前列腺癌診療指南（2022年版）

一、概述

前列腺癌是泌尿男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。2021

年2月WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的全球癌癥統(tǒng)計報告2020

年版顯示，2020年全球新發(fā)前列腺癌1414259例，占全身惡性

腫瘤的7.3%，發(fā)病率僅次于乳腺癌和肺癌，位于第3位；前列

腺癌死亡病例375304例，占全身惡性腫瘤的3.8%，死亡率位居

第8位。2019年1月國家癌癥中心公布了2015年我國惡性腫瘤

最新發(fā)病率和死亡率情況，其中前列腺癌新發(fā)病例7.2萬，發(fā)病

率為10.23/10萬，位居男性惡性腫瘤的第6位；死亡3.1萬，死

亡率為4.36/10萬，位居男性惡性腫瘤的第10位。

從世界范圍看，前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，

澳大利亞/新西蘭、北美及歐洲地區(qū)發(fā)病率高，發(fā)病率在85/10

萬以上；亞洲地區(qū)發(fā)病率最低，發(fā)病率在4.5/10萬至10.5/10萬。

我國前列腺癌的發(fā)病率雖遠(yuǎn)低于歐美國家，但近年來呈逐年上升

趨勢。我國前列腺癌發(fā)病率增加的主要原因可能是：人口老齡化、

人民生活方式改變以及前列腺特異抗原（prostate-specificantigen,

PSA）等前列腺癌篩查方式的普及應(yīng)用。我國前列腺癌的另一特

點是城市的發(fā)病率顯著高于農(nóng)村，2015年我國城市前列腺癌的

發(fā)病率為13.44/10萬，而農(nóng)村為6.17/10萬。

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二、病因?qū)W

前列腺癌的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其確切病因尚不明確，

病因?qū)W研究顯示前列腺癌與遺傳、年齡、外源性因素（如環(huán)境因

素、飲食習(xí)慣）等有密切關(guān)系。

（一）遺傳因素及年齡。

前列腺癌的發(fā)病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發(fā)病率

最高，其次是白種人，亞洲人種發(fā)病率最低，提示遺傳因素是前

列腺癌發(fā)病的最重要因素之一。流行病學(xué)研究顯示：一位直系親

屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的風(fēng)險會增

加1倍以上；2個或以上直系親屬患前列腺癌，相對風(fēng)險會增至

5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比無家族史的患者確診年齡

約早6~7年。

一項美國的研究表明，15.6%的前列腺癌患者發(fā)現(xiàn)有胚系基

因致病性突變（BRCA1，BRCA2，HOXB13，MLH1，MSH2，

PMS2，MSH6，EPCAM，ATM，CHEK2，NBN和TP53），而

10.9%患者存在DNA修復(fù)基因的胚系致病性突變，如BRCA2

（4.5%），CHEK2（2.2%），ATM（1.8%）和BRCA1（1.1%）。

前列腺癌格利森評分系統(tǒng)評為8分及以上的前列腺癌與DNA修

復(fù)基因突變密切相關(guān)。

前列腺癌的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，其發(fā)病率隨年齡而增長，

年齡越大發(fā)病率越高，高發(fā)年齡為65~80歲。

（二）外源性因素。

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流行病學(xué)資料顯示亞洲裔人群移居美國后前列腺癌發(fā)病率

會明顯升高，提示地理環(huán)境及飲食習(xí)慣等外源性因素也影響前列

腺癌的發(fā)病。

目前，有關(guān)前列腺癌的外源性危險因素仍在研究中，部分因

素仍存在爭議。酒精攝入量過多是前列腺癌的高危因素，同時與

前列腺特異性死亡率相關(guān)。過低或者過高的維生素D水平和前

列腺癌的發(fā)病率有關(guān)，尤其是高級別前列腺癌。紫外線暴露可能

會降低前列腺癌的發(fā)病率。研究發(fā)現(xiàn)維生素E和硒并不能影響前

列腺癌的發(fā)病率。對于性腺功能減退的患者，補充雄激素并未增

加前列腺癌的患病風(fēng)險。目前為止，尚無明確的藥物干預(yù)或者飲

食方法來預(yù)防前列腺癌。

三、病理分類及分級系統(tǒng)

前列腺癌主要好發(fā)于前列腺外周帶，約占70%，15%~25%

起源于移行帶，其余5%~10%起源于中央帶；85%前列腺癌呈多

灶性生長特點。2016年WHO出版的《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官

腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中，前列腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺

癌）、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)

胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因

此通常我們所說的前列腺癌是指前列腺腺癌。

（一）前列腺癌的病理分級分組。

前列腺腺癌的病理分級推薦使用前列腺癌格利森評分系統(tǒng)。

該評分系統(tǒng)把前列腺癌組織分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每區(qū)

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按5級評分，主要分級區(qū)和次要分級區(qū)的格利森分級值相加得到

總評分即為其分化程度。

格利森評分系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的前列腺腺

癌的分級方法，自2004版發(fā)布以來經(jīng)歷了幾次修改，新版WHO

分類中對其進(jìn)行了詳細(xì)介紹，具體如下：①格利森評分2～5分

不適用于活檢標(biāo)本診斷中，且在其他方式切除標(biāo)本中也應(yīng)慎用；

②篩狀腺體歸為格利森4級；③腎小球樣結(jié)構(gòu)的腺體應(yīng)為格利森

4級；④黏液腺癌的分級應(yīng)根據(jù)其生長方式進(jìn)行判斷，而不是均

歸為格利森4級；⑤格利森4級除包括篩狀結(jié)構(gòu)和腎小球結(jié)構(gòu)外，

一些分化較差的腺體和融合的腺體也應(yīng)歸為格利森4級；⑥出現(xiàn)

粉刺樣壞死即可為格利森5級；⑦導(dǎo)管腺癌中的篩狀和乳頭狀為

格利森4級，前列腺上皮內(nèi)瘤變樣導(dǎo)管腺癌則歸入格利森3級，

伴有壞死者為格利森5級；⑧在高級別腺癌中，如果低級別成分

＜5%可以被忽視。相反，在穿刺活檢標(biāo)本中，若有高級別成分存

在，無論其比例多少，均應(yīng)計入評分。而在根治標(biāo)本中，如按之

前標(biāo)準(zhǔn)在格利森評分為7分（4＋3）的組織中發(fā)現(xiàn)＞5%的格利森

5級的成分，應(yīng)最終評分為格利森評分9分（4＋5）；⑨無論在

穿刺活檢還是根治標(biāo)本中，格利森評分為7分的診斷均建議列出

格利森4級成分所占的比例，因為其與患者的治療策略有關(guān)。

新版WHO提出的前列腺癌新的分級分組是基于2014年國

際泌尿病理協(xié)會（nternationalSocietyofUrologicalPathology，

ISUP）共識會議上提出的一種新的分級系統(tǒng)，并稱之為前列腺

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癌分級分組系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)格利森總評分和疾病危險度的不同

