腎上腺疾病指南解讀

腎上腺疾病指南解讀兒茶酚胺增多癥（hypercatecholaminemia）：由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤（腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤）與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點(diǎn)是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌過量的兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和/或多巴胺），而引起相似的臨床癥狀，統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。

定義第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，合成、存儲(chǔ)和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。副神經(jīng)節(jié)瘤：起源于腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者。前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，而后者罕見過量兒茶酚胺產(chǎn)生。。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天惡性嗜鉻細(xì)胞瘤：WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞（轉(zhuǎn)移灶）如骨、淋巴結(jié)、肝、肺等。局部浸潤和腫瘤細(xì)胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤占高血壓病人的0.1%～0.6%，年發(fā)病率3～4/100萬人，人群中約50～75%的PHEO/PGL未被診斷。目前約25%的PHEO系影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的4%～5%。男女發(fā)病率無明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，多見于40～50歲。PGL占全部嗜鉻細(xì)胞腫瘤的15%～24%。病因目前不明確，可能與遺傳有關(guān)

一、流行病學(xué)和病因?qū)W第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、病理和病理生理嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要源于腎上腺髓質(zhì)，約9%～24%源于腎上腺外。多為單側(cè)，但遺傳性者常為雙側(cè)、多發(fā)。約95%以上的副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹部和盆腔，最常見部位為腹主動(dòng)脈旁、腎門附近、下腔靜脈旁等；其次為盆腔。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要分泌兒茶酚胺（CA），極少可分泌多巴胺。還可分泌其他激素或多肽如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、心房利鈉素、生長激素釋放因子、生長抑素、甲狀旁腺素相關(guān)肽、白細(xì)胞介素-6等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn)（如腎上腺皮質(zhì)增生等的病理及臨床表現(xiàn)）。第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天最常見癥狀：高血壓

發(fā)生率約80%～90%。50%～60%為持續(xù)性，40%～50%為發(fā)作性，10%～50%可出現(xiàn)體位性低血壓

三、臨床表現(xiàn)

典型癥狀：頭痛、心悸、多汗“三聯(lián)征”，其發(fā)生率為50%以上。

第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天其它：部分患者可能會(huì)以心肌病、高鈣血癥、血尿、糖尿病、庫欣綜合征、腸梗阻、甚至視力下降等原因就診。少見情況以急癥形式出現(xiàn)：如高血壓危象、休克、急性心衰、肺水腫、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、高熱等第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

四、診

斷

（一）可疑病例的篩查指征：（1）伴有頭痛、心悸、大汗等“三聯(lián)征”的高血壓；（2）頑固性高血壓；（3）血壓易變不穩(wěn)定者；（4）麻醉、手術(shù)、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動(dòng)劇烈者，不能解釋的低血壓；（5）PHEO/PGL家族遺傳背景者；（6）腎上腺偶發(fā)瘤；（7）特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病。

第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）定性診斷：1．24小時(shí)尿CA（推薦）

仍是目前定性診斷的主要生化檢查手段。敏感性84%、特異性81%、假陰性14%。2．血漿游離間甲兒茶酚胺類（MNs）（推薦）

包括間甲腎上腺素（MN）和間甲去甲腎上腺素（NMN）。敏感性97~99%、特異性82~96%、假陰性僅1.4%。目前國內(nèi)尚未推廣。3．24h尿分餾的MNs（推薦）

須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測。特異性達(dá)98%，但敏感性只69%。

第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4．24h尿總MNs（MN+NMN）（可選）

敏感性77%，特異性93%。5．

24h尿VMA（可選）

敏感性僅46%～67%，假陰性率41%，但特異性高達(dá)95%。6．血漿CA（可選）

第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天包括解剖影像學(xué)和功能影像學(xué)

1．解剖影像學(xué)定位

主要是CT和MRI。（1）CT平掃+增強(qiáng)（推薦首選）；（2）MRI（推薦）；（3）超聲檢查（可選擇）。（三）定位診斷第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天推薦以下情況代替CT作為首選定位或補(bǔ)充檢查：1）兒童、孕婦或其他需減少放射性暴露者；2）對(duì)CT造影劑過敏者；3）生化證實(shí)兒茶酚胺升高而CT掃描陰性者；4）腫瘤與周圍大血管關(guān)系密切，評(píng)價(jià)有無血管侵犯。5）全身MRI彌散加權(quán)成像（DWI）有助于探測多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2．功能影像學(xué)定位（推薦有條件的地區(qū)選擇）不作一線推薦。功能影像檢查的價(jià)值和指征：1）確診定位并利于鑒別診斷。2）檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶（分泌E的PHEO＞5cm；分泌NE的PHEO；功能性PGL）。3）生化指標(biāo)陽性和/或可疑，CT/MRI未能定位者。4）術(shù)后復(fù)發(fā)者

