至10ml，將紗布浸濕后按壓。第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1、感染IBP的并發(fā)癥及預(yù)防嚴(yán)格無菌操作，每天用碘伏消毒穿刺處，并更換3M無菌敷料1次，如有滲血、漏液應(yīng)及時(shí)更換敷料以保持局部清潔干燥。置管時(shí)間不宜超過7天，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除插管。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2、血栓，氣栓，動(dòng)脈栓塞IBP的并發(fā)癥及預(yù)防每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如

有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將塊

推進(jìn)，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞。在調(diào)試

零點(diǎn)、取血等操作過程中，嚴(yán)防體

進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓

栓塞。第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3、出血，

血腫IBP的并發(fā)癥及預(yù)防動(dòng)脈測壓裝置中任一環(huán)節(jié)連接松脫，都可導(dǎo)致快速出血，凝血機(jī)制障礙或應(yīng)用抗凝劑后均增加穿刺部位出血的發(fā)生率，因此應(yīng)將測

壓系統(tǒng)完全暴露，便于直觀。穿刺失敗或

拔管后要有效地壓迫止血，壓迫止血應(yīng)

在5min以上，并用彈性寬膠布加壓覆

蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，

30min后予以解除。第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓監(jiān)測

(centralvenouspressure，CVP)第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓：是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。是臨床反映右心功能和血容量的常用血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。正常值：（5—12cmH2O）CVP概述第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天置管途徑

經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈。

經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱靜脈插管至下腔靜脈。第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測目的1．評(píng)價(jià)右心功能。2．評(píng)價(jià)全身循環(huán)血容量的多少。3．作為指導(dǎo)輸液量和輸液速度的

參考指標(biāo)。4．鑒別低血壓時(shí)少尿或無尿的原

因。5.插入漂浮導(dǎo)管及心臟起搏器。第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天3.大量輸血和換血療法。5.靜脈輸液給藥和靜脈高營養(yǎng)

療法，靜滴高濃度KCl。6.心血管及其他大而復(fù)雜

的手術(shù)。

2.脫水、失血和血容量不足。1.各類重癥休克及需搶救的危重病人。適應(yīng)癥4.心力衰竭和低心排綜合征。第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天CVP和BP監(jiān)測的臨床意義第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：1、取等滲鹽水250ml于5-10分鐘

內(nèi)給予靜脈注入。2、若血壓升高而中心靜脈壓不

變，提示血容量不足。3、若血壓不變而中心靜脈壓升高

3-5cmH2O，提示心功能不全。第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1、評(píng)估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。2、評(píng)估患者中心靜脈是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測方法機(jī)器測量法（持續(xù)測量法）：用心電監(jiān)護(hù)儀，通過換能器，放大器和顯示儀，顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。手工測量法（標(biāo)尺測量法）：通過液面下降測壓。機(jī)器測量法手工測量法第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)測量法第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天心房收縮心室收縮心房舒張ac三尖瓣關(guān)閉心房收縮心室舒張三尖瓣開放右心房排空yvx正常CVP波形解析¤A波：由右心房收縮產(chǎn)生¤C波：三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生，C波下降即心室開始射血

¤X波：右心房舒張時(shí)容量減少¤V波：心室收縮射血時(shí)房室瓣關(guān)閉，上下腔靜脈回流至右房的血產(chǎn)生的壓力¤Y波：三尖瓣開放，右心房排空第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天手工測量法用一直徑0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的標(biāo)尺一起固定在輸液架上，接上三通開關(guān)與連接管，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1、備齊用物，配置肝素鹽水，加壓袋充氣加壓至300mmHg左右，注意排盡管道內(nèi)氣體。2、操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀，設(shè)定CVP監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。3、連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管，與置入最遠(yuǎn)端的一腔相連接。（二）操作要點(diǎn)第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天4、患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房水平），校正零點(diǎn)，測壓，記錄。（二）操作要點(diǎn)校零方法：先關(guān)閉患者端（off指向病人端），空氣閥打開，以大氣壓為標(biāo)準(zhǔn)校正零點(diǎn)，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)“校零成功”后，關(guān)閉空氣端（off指向空氣端），開放患者端開始測量。第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天若測CVP通路與輸液通路相連時(shí)，測CVP方法：1、病人平臥，關(guān)閉病人輸液通路，開放測量通路（off指向空氣端）。2、使用肝素鹽水通暢測壓管路，保證管腔內(nèi)無氣泡。3、校零，待數(shù)值穩(wěn)定后即為CVP。4、斷開傳感器，肝素鹽水沖管，開放輸液通路，關(guān)閉測量通路。第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天手工測量CVP方法原理：通過液面下降測壓。1、患者取平臥位，最好去掉枕頭。2、取0.9%氯化鈉100ml、輸液器一根，輸液器排盡空氣，去除輸液器前端頭皮針及中心靜脈置管前端肝素帽，將輸液器與患者中心靜脈置管主管通路相連接，適量鹽水沖管。3、拔出輸液器上端針頭，將輸液器與大氣相通，觀察液面下降，直至液面停止下降或持續(xù)波動(dòng)在某個(gè)水平。4、拿直尺在患者第四肋間腋中線水平測量液面高度，測得值即為CVP。第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天告知患者監(jiān)測中心靜脈壓的目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（四）注意事項(xiàng)1、避免測壓管打折扭曲，保持管道的通暢。2、每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫、膿性分泌物，定期更換敷料、管路、壓力套裝和沖洗液。3、校零時(shí)壓力傳感器與患者右心房保持同一水平。即仰臥時(shí)第四肋與腋中線交點(diǎn)，側(cè)臥時(shí)胸骨右緣第四肋間水平。4、中心靜脈測壓通路應(yīng)避免輸注血管活性藥物，以防引起血壓波動(dòng)。第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（四）注意事項(xiàng)5、注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素，如患者的體位、機(jī)械通氣、腹內(nèi)壓等。使用呼吸機(jī)的病人所測的數(shù)值一般較正常值高２cmH2O。咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測量。6、觀察有無心律失常、出血和血腫、氣胸、血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，股靜脈插管時(shí)，注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（四）注意事項(xiàng)7、注意無菌操作，中心靜脈壓導(dǎo)管應(yīng)盡早撤除，以免感染，在留管過程中一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時(shí)處理，拔出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管近心端2-3cm行細(xì)菌培養(yǎng)。8、疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)為：四防一注重。四防：防感染、防栓塞、防空氣、防脫落。一注重：注重測量的正確性。

包括四點(diǎn)：患者體位、0點(diǎn)位置、病人是

否安靜、是否同時(shí)走其它的藥。（四）注意事項(xiàng)第55頁,共60頁，2024年2月25日，星期天IBP、CVP監(jiān)測考試題一、填空題：（每空4分，共40分）1、有創(chuàng)動(dòng)脈壓常用穿刺動(dòng)脈：橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。3、做Allen試驗(yàn)時(shí)0～6s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。4、IBP的并發(fā)癥為感染、血栓氣栓、動(dòng)脈栓塞、出血血腫。5、中心靜脈壓的正常值：5—12cmH2O。第56頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二、判斷題：（每題2分，共20分）1、中心靜脈壓：是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。是臨床反映右心功能和血容量的常用血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（

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