將前列腺癌分為5個不同的組別：

ISUP1級：格利森評分≤6，僅由單個分離的、形態(tài)完好的

腺體組成。

ISUP2級：格利森評分3+4=7，主要由形態(tài)完好的腺體組

成，伴有較少的形態(tài)發(fā)育不良腺體/融合腺體/篩狀腺體組成。

ISUP3級：格利森評分4+3=7，主要由發(fā)育不良的腺體/融

合腺體/篩狀腺體組成，伴少量形態(tài)完好的腺體。

ISUP4級：格利森評分4+4=8、3+5=8、5+3=8，僅由發(fā)育

不良的腺體/融合腺體/篩狀腺體組成；或者以形態(tài)完好的腺體為

主伴少量缺乏腺體分化的成分組成；或者以缺少腺體分化的成分

為主伴少量形態(tài)完好的腺體組成。

ISUP5級：格利森評分9～10，缺乏腺體形成結(jié)構(gòu)（或伴

壞死），伴或不伴腺體形態(tài)發(fā)育不良/融合腺體/篩狀腺體。

（二）前列腺癌的分期。

前列腺癌分期最廣泛采用的是美國癌癥聯(lián)合委員會制訂的

TNM分期系統(tǒng)，2018年開始采用第8版。前列腺癌分期的目的

是指導(dǎo)選擇治療方法和評價預(yù)后。主要通過直腸指診（digital

rectalexamination，DRE）、PSA、穿刺活檢陽性針數(shù)和部位、

核素全身骨顯像、前列腺MRI或前列腺CT以及淋巴結(jié)清掃來

明確臨床和病理分期。

1.T分期：表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過DRE、前列

腺MRI、前列腺穿刺陽性活檢數(shù)目和部位確定。

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2.N分期：表示區(qū)域淋巴結(jié)情況，CT、MRI及超聲檢查可明

確，臨床分期低于T2、PSA＜20ng/ml和格利森評分＜6的患者

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率小于10%。通過開放途徑或腹腔鏡進(jìn)行盆腔淋

巴結(jié)清掃能從病理上準(zhǔn)確了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

3.M分期：主要表示有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。包括盆腔以外的淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移或者其他器官轉(zhuǎn)移。核素全身骨顯像是診斷骨轉(zhuǎn)移

的主要檢查方法。患者前列腺癌確診后，尤其對格利森評分＞7

或PSA＞20ng/ml的患者，應(yīng)行骨顯像檢查，骨顯像發(fā)現(xiàn)骨可疑

病灶時可選擇X線檢查、MRI或/和CT等檢查明確診斷。

表1前列腺癌TNM分期系統(tǒng)

臨床分期（cT）

原發(fā)性腫瘤（T）

TX原發(fā)腫瘤無法評估

T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)

T1不能被捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性腫瘤

T1a在5%或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)

T1b在5%以上的切除組織中偶然的腫瘤病理發(fā)現(xiàn)

T1c穿刺活檢證實的腫瘤（如由于PSA升高），累及單側(cè)或者雙

側(cè)葉，但不可捫及

T2腫瘤可捫及，局限于前列腺之內(nèi)

T2a腫瘤限于單側(cè)葉的二分之一或更少

T2b腫瘤侵犯超過單側(cè)葉的二分之一，但僅限于一葉

T2c腫瘤侵犯兩葉

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T3腫瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯臨近結(jié)構(gòu)

T3a包膜外侵犯（單側(cè)或雙側(cè)）

T3b腫瘤侵犯精囊（單側(cè)或雙側(cè)）

T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括約肌、

直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。

病理分期（pT）*

pT2局限于器官內(nèi)

pT3前列腺包膜外受侵

pT3a前列腺包膜外受侵（單側(cè)或者雙側(cè)），或顯微鏡下可見侵及

膀胱頸

pT3b侵犯精囊

pT4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)：如外括約肌、

直腸、膀胱、肛提肌和/或盆壁。

*注：沒有病理學(xué)T1分類。

**注：切緣陽性，由R1表示，提示可能存在顯微鏡下殘余病灶。

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）*

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M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1a非區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

M1b骨轉(zhuǎn)移

M1c其他部位轉(zhuǎn)移，有或無骨轉(zhuǎn)移

*注：如果存在1處以上的轉(zhuǎn)移，則按最晚期分類M1c為最晚期。

（三）局部或局部晚期前列腺患者風(fēng)險分組。

目前，歐洲泌尿外科學(xué)會的局部或局部晚期前列腺癌風(fēng)險分

級系統(tǒng)在國際上應(yīng)用的比較廣泛，該系統(tǒng)主要基于D’Amico分

類系統(tǒng)。這類風(fēng)險分級，主要是基于接受了根治性前列腺切除或

者外放療治療后的患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)的危險度。

低危組：PSA＜10ng/ml，并且格利森評分＜7（ISUP1級），

并且臨床分期cT1～T2a。

中危組：PSA10～20ng/ml，或者格利森評分7分（ISUP2/3

級），或者cT2b。

高危組：PSA＞20ng/ml，或者格利森評分＞7分（ISUP4/5

級），或者cT2c。

高危局部晚期：任何PSA，任何格利森評分，cT3～T4，或

臨床診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

此外，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)前列腺癌指南中也有類似的危

險度分級標(biāo)準(zhǔn)，制定得更加細(xì)致、分級更多，目的也是通過更加

細(xì)致的患者分層，進(jìn)行不同的治療方案選擇。

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極低危：T1c，格利森評分≤6/格利森1級，PSA＜10ng/ml，