第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天遺傳性綜合征和基因篩查的價(jià)值在于：（1）主動(dòng)監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)或多發(fā)；（2）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變；（3）監(jiān)測無癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤；（4）致命性腫瘤的預(yù)防如RET突變患兒的甲狀腺預(yù)防性切除。（四）遺傳性綜合征的診斷和基因篩查第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2.下列情況應(yīng)考慮遺傳疾?。?）PHEO/PGL家族史者；（2）雙側(cè)、多發(fā)或腎上腺外PHEO；（3）年輕患者（＜20歲）；（4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3.篩查內(nèi)容包括：（1）家族史的問詢。（2）系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查：皮膚病變（NF-1）；甲狀腺病變和血降鈣素升高（MEN-2）；影像學(xué)檢查腎臟、胰腺、其他腹部腫瘤，術(shù)前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查、腦脊髓MRI檢查（VHL）。（3）基因篩查（可選擇）。

第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天五、治

療（一）術(shù)前藥物準(zhǔn)備

:術(shù)前充分的準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，未常規(guī)予α-受體阻滯劑以前PHEO手術(shù)死亡率達(dá)24%～50%，充分的藥物準(zhǔn)備可使手術(shù)死亡率低于3%。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前藥物準(zhǔn)備的目標(biāo)在于阻斷過量CA的作用，維持正常血壓、心率/心律，改善心臟和其他臟器的功能；糾正有效血容量不足；防止手術(shù)、麻醉誘發(fā)CA的大量釋放所致的血壓劇烈波動(dòng)，減少急性心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1．控制高血壓

（1）α-受體阻滯劑（推薦）；

（2）鈣離子通道阻滯劑（推薦）：2．控制心律失常

；3．高血壓危象的處理：

推薦硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4．術(shù)前藥物準(zhǔn)備的時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)

：推薦至少7～10天，發(fā)作頻繁者，需4～6周。以下幾點(diǎn)提示術(shù)前藥物充分：1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分；2）無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象；3）體重呈增加趨勢，紅細(xì)胞壓積＜45%；4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好。

第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)切除是最有效的治療方法。強(qiáng)調(diào)與麻醉科等多學(xué)科充分合作。推薦麻醉，實(shí)時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)漂浮導(dǎo)管。積極擴(kuò)容的同時(shí)注意防治心力衰竭。

（二）手術(shù)治療第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天1．手術(shù)方式

根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位及與周圍血管的關(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)合理選擇開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。

第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（1）腹腔鏡手術(shù)（推薦）：與開放手術(shù)相比，腹腔鏡嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)具有術(shù)中CA釋放少、血壓波動(dòng)幅度小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是腎上腺PHEO推薦首選的手術(shù)方式。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（2）開放手術(shù)：

推薦于腫瘤巨大、疑惡性、腎上腺外PGL、多發(fā)需探查者。腹主動(dòng)脈主干及腸系膜上動(dòng)脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤的好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域；對(duì)來自胸腔、縱隔或膀胱的PGL，應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，選擇相應(yīng)手術(shù)徑路。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腎上腺保留與否

推薦盡可能保留腎上腺，特別是雙側(cè)、家族性或具有遺傳背景者推薦保留正常腎上腺組織，基于如下原因：避免皮質(zhì)激素終生替代、家族性PHEO惡性罕見（2%）、殘留腎上腺復(fù)發(fā)率低（10%～17%）

第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理

ICU監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)，持續(xù)的心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后高血壓、低血壓、低血糖較常見，應(yīng)常規(guī)適量擴(kuò)容和5%葡萄糖液補(bǔ)充，維持正平衡

第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

（三）惡性PHEO/PGL的治療多種病理學(xué)指標(biāo)用于預(yù)測PHEO/PGL的惡性行為，但迄今最具預(yù)測價(jià)值的是定位于腎上腺外（36%）、腫瘤的大?。ǎ?cm者76%，≤5cm者24%）和SDHB

基因突變（66%～83%）。血、尿多巴胺和去甲腎上腺素水平顯著升高亦提示惡性可能。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

1．手術(shù)治療（推薦）

手術(shù)切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶仍是主要治療手段。手術(shù)減瘤雖不能延長生存，但有助控制血壓等相關(guān)癥狀，并可能有利于術(shù)后放化療或核素治療。

第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2．放射性核素治療

用于無法手術(shù)或多發(fā)轉(zhuǎn)移、MIBG或奧曲肽顯像陽性者。但長期療效欠佳，2年內(nèi)幾乎均有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。主要副作用是骨髓抑制。核素標(biāo)記的奧曲肽可用于MIBG陰性者，但療效尚難評(píng)價(jià)第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3．放療和化療

外放射治療推薦于無法手術(shù)切除的腫瘤和緩解骨轉(zhuǎn)移所致疼痛，但可能加重高血壓。4.

處理兒茶酚胺增多癥

對(duì)于惡性或因故不能手術(shù)者推薦α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑控制高血壓。第35頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

六、預(yù)后和隨訪（一）預(yù)后