危重病人安全管理

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概述1識別2處理3病例4小結5目錄危重病人安全管理第1頁一、前言

在醫(yī)療領域中，“病人安全”議題越來越受到世界衛(wèi)生組織和各國重視。提升我國人民對病人安全認識，普及病人安全知識，采取切實辦法，降低醫(yī)療差錯，改進醫(yī)療安全，增強人民群眾身體健康，意義深遠。因為醫(yī)療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度殘障。因為血液制品、院內感染、注射、病人醫(yī)療意外等事故頻發(fā)?？煞乐怪t(yī)療錯誤高居十大死因之第七位。醫(yī)療不良事件發(fā)生頻率調查研究顯示，發(fā)生醫(yī)療不良事件比率約在2.9%～16.6%之間，平均約為10%。即:平均每10個入院病人便有1個受醫(yī)療失誤所影響,而這些失誤最終可造成嚴重傷殘甚至死亡。危重病人安全管理第2頁

普通名詞病人安全(patientsafety)在醫(yī)療過程中所采取必要辦法，來防止或預防病人不良結果或傷害，包含預防錯誤(error)、偏差(bias)與意外(accident)。風險管理(riskmanagement)就病人安全領域而言，風險管理系指醫(yī)院采取必要辦法來預防及降低病人意外或傷害事件，來到達降低醫(yī)院所以所造成財務損失或威脅。根本原因分析(rootcauseanalysis)針對警示事件用來找出造成執(zhí)行效能變異最基本或根本原因程序。危重病人安全管理第3頁普通名詞警示事件(sentinelevent)警示事件系指個案件非預期死亡或非自然病程中永久性功效喪失，或發(fā)生以下事件：如病人自殺、嬰兒丟失、輸血或使用不相容血液制品造成溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。意外事件(accident)非因當事人有意、過失、不妥作為或不作為所致之不可預見事故或不幸。意外事件，通常伴隨顯著有不良后果。異常事件(incident)通常指因為人為錯誤或設備失靈造成醫(yī)療過程中一些部分偶然性失誤，而不論此失誤是否造成整個治療過程運轉中止或停頓。

危重病人安全管理第4頁普通名詞重大異常事件(criticalincident)凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發(fā)覺或更正，便可能造成不希望發(fā)生結果（比如住院時間延長或死亡)，稱之為重大異常件。

異常事件報告(incidentreporting)用以統(tǒng)計那些與醫(yī)院常規(guī)運作或病人護理標準不一致事件處理程序?？拷д`(nearmiss)因為不經意或是及時干預行為，而使其原本可能造成意外、傷害或疾病事件或情況并未真正發(fā)生。

醫(yī)療不良事件(medicaladverseevent)傷害事件不是因為原有疾病本身，而是因為醫(yī)療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在出院時仍帶有一定程度功效缺失、甚至死亡。

危重病人安全管理第5頁普通名詞醫(yī)療差錯(medicalerror)醫(yī)療差錯是指以下兩種情況：

1.沒有正確執(zhí)行原定醫(yī)療計劃(即『執(zhí)行錯誤』)

2.制訂不正確醫(yī)療計劃(即『計劃錯誤』)藥品差錯(medicationerror)藥品差錯是指在使用藥品治療過程中，凡與專業(yè)醫(yī)療行為、護理康復等相關原因，發(fā)生可預防藥品使用不妥致使病人受到傷害事件。可能發(fā)生在開寫處方、開寫醫(yī)囑、藥品、包裝、使用說明、藥品發(fā)放、分送、給藥、病人教育、與使用等過程。

危重病人安全管理第6頁普通名詞醫(yī)療意外，是指醫(yī)務人員在從事診療或護理工作過程中，因為患者病情或患者體質特殊性而發(fā)生難以預料和防范患者死亡、殘疾或者功效障礙等不良后果行為。在醫(yī)療意外情況下，因為損害后果是患者本身體質原因和特殊病種結合在一起而突發(fā)，而醫(yī)務人員依據當初情況，對可能產生患者死亡、殘疾或者功效障礙不良后果根本不可能預料到，醫(yī)務人員行為與損害結果間不含有直接因果關系。所以，醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療損害，醫(yī)療機構也不負擔賠償責任。