前列腺活檢陽性針數(shù)少于3個，每針癌灶≤50%，PSA密度＜

0.15ng/（ml·g）。

低危：T1～T2a，格利森評分≤6/格利森1級，PSA＜10

ng/ml。

中度偏好：T2b～T2c，或格利森評分3+4=7/格利森2級，

或PSA10～20ng/ml但是前列腺活檢陽性針數(shù)少于50%。

中度偏差：T2b～T2c，或格利森評分3+4=7/格利森2級，

或格利森評分4+3=7/格利森3級，或PSA10～20ng/ml。

高危：T3a，或格利森評分8/格利森4級，或格利森評分9～

10/格利森5級，或PSA＞20ng/ml。

極高危：T3b～T4，或主要分級區(qū)格利森5，或穿刺活檢有

4針以上格利森評分8～10/格利森4或5級。

四、診斷評價

（一）監(jiān)測篩查與早期診斷。

前列腺癌的篩查在歐美國家曾經(jīng)廣泛開展。比如，美國

前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應(yīng)歸功于廣

泛嚴(yán)格的前列腺癌篩查政策。當(dāng)然，隨著越來越多的晚期前

列腺癌被發(fā)現(xiàn)并治療后，早期前列腺癌的比例越來越高，可

能存在少部分過度診斷以及過度治療的問題。因此，目前在

歐美國家有關(guān)基于全體人群的前列腺癌篩查也存在很大的爭

議，有些政策指南會有截然相反的情況。然而在我國，由于

未曾開始過大規(guī)模的前列腺癌篩查，人群中應(yīng)該有相當(dāng)數(shù)量

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的高侵襲性或晚期前列腺癌病例。因此在我國現(xiàn)階段，開展

前列腺癌篩查是非常有必要的。

推薦對于50歲以上，或者是有前列腺癌家族史的45歲

以上男性，在充分告知篩查風(fēng)險的前提下，進(jìn)行以PSA檢測

為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查。

PSA是前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞合成分泌的一種具有

絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白，主要存在于精液中，參與

精液的液化過程。正常生理條件下，PSA主要局限于前列腺

組織中，血清中PSA維持在低濃度水平。血清中PSA有兩種

存在形式，一部分（10%～40%）為游離PSA；一部分（60%～

90%）與α1-抗糜蛋白酶結(jié)合、少量與α-2-巨球蛋白等結(jié)合，

稱為復(fù)合PSA。通常以游離PSA與復(fù)合PSA的總和稱為血清

總PSA。當(dāng)前列腺發(fā)生癌變時，正常組織破壞后，大量PSA

進(jìn)入機(jī)體的血液循環(huán)使血清中PSA升高。PSA半衰期為2～3

天。

PSA結(jié)果的判定：血清總PSA＞4ng/ml為異常，初次PSA

異常者需要復(fù)查?；颊哐錚SA水平受年齡和前列腺大小等

因素的影響。

血清總PSA在4～10ng/ml時，游離PSA具有一定的輔

助診斷價值。因為患者血清游離PSA水平與前列腺癌的發(fā)生

呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)游離PSA/總PSA＜0.1，患前列腺癌的概率為

56%，而當(dāng)游離PSA/總PSA＞0.25，其概率僅為8%。我國

推薦游離PSA/總PSA＞0.16作為正常參考值。若患者總PSA

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水平在4～10ng/ml，而游離PSA/總PSA＜0.16應(yīng)建議進(jìn)行前

列腺穿刺活檢。

此外，通過超聲或者其他方法測定前列腺體積，再計算

PSA密度，PSA密度越大，具有臨床意義的前列腺癌的可能

性越大。也可以通過不同時間PSA值計算出PSA速率以及

PSA倍增時間，這2項指標(biāo)對于判斷預(yù)后具有一定的作用，

在診斷開始階段，由于干擾因素較多，意義相對較小。

由于PSA的腫瘤特異性不高，學(xué)者們一直在尋找新的前

列腺癌特異性腫瘤標(biāo)志物。近年來，PSA同源異構(gòu)體２（p2PSA）

及其衍生物前列腺健康指數(shù)（prostatehealthindex，PHI）逐

漸受到關(guān)注。研究結(jié)果表明，p2PSA與高分級前列腺癌相關(guān)，

特別是對于總PSA為４～10ng/ml的人群而言，PHI診斷前列

腺癌的效力優(yōu)于總PSA，可以減少不必要的前列腺穿刺活檢。

通過總PSA、游離PSA和p2PSA計算PHI，公式如下：

PHI=p2PSA/游離PSA×總

此外，4種激肽釋放酶分?jǐn)?shù)檢測PS，A通過聯(lián)合測定總PSA、

游離PSA/總PSA、完整PSA和激肽釋放酶樣多肽酶，并考慮

患者的年齡、DRE和既往穿刺結(jié)果而得出，其目的在于減少

不必要的前列腺穿刺活檢。

（二）基因檢測。

越來越多的證據(jù)支持，在前列腺癌的早期診斷以及晚期

腫瘤綜合治療階段，基因檢測具有非常重要的作用。在綜合

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國內(nèi)外最新指南共識的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)前列腺

癌基因檢測的對象、內(nèi)容、技術(shù)、數(shù)據(jù)處理和解讀，國內(nèi)專

家達(dá)成一定共識。推薦有意愿的受檢者進(jìn)行基因檢測以指導(dǎo)

治療決策或以遺傳咨詢?yōu)槟康倪M(jìn)行基因檢測。不同病情和治

療階段的前列腺癌患者的基因突變特征各異，基于前列腺癌

臨床實踐及藥物研發(fā)現(xiàn)狀，推薦以提供遺傳咨詢和治療決策

為目的的第二代測序技術(shù)進(jìn)行基因突變檢測。

1.提供遺傳咨詢

評估是否需要進(jìn)行基因檢測，要結(jié)合前列腺癌患者的家

族史、臨床及病理學(xué)特征。其中家族史需要考慮：（1）是否

有直系親屬如兄弟、父親或其他家族成員在60歲前診斷為前

列腺癌或因前列腺癌死亡；（2）是否在同系家屬中具有3名

及以上包括膽管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、

結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、腎癌、黑色素瘤、小腸癌及

尿路上皮癌的患者，特別是其確診年齡≤50歲；（3）患者個

人是否有男性乳腺癌或胰腺癌病史；（4）是否已知家族攜帶

相關(guān)胚系致病基因突變。BRCA1/2基因有害突變的攜帶者在

65歲之前罹患前列腺癌的風(fēng)險增加，特別是BRCA2胚系突

變患者有更高的早發(fā)前列腺癌和前列腺癌死亡風(fēng)險。

對于初診未進(jìn)行風(fēng)險評估、極低風(fēng)險至中風(fēng)險的前列腺

癌患者，其家族史的獲得及遺傳咨詢是檢測前的必要步驟：

對于具有明確相關(guān)家族史、已知家族成員攜帶胚系致病基因

突變的上述風(fēng)險級別患者，推薦進(jìn)行DNA損傷修復(fù)相關(guān)基因

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（特別是BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、

MSH2、MSH6、PMS2）的胚系變異檢測；對于家族史不詳?shù)?/p>

上述風(fēng)險級別患者，需要結(jié)合臨床特征進(jìn)行遺傳咨詢后綜合

判斷是否有必要進(jìn)行相關(guān)檢測。對于高風(fēng)險、極高風(fēng)險、局

部進(jìn)展及轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，推薦進(jìn)行DNA修復(fù)基因（特

別是BRCA2、BRCA1、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、

MSH2、MSH6、PMS2）的胚系變異檢測。

2.治療決策

對于所有轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（metastatic

castration-resistantprostatecancer，mCRPC）患者，推薦進(jìn)行

至少包含HRR基因胚系及體系變異的檢測，并可以考慮行微

衛(wèi)星不穩(wěn)定性和DNA錯配修復(fù)缺陷檢測。如腫瘤組織檢測已

發(fā)現(xiàn)與腫瘤發(fā)病風(fēng)險相關(guān)基因突變而缺乏胚系變異驗證的前

列腺癌患者，建議遺傳咨詢后再考慮是否進(jìn)行檢測。

根據(jù)檢測目的需要區(qū)分胚系（germline，來源于父母生殖

細(xì)胞的變異，可通過生殖細(xì)胞繼續(xù)遺傳給子代）或體系

（somatic，機(jī)體細(xì)胞后天產(chǎn)生的基因變異）變異檢測。其中

使用受試者的血液（優(yōu)先考慮）、唾液、口腔拭子等樣本可

進(jìn)行胚系變異檢測；而受試者腫瘤組織（如新鮮腫瘤組織、

石蠟包埋組織切片等）或循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumor

DNA，ctDNA）則可進(jìn)行胚系+體系變異檢測，在腫瘤組織或

ctDNA檢測的基礎(chǔ)上，必要時需要進(jìn)行胚系基因變異驗證（或

同時進(jìn)行胚系基因變異檢測）。由于前列腺癌中體系突變的

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存在（尤其是HRR基因），單純的胚系突變檢測不足以反映

腫瘤實際的基因突變狀態(tài)。

（三）臨床診斷方法。

1.DRE

前列腺癌多發(fā)生于前列腺外周帶，DRE對前列腺癌的早

期診斷和分期具有重要參考價值。前列腺癌的典型表現(xiàn)是可

觸及前列腺堅硬結(jié)節(jié)，邊界欠清，無壓痛。若未觸及前列腺

結(jié)節(jié)也不能排除前列腺癌，需要結(jié)合PSA及影像學(xué)檢查等綜

合考慮。DRE擠壓前列腺可導(dǎo)致PSA入血，影響血清PSA

值的準(zhǔn)確性，因此DRE應(yīng)在患者抽血實驗室檢查PSA后進(jìn)行。

2.前列腺MRI

MRI檢查是診斷前列腺癌及明確臨床分期的最主要方法

之一。主要依靠T2加權(quán)像和強(qiáng)化特征，前列腺癌的特征性表

現(xiàn)是前列腺外周帶T2加權(quán)像中有低信號病變，與正常高信號

的外周帶有明顯差異。另外，腫瘤區(qū)域往往呈現(xiàn)早期強(qiáng)化的

特點。前列腺MRI可顯示前列腺癌外周包膜的完整性、是否

侵犯前列腺周圍脂肪組織、膀胱及精囊等器官；預(yù)測包膜或

包膜外侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)70%～90%，有無精囊受侵犯的準(zhǔn)確

率90%；MRI可顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯情況及骨轉(zhuǎn)移病灶，

對前列腺癌的臨床分期具有重要的作用。

多參數(shù)MRI（multiparametermegneticresonanceimaging，

mpMRI）在前列腺癌的診斷和分期中應(yīng)用越來越多。mpMRI

影像要包括T2加權(quán)像、彌散加權(quán)成像以及動態(tài)對比增強(qiáng)像。

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此外，高質(zhì)量mpMRI需要3.0T場強(qiáng)。檢查時是否需要直腸

內(nèi)線圈仍存在爭議。

在前列腺癌診斷和治療的不同階段都可以應(yīng)用mpMRI。

首先，mpMRI有助于檢測較大的低分化癌（即格利森評分≥

7/格利森2級及以上）。mpMRI已被納入磁共振-超聲融合靶

向活檢方案，這種方案實現(xiàn)了用更少的穿刺活檢針數(shù)診斷出

更多高級別癌，同時減少低級別和臨床無意義癌的檢出。其

次，mpMRI在包膜外是否受侵（T分期）等方面提供幫助，

在低風(fēng)險患者中有較高的陰性預(yù)測值，結(jié)果可為保留神經(jīng)手

術(shù)的決策提供信息。再次，mpMRI在盆腔淋巴結(jié)評估方面與

CT相當(dāng)。最后，對于骨轉(zhuǎn)移的檢測，mpMRI優(yōu)于骨掃描，

具有98%~100%的靈敏度和98%~100%的特異性。

磁共振波譜是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌

酐的代謝與前列腺增生、正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的光

譜線來反映機(jī)體內(nèi)細(xì)胞的代謝變化，可彌補常規(guī)MRI的不足，

對前列腺癌的早期診斷也具有一定的參考價值。

3.PET-CT的應(yīng)用

碳-11膽堿正電子發(fā)射計算機(jī)體層成像（positronemission

tomography-computedtomography，PET-CT）已被用于檢測和

區(qū)分前列腺癌和良性病變。這項技術(shù)在生化失敗再分期患者

中的敏感性和特異性分別為85%和88%。碳-11膽堿PET-CT

可能有助于檢測這些患者中的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

15

前列腺特異性膜抗原（prostate-specificmembraneantigen，

PSMA）在前列腺癌細(xì)胞表面特異性高表達(dá)，使其在前列腺癌

分子影像學(xué)及靶向治療領(lǐng)域具有極為重要的研究價值，特別

是核素標(biāo)記PSMA小分子抑制劑已在前列腺癌的分子影像學(xué)

診斷方面顯示出較好的臨床應(yīng)用前景。鎵-68（68Ga）-PSMA

PET-CT顯像對前列腺癌患者診斷的靈敏度為86%，特異性為

86%；針對前列腺癌病灶的靈敏度為80%，特異性為97%。

68Ga-PSMAPET-CT對前列腺癌的診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)影

像學(xué)檢查，比如MRI、CT及前列腺超聲。

4.前列腺穿刺活檢

（1）前列腺初次穿刺指征和禁忌證：前列腺穿刺指征包

括：①DRE發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié)，任何PSA值；②經(jīng)直腸超聲

或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值；③PSA＞10ng/ml；④PSA

4～10ng/ml，游離PSA/總PSA比值可疑或PSA密度值可疑。

前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急性感染期、發(fā)熱期；

②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴(yán)重

出血傾向的疾病；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期；⑥有嚴(yán)重的

內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。

（2）前列腺穿刺活檢術(shù)的實施：穿刺術(shù)前常規(guī)檢查：因

前列腺穿刺活檢術(shù)會引起前列腺局部MRI影像的改變，故如

需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)