危重病人安全管理第7頁醫(yī)療意外與醫(yī)療事故區(qū)分因為醫(yī)務人員責任心不強，疏忽大意或過于自信等主觀原因所致，屬于醫(yī)療事故；因為醫(yī)務人員難以預料或難以防范原因所造成，屬于醫(yī)療意外。危重病人安全管理第8頁醫(yī)療意外與醫(yī)療過失界限

二者相同點是：醫(yī)務人員對不良后果發(fā)生沒有預見；二者區(qū)分是：醫(yī)療意外醫(yī)務人員對不良后果發(fā)生按照當初實際情況是難以預料，疏忽大意過失醫(yī)務人員對不良后果發(fā)生應該預見而沒有預見危重病人安全管理第9頁患者安全目標目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提升醫(yī)務人員對患者身份識別準確性

1.嚴格執(zhí)行查對制度，應最少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家眷）溝通，作為最終確認伎倆，以確保對正確患者實施正確操作

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）患者識別辦法

4.建立使用“腕帶”作為識別標示制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人一個有效伎倆（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）

5.職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有統(tǒng)計

危重病人安全管理第10頁患者安全目標目標二、提升用藥安全

1.診療區(qū)藥柜內藥品管理

2.有誤用風險藥品管理制度/規(guī)范

3.全部處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格查對程序，且有簽字證實

4.在開據與執(zhí)行注射劑醫(yī)囑（或處方）時要注意藥品配伍禁忌

5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應辦法、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施

6.病區(qū)應建立藥品使用后不良反應觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證實

7.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥方法、藥品信息及用藥不良反應咨詢服務指導

8.合理使用抗菌藥品

危重病人安全管理第11頁患者安全目標目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知醫(yī)囑

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急特殊情況下，對醫(yī)師下達口頭暫時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢驗

3.接獲口頭或電話通知患者“危急值”或其它主要檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整統(tǒng)計檢驗結果和匯報者姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用

危重病人安全管理第12頁患者安全目標目標四、嚴格預防手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

1.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前各項準備工作已經全部完成

2.建立手術部位識別標志制度

3.多部門共同合作制訂手術安全核查與手術風險評定制度與工作流程

危重病人安全管理第13頁患者安全目標目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制基本要求

1.手部衛(wèi)生。落實并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需保障與有效監(jiān)管辦法

2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵照無菌操作規(guī)范，確保臨床操作安全性

3.器材。使用合格無菌醫(yī)療器械

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作環(huán)境消毒，應該遵照醫(yī)院感染控制基本要求

5.手術后廢棄物。應該遵照醫(yī)院感染控制基本要求

危重病人安全管理第14頁患者安全目標目標六、建立臨床試驗室“危急值”匯報制度

1.制訂出適合本單位“危急值”匯報制度

2.“危急值”匯報應有可靠路徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”匯報重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門急危重癥患者

3.“危急值”項目可依據醫(yī)院實際情況認定，最少應包含有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

4.對屬“危急值”匯報項目實施嚴格質量控制，尤其是分析前質量控制辦法，如應有標本采集、儲存、運輸、交接、處理要求，并認真落實

危重病人安全管理第15頁患者安全目標目標七、防范與降低患者跌倒事件發(fā)生

1.對體檢、手術和接收各種檢驗與治療患者，尤其是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等方法預防患者跌倒事件發(fā)生

2.建立跌倒匯報與傷情認定制度和程序

3.認真實施有效跌倒防范制度與方法

4.護理服務有適宜人力資源保障，與服務對象配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

危重病人安全管理第16頁患者安全目標

目標八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生

1.建立壓瘡風險評定與匯報制度和程序

2.認真實施有效壓瘡防范制度與辦法

3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施辦法

危重病人安全管理第17頁患者安全目標目標九、主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立主動提倡醫(yī)護人員主動匯報醫(yī)療安全（不良）事件制度（非處罰性）與辦法