行。

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預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用：經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺

活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，喹諾

酮類是首選，經(jīng)會陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥

物。

腸道準(zhǔn)備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操

作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。

圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管

病風(fēng)險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患

者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，慎

重決定相關(guān)藥物的使用。

穿刺針數(shù)和部位：建議前列腺體積為30～40ml的患者，

需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10～12針系統(tǒng)穿刺作為

基線（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數(shù)的增加不顯著增加

并發(fā)癥的發(fā)生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。

（3）重復(fù)穿刺：當(dāng)?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但DRE、

復(fù)查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時，可考慮再

次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復(fù)穿刺：①首次穿

刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別前列腺上皮內(nèi)瘤變，尤其

是多針病理結(jié)果如上；②復(fù)查PSA＞10ng/ml；③復(fù)查PSA4～

10ng/ml、游離PSA百分比、PSA密度值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)

異常，如經(jīng)直腸超聲或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融

合技術(shù)下行興趣點的靶向穿刺；④PSA4～10ng/ml，游離PSA

百分比、PSA密度值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每

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3個月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml，或PSA速率＞

0.75ng/ml，需要重復(fù)穿刺。

重復(fù)穿刺前除常規(guī)檢查外，推薦行mpMRI檢查，基于

mpMRI的靶向穿刺可顯著提高重復(fù)穿刺陽性率并避免漏診高

危前列腺癌。關(guān)于重復(fù)穿刺的時機(jī)，兩次穿刺間隔時間尚有

爭議，建議3個月或更長，待組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)。

重復(fù)穿刺前如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑灶，應(yīng)對可疑灶行靶向穿

刺。

（4）前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略：經(jīng)直腸或經(jīng)會

陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)的主要局限在于假陰性、漏診高危

前列腺癌和過度診斷。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過

度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰(zhàn)。近年來，基

于超聲增強(qiáng)造影、超聲彈性成像和mpMRI的靶向前列腺穿刺

活檢術(shù)在發(fā)現(xiàn)有臨床意義前列腺癌、避免過度診斷方面展現(xiàn)

了明顯的優(yōu)勢。

MRI引導(dǎo)的靶向穿刺可在MRI引導(dǎo)下直接對可疑灶進(jìn)

行取材，其精確性最高。已有多項研究顯示，MRI引導(dǎo)前列

腺穿刺活檢可以提高重復(fù)穿刺時高級別前列腺癌的檢出率。

但操作相對復(fù)雜，且價格昂貴，有一定推廣難度。

MRI/經(jīng)直腸超聲融合技術(shù)結(jié)合了MRI定位的精度與經(jīng)

直腸超聲引導(dǎo)穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽性率的同時，

能夠增加發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發(fā)現(xiàn)無臨

床意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

18

五、前列腺癌的治療

（一）觀察等待與主動監(jiān)測。

觀察等待包括前列腺癌病程監(jiān)測，以期在癥狀出現(xiàn)、檢

查結(jié)果改變或PSA提示即將出現(xiàn)癥狀時能及時提供姑息治療。

因此，觀察不同于主動監(jiān)測。觀察的目的是在前列腺癌不太

可能導(dǎo)致死亡或顯著發(fā)病時，通過避免非治愈性治療保持患

者的生活質(zhì)量。觀察的主要優(yōu)勢是避免不必要的治療[如雄激

素剝奪治療（androgendeprivationtherapy，ADT）]可能引起

的副作用。一般適用于預(yù)期壽命小于10年的各期別患者。

主動監(jiān)測包括對疾病進(jìn)程的主動動態(tài)監(jiān)測，以期在發(fā)現(xiàn)

腫瘤進(jìn)展時能及時采取以根治為目的的干預(yù)措施，主要適用

于預(yù)期壽命10年以上的低危前列腺癌患者，目的是在不影響

總生存時間的前提下，推遲可能的治愈性治療從而減少治療

可能引起的副作用。由于這類患者有著更長的預(yù)期壽命，因

此應(yīng)當(dāng)對他們進(jìn)行密切隨訪，包括DRE、PSA、mpMRI以及

重復(fù)穿刺等，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，應(yīng)立即開始治療以免錯過

治愈機(jī)會。

主動監(jiān)測的患者入選標(biāo)準(zhǔn)包括：預(yù)期壽命10年以上，腫

瘤分期cT1或cT2，PSA≤10ng/ml，活檢格利森評分≤6,陽

性針數(shù)≤2個，每個穿刺標(biāo)本中腫瘤所占比例≤50%。對這類

患者實施主動監(jiān)測前，要與患者充分溝通根治性手術(shù)和根治

性放療的情況，告知患者在未來的某個階段可能要接受根治

性的手術(shù)或者放療。隨訪過程中要進(jìn)行DRE（至少每年1次）、

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PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重復(fù)穿刺（至少每3～

5年1次）等檢查。

當(dāng)重復(fù)活檢后的病理發(fā)生變化時，如格利森評分、陽性

針數(shù)或者腫瘤所占體積，以及T分期進(jìn)展，則應(yīng)將主動監(jiān)測

調(diào)整為積極治療。

在選擇觀察等待及主動監(jiān)測前，應(yīng)充分告知可能的獲益

及風(fēng)險，得到患者及家屬的理解和配合。

（二）根治性前列腺切除術(shù)。

根治性前列腺切除術(shù)的目的是徹底清除腫瘤，同時保留

控尿功能，盡可能保留勃起功能。手術(shù)可以采用開放、腹腔

鏡以及機(jī)器人輔助腹腔鏡等方式。機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性

前列腺切除術(shù)可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血。無論何種

手術(shù)方式，對于年手術(shù)例數(shù)較多的醫(yī)院以及經(jīng)驗豐富的外科

醫(yī)生，術(shù)后病理切緣陽性的比例較低，對腫瘤的控制更好。

術(shù)前的盆底肌鍛煉對于術(shù)后3個月的尿控恢復(fù)有幫助。

治療方式的選擇應(yīng)基于多學(xué)科醫(yī)生與患者的充分交流，

包括泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科以及影像科，內(nèi)容應(yīng)包括

各種治療方式的獲益以及可能的并發(fā)癥。

根治術(shù)前內(nèi)分泌新輔助治療的作用，一般為術(shù)前應(yīng)用3

個月的時間，有一些隨機(jī)對照的研究探討其作用。術(shù)前內(nèi)分

泌新輔助治療可以降低pT3的發(fā)生率，降低切緣陽性的發(fā)生

率，減少陽性淋巴結(jié)的發(fā)生率。治療時間越長（最長8個月），

以上的獲益更顯著。但是由于無PSA復(fù)發(fā)生存及腫瘤特異性

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生存無改善，因此術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療目前不能成為標(biāo)準(zhǔn)

的臨床實踐，可以在某些特定的人群中開展。

1.低危前列腺癌

由于根治性前列腺切除術(shù)圍手術(shù)期存在并發(fā)癥的可能，

根治性前列腺切除術(shù)應(yīng)用于預(yù)期壽命10年以上的患者。有研

究指出，接受根治性前列腺切除術(shù)患者的15年前列腺癌特異

性死亡率低達(dá)12%，而低?；颊邇H為5%。

一項在695例早期前列腺癌患者（大多數(shù)為T2期）中實

施的隨機(jī)臨床試驗，對比了根治性前列腺切除術(shù)和觀察等待

兩種方法的治療效果。經(jīng)過12.8年的中位隨訪時間后，根治

性前列腺切除術(shù)組患者的腫瘤特異性生存率、總生存率以及

轉(zhuǎn)移和局部進(jìn)展風(fēng)險出現(xiàn)了顯著改善。在23年的隨訪中死亡

率顯著降低，絕對差異為11%?？傮w上需要治療8例患者以

防止1例死亡；而對于65歲以下的患者，需要治療4例患者

而防止1例死亡。該研究結(jié)果支持根治性前列腺切除術(shù)作為

臨床局限性前列腺癌的治療選擇。

低危前列腺癌，病理盆腔淋巴結(jié)陽性率小于5%，手術(shù)中

不建議常規(guī)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.中危前列腺癌

一項SPCG-4研究表明，對于中危局限性前列腺癌，根治

性前列腺切除可以在術(shù)后18年時降低總死亡率、腫瘤特異性

死亡率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。而另一項PIVOT研究表明，根治性

21

前列腺切除可以在術(shù)后10年時降低總死亡率，但并不降低腫

瘤特異性死亡率。

中危前列腺癌淋巴結(jié)陽性的比率在3.7%～20.1%。如果

評估淋巴結(jié)陽性風(fēng)險超過5%，在根治性前列腺切除術(shù)的同時

應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，其他情況可以不做。

3.高危前列腺癌

盡管并不是所有高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除

術(shù)后預(yù)后都較差，但這類患者術(shù)后PSA復(fù)發(fā)、需要第二種治

療方案、疾病轉(zhuǎn)移進(jìn)展以及死亡的危險較高。高危前列腺癌

的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。對于腫瘤并沒有固定盆壁，或

者腫瘤未侵犯尿道括約肌的患者，根治性前列腺切除術(shù)仍是

一個合理的選擇。由于高危前列腺癌盆腔淋巴結(jié)陽性的可能

性為15%～40%，對于所有這類患者，根治性手術(shù)同時都應(yīng)

同時實行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。

4.保留神經(jīng)手術(shù)的適應(yīng)證

大多數(shù)局限性前列腺癌都可以采取保留神經(jīng)的根治性前

列腺切除術(shù)，明確的手術(shù)禁忌證是包膜外受侵高風(fēng)險的患者，

如cT2c或者cT3期前列腺癌，或者是活檢格利森評分7分以

上前列腺癌。術(shù)前mpMRI可能對選擇患者有所幫助，如果術(shù)

中發(fā)現(xiàn)可能殘存腫瘤，術(shù)者應(yīng)切除血管神經(jīng)束，術(shù)中冰凍可

能對這些決策有所幫助。

5.淋巴結(jié)清掃術(shù)

22

目前尚無足夠的證據(jù)證實根治性前列腺切除術(shù)中同時行

淋巴結(jié)清掃術(shù)會有腫瘤治療效果方面的獲益。然而目前普遍

認(rèn)為淋巴結(jié)清掃術(shù)可以提供明確的病理分期以及預(yù)后的數(shù)據(jù)，

其他任何現(xiàn)有的方法都無法代替。專家組建議使用在紀(jì)念斯

隆-凱特琳癌癥中心開發(fā)的列線圖來預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，

包括治療前PSA、臨床分期和格利森評分。是否實施淋巴結(jié)

清掃術(shù)應(yīng)按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率來決定，可應(yīng)用2%或者5%作

為淋巴結(jié)清掃術(shù)的的臨界點。

淋巴結(jié)清掃術(shù)都應(yīng)當(dāng)采用擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清

掃范圍包括：上界為髂外靜脈，外側(cè)界為盆壁，內(nèi)側(cè)界為膀

胱壁，下界為為盆腔底部，遠(yuǎn)端為庫柏氏韌帶，近端為髂內(nèi)

動脈。有幾項研究支持?jǐn)U大的淋巴結(jié)清掃術(shù)具有生存優(yōu)勢，

這可能是由于切除了微小轉(zhuǎn)移病變。淋巴結(jié)清掃術(shù)可通過腹

腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡或者開放手術(shù)完成，這三種手術(shù)方

式的并發(fā)癥發(fā)生率相似。

有研究表明，對于cN0，根治性前列腺切除術(shù)中行淋巴

結(jié)清掃術(shù)證實為pN1的患者,15年的腫瘤特異性生存率和總

生存率分別為45%和42%。

淋巴結(jié)清掃的個數(shù)，陽性淋巴結(jié)的個數(shù)，淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤

所占體積以及腫瘤是否侵犯淋巴結(jié)被膜是pN1患者根治性前

列腺切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。陽性淋巴結(jié)的密度大于

20%提示預(yù)后不良。

23

有研究采用術(shù)中注射吲哚菁綠的方式顯示淋巴結(jié)，結(jié)果

顯示可以切除更多的陽性淋巴結(jié)，然而隨訪22個月結(jié)果顯示

并沒有生化復(fù)發(fā)方面的差異。目前尚無充分的證據(jù)支持前哨

淋巴結(jié)與腫瘤控制方面的關(guān)聯(lián)，前哨淋巴結(jié)活檢仍處于試驗

操作階段。

6.根治性前列腺切術(shù)術(shù)后輔助治療

對于包膜外侵犯pT3，格利森評分＞7分，以及切緣陽性

（R1）的患者，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)的概率高達(dá)50%。全球范

圍內(nèi)主要有3項RCT研究涉及這類患者術(shù)后輔助放療的問題。

目前的結(jié)論是對于pT3pN0患者，術(shù)后PSA水平＜0.1ng/ml，

由于切緣陽性（最重要的因素）、包膜外侵犯和/或侵犯精囊

而引起局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高，目前可以有2種選擇與患者交

流：（1）在排尿功能恢復(fù)后即刻對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行輔助放療。

（2）臨床上密切隨訪，在PSA超過0.1ng/ml時開始進(jìn)行挽

救性放療。

對于pN1的患者，根治術(shù)后早期聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療后

10年的腫瘤特異性生存率可以達(dá)到80%，這種腫瘤特異性生

存率和總生存率的提高已經(jīng)在前瞻性隨機(jī)對照臨床研究中證

實。

對于pN1的患者，術(shù)后輔助放療可能獲益。然而，受益

程度主要取決于腫瘤的特點，如3～4個以下陽性淋巴結(jié)，格

利森評分7～10分，pT3～4期，以及切緣陽性。SEER數(shù)據(jù)