2.勉勵醫(yī)務人員主動參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件匯報系統(tǒng)》網上匯報活動

3.進行“醫(yī)院安全文化”建設活動

4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性連續(xù)改進

危重病人安全管理第18頁患者安全目標目標十、勉勵患者參加醫(yī)療安全

1.針對患者疾病診療信息，為患者（家眷）提供相關健康知識教育，幫助患方對診療方案了解與選擇

2.主動邀請患者參加醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接收手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥品治療時

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并通知其對診療服務質量與安全主要性

4.公開本院接待患者投訴主管部門、投訴方式及路徑

危重病人安全管理第19頁管理系統(tǒng)

急診醫(yī)學搶救醫(yī)學重癥醫(yī)學急癥患者重癥患者急診室搶救間ICU急診病房

危重病人安全管理第20頁

(急危重癥快速識別

關鍵點——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）危重病人安全管理第21頁敏銳識別能力神志體溫脈搏呼吸血壓瞳孔尿量皮膚黏膜

急重癥患者識別及處理：識別生命體征輕中重

危重病人安全管理第22頁急重癥患者識別及處理：識別敏銳識別能力1、心跳呼吸停頓2、氣道梗阻3、血氣胸4、呼吸衰竭5、休克

危及生命疾病危重病人安全管理第23頁首先排除疾病急性冠脈綜合征急重癥患者識別及處理：識別敏銳識別能力1、哮喘8、中毒2、過敏9、外傷3、妊娠10、凍僵4、肥胖11、掩埋5、肺栓塞12、溺水6、電解質失衡13、觸電7、中毒14、心臟填塞。。。。。。。。。

其它危及生命疾病危重病人安全管理第24頁癥狀學急重癥患者識別及處理：識別1、發(fā)燒8、嘔血便血2、頭痛9、眩暈暈厥3、咯血10、抽搐驚厥4、胸痛11、意識障礙5、呼吸困難12、情感障礙6、心悸13、排尿困難7、腹痛14、。。。

危重病人安全管理第25頁危重疾病處理思緒突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再搞清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療重視器官功效，防治多器官功效障礙，必須全身綜合分析和支持治療危重病人安全管理第26頁危重疾病處理思緒

——對有生命危險急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診療對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵照“治病→救人”常規(guī)！危重病人安全管理第27頁急重癥患者識別及處理：處理靈敏處理能力1、心跳呼吸停頓——CPR2、氣道梗阻——建立人工氣道3、血氣胸——穿刺引流4、呼吸衰竭——人工呼吸5、休克——靜脈快速補液

危及生命疾病危重病人安全管理第28頁急性冠脈綜合征——溶栓PCI急重癥患者識別及處理：處理靈敏處理能力1、哮喘——吸氧8、外傷——ABC2、過敏——抗過敏9、凍僵——保暖3、妊娠——宮外孕10、掩埋——ABC4、肥胖——半坐位11、溺水——ABC5、肺栓塞——溶栓12、觸電——CBA6、電解質失衡——糾正13、心臟填塞——引流7、中毒——洗胃等

其它危及生命疾病危重病人安全管理第29頁癥狀學------處理急重癥患者識別及處理：處理靈敏處理能力1、發(fā)燒——物理降溫8、嘔血便血——補液2、頭痛——CT9、眩暈暈厥——監(jiān)護3、咯血——防窒息10、抽搐驚厥——防舌咬傷4、胸痛——排除ACS等11、意識障礙——氣道5、呼吸困難——吸氧12、情感障礙——防外傷6、心悸——ECG13、排尿困難——導尿7、腹痛——腹片B超等14、。。。

危重病人安全管理第30頁護理急重癥患者識別及處理敏銳識別能力輸液反應——面色蒼白、胸悶、惡心等前驅表現，發(fā)冷寒戰(zhàn)更突出，約10--15分鐘后面色潮紅，寒戰(zhàn)過后或同時出現高熱、超高熱，臨