庫回顧性研究指出，根治術(shù)后輔助放療，總生存時間有提高

24

的趨勢，無統(tǒng)計學(xué)顯著意義，而腫瘤特異性生存無明顯延長。

輔助放療的放射范圍尚無統(tǒng)一意見，大多數(shù)采取整個盆腔放

療。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)后，對于1～2個鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患

者，PSA＜0.1ng/ml并且無結(jié)外受侵，可暫時觀察等待。

根治術(shù)后的輔助化療尚無明確結(jié)論，仍處于臨床試驗階

段。

（三）外放射治療。

根治性外放射治療（externalbeamradiotherapy，EBRT）

與根治性前列腺切除術(shù)相似，是前列腺癌患者最重要的治愈

性治療手段之一。主要有三維適形放射治療（three-dimensional

conformalradiotherapy，3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity

modulatedradiotherapy，IMRT）、圖形引導(dǎo)下放射治療(image

guideradiationtherepy，IGRT)等技術(shù)，目前已成為放射治療

的主流技術(shù)。EBRT具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥及不良反

應(yīng)小等優(yōu)點。對于低危前列腺癌患者能達(dá)到與根治性手術(shù)治

療相似的療效。根據(jù)放療治療目的不同，EBRT分為三類：作

為局限性和局部進(jìn)展期前列腺癌患者的根治性治療手段之一

的根治性放療；術(shù)后輔助和術(shù)后挽救性放療；以減輕癥狀、

改善生活質(zhì)量為主的轉(zhuǎn)移性癌的姑息性放療。

1.根治性EBRT的適應(yīng)證

局限性前列腺癌：低?；颊撸═1～2a，格利森評分2～6

分、PSA＜10ng/ml），EBRT和根治性前列腺切除術(shù)均為首

25

選方法，高齡患者首選根治性EBRT。中?；颊撸═2b或格利

森評分7分或PSA10～20ng/ml），放療和手術(shù)均為首選方

法，高齡患者建議首選根治性EBRT，可選擇聯(lián)合短程新輔助

/同期/輔助內(nèi)分泌治療（4~6個月）。高?；颊撸ā軹2c或格

利森評分≥8分或PSA＞20ng/ml），EBRT，需聯(lián)合長程新輔

助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2~3年），但部分患者仍可選擇手

術(shù)治療。

局部進(jìn)展期前列腺癌（T3～4N0M0）：根治性EBRT聯(lián)

合長程新輔助/同期/輔助內(nèi)分泌治療（2~3年）。手術(shù)、放療

以及內(nèi)分泌治療等治療方法是局部進(jìn)展期前列腺癌多種方法

綜合治療的不同手段，需根據(jù)患者病情做出選擇。

2.EBRT并發(fā)癥

放療引起的不良反應(yīng)與單次劑量和總劑量、放療方案和

照射體積有關(guān)。急性期常見的不良反應(yīng)包括尿頻、血尿、腹

瀉、便血等，放療結(jié)束后數(shù)周基本消失。晚期不良反應(yīng)包括

直腸出血、放射性膀胱炎出血等。采用適形放療和調(diào)強(qiáng)放療

技術(shù)治療后上述并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但盆腔放療可能增

加罹患直腸癌或膀胱癌等第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險。

3.放療后生化復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

根治性前列腺切除術(shù)是前列腺癌外放療后生化復(fù)發(fā)患者

的一種挽救性治療。與根治性前列腺切除術(shù)作為初始治療相

比，其并發(fā)癥（包括尿失禁、勃起功能障礙和膀胱頸攣縮）

發(fā)生率較高。10年總生存率和腫瘤特異性生存率分別是

26

54%~89%和70%~83%?；颊叩倪x擇非常重要。挽救性前列腺

切除術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行。

4.放療技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展

在過去的幾十年間隨著放療技術(shù)的發(fā)展，已能夠安全地

采用較高的放射劑量進(jìn)行治療。3D-CRT使用計算機(jī)軟件，結(jié)

合治療部位內(nèi)部解剖CT圖像，能夠以較低的遲發(fā)性反應(yīng)風(fēng)

險，施加更高的累積劑量。第二代三維技術(shù)，IMRT，在實際

應(yīng)用中越來越多，因為在部分而非所有研究中，IMRT與

3D-CRT相比降低了胃腸道毒性風(fēng)險。對于3D-CRT或IMRT，

必須每日采用IGRT進(jìn)行前列腺定位，以達(dá)到靶區(qū)邊界縮小和

治療精確的目的。既往常規(guī)采用的70Gy劑量可能略低。對于

低危患者適合采用75.6～79.2Gy的總劑量，常規(guī)分次照射前

列腺（包括或不包括精囊）。中危和高?；颊呖山邮茏罡哌_(dá)

81.0Gy的放療劑量。

大分割影像引導(dǎo)IMRT方案（每次2.4～4Gy，共4～6周），

其療效和毒性與常規(guī)分割I(lǐng)MRT相似。可以考慮使用這些放

療技術(shù)代替常規(guī)分割方案，臨床隨機(jī)試驗的結(jié)果已表明，劑

量提升與生化結(jié)果的改善具有相關(guān)性。

立體定向放射治療（stereotacticbodyradiationtherapy,

SBRT）是一種新興的治療技術(shù)，在5次或更少次數(shù)分割治療

中提供高適形、高劑量輻射，只有在精確的影像引導(dǎo)下，這

種治療才是安全的。與標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)相比，SBRT具有較好的

27

無生化進(jìn)展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直腸和生活質(zhì)

量）。但與IMRT相比，SBRT可能不良反應(yīng)相對更加嚴(yán)重。

（四）近距離放射治療。

近距離放射治療是一種治療局限性前列腺癌的技術(shù)手段，

通過三維治療計劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入前列

腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量，

其療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受根治性前列腺切

除術(shù)的高齡前列腺癌患者。

傳統(tǒng)上近距離放療用于低風(fēng)險病例，因為早期研究發(fā)現(xiàn)

對于高風(fēng)險患者，近距離放療的療效低于EBRT。但是，越來

越多的證據(jù)表明，隨著近距離放療的技術(shù)進(jìn)步，在高危局限

性和局部晚期前列腺癌中，近距離放療也能發(fā)揮一定的作用。

目前主要有兩種前列腺近距離放療方法：低劑量和高劑量近

距離放療。

低劑量近距離放療包括在前列腺中放置永久性粒源植入

物。從這些低能量場源發(fā)射的小范圍輻射允許將足夠的放射

劑量作用到前列腺內(nèi)的病變，避免了膀胱和直腸的過度照射。

永久性近距離放療作為一種單一療法，適合治療低?；?/p>

者（cT1c～T2a、格利森評分為6分及以下、PSA＜10ng/ml。

對于中危前列腺癌，近距離放療可結(jié)合EBRT（45Gy），以

及加用或不加用新輔助ADT。高?；颊咄ǔ１徽J(rèn)為不適合單

純使用永久性近距離放療。

28

前列腺很大或很小、有膀胱出口梗阻癥狀（國際前列腺

癥狀評分高）、之前接受過經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的患者不是近

距離放療的理想候選者。對于這些患者，放射性粒子的植入

可能會更困難，且發(fā)生副作用的風(fēng)險增加。

高劑量近距離放療是指臨時插入輻射源，是對高危前列

腺癌患者在EBRT治療中的一種增強(qiáng)劑量的新方法。聯(lián)用

EBRT（40～50Gy）和高劑量近距離放療，可在高危局限性

或局部晚期前列腺癌患者中提高放射劑量，同時最大限度地

減少急性或晚期毒性。

近距離放療聯(lián)合EBRT，同時加入ADT（2或3年）是治

療高?；颊叩某Ｒ姺桨?。三種治療聯(lián)合應(yīng)用效果較好，有研

究表明9年無疾病進(jìn)展生存率和疾病特異性生存率分別達(dá)

87%和91%。

（五）質(zhì)子治療。

早在20世紀(jì)50年代就開始應(yīng)用質(zhì)子束放療治療癌癥患

者。質(zhì)子治療的支持者認(rèn)為，這種形式的放療在某些臨床情

況下可能優(yōu)于X射線（光子）為基礎(chǔ)的放療。質(zhì)子治療可以

將高度適形的放射劑量送到前列腺。以質(zhì)子束為基礎(chǔ)的治療

在前列腺周圍正常組織照射到劑量更低。然而，這些組織并

不是前列腺放療不良反應(yīng)的常規(guī)致病因素，所以降低對這些

非關(guān)鍵組織的劑量，益處并不明顯。美國放射腫瘤協(xié)會

（AmericanSocietyforRadiationOncology，ASTRO）認(rèn)為質(zhì)

子束治療與其他前列腺癌治療的療效比較尚無明確結(jié)論。因

29

此目前可用的治療方案中，質(zhì)子束治療局限性前列腺癌的作

用尚不明確。雖然質(zhì)子束治療不是一種新技術(shù)，但其在治療

前列腺癌中的應(yīng)用還要繼續(xù)發(fā)展。ASTRO強(qiáng)烈支持對臨床試

驗中的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行開發(fā)，對達(dá)成質(zhì)子治療前列腺癌的共識

非常必要，特別是對比較質(zhì)子治療與其他放療方式（如IMRT

和近距離放療）至關(guān)重要。

（六）局限性前列腺癌的其他治療。

對于局限性前列腺癌，除了上述提到的治療方法以外，

還相繼出現(xiàn)了多種其他方法。目前比較成熟而且有一定數(shù)據(jù)

支持的方法主要是前列腺冷凍消融（focalcryosurgicalablation

oftheprostate，CSAP）和高能聚焦超聲（high-intensityfocused

ultrasound，HIFU）。

CSAP是通過局部冷凍來破壞腫瘤組織。有研究指出，低

?；颊呓?jīng)過冷凍治療后5年無生化復(fù)發(fā)率在65%～92%。冷

凍治療和根治性前列腺切除術(shù)對于前列腺癌具有類似的腫瘤

治療結(jié)果。有研究對比了T2或T3期前列腺癌患者冷凍治療

和EBRT的治療效果。所有患者均接受新輔助ADT。結(jié)果顯

示在3年總生存率和無疾病生存率上都無統(tǒng)計學(xué)差異，接受

冷凍治療的患者治療后性功能較差。但也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管

腫瘤特異性生存時間和總體生存時間相似，CSAP相比EBRT

無生化進(jìn)展生存率較低。

CSAP潛在的適應(yīng)患者包括局限性前列腺癌，PSA＜

20ng/ml，格利森評分＜7分，低危前列腺癌或者中危前列腺

30

癌患者但身體狀況不適合放療或者手術(shù)治療，前列腺體積＜

40ml。目前尚無10年以上有關(guān)腫瘤治療效果的長期數(shù)據(jù)，因

此對于預(yù)期壽命10年以上的患者，應(yīng)充分告知。

HIFU是利用超聲波，通過機(jī)械作用和熱作用損傷腫瘤組

織，達(dá)到治療作用。HIFU目前已經(jīng)用于前列腺癌的初始治療

以及放療后復(fù)發(fā)。一項前瞻性研究顯示，111例局限性前列腺

癌患者使用HIFU，2年無其他根治性治療生存率為89％，12

個月時患者保留控尿功能和勃起功能的比例分別為97％和

78％。在中位隨訪64個月后，48％的患者免于應(yīng)用ADT。

HIFU也可用于放療后復(fù)發(fā)的患者。研究指出，HIFU治

療后，中位無生化復(fù)發(fā)生存時間為63個月，5年總生存率88％，

腫瘤特異性生存率94％。在中位隨訪64個月后，48％的患者

免于應(yīng)用ADT。

其他新興的局部療法，如血管靶向光動力學(xué)（vascular

targetingphotodynamics，VTP）治療和前列腺不可逆電穿孔

等，值得進(jìn)一步完善長期隨訪數(shù)據(jù)。一項多中心、開放、Ⅲ

期隨機(jī)對照試驗中，413例低危前列腺癌患者隨機(jī)接受VTP

治療（靜脈注射帕利泊芬，光纖插入前列腺中，隨后激光激

活）或主動監(jiān)測。中位隨訪24個月后，VTP組中28％的患

者疾病進(jìn)展，而主動監(jiān)測組為58％。VTP組中前列腺再次活

檢結(jié)果陰性更為普遍。VTP組最常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是尿潴

留，均在2個月內(nèi)緩解。前列腺不可逆電穿孔，通過在組織

上產(chǎn)生短而強(qiáng)烈的電場脈沖來實現(xiàn)細(xì)胞的殺傷，電場的變化

31

引起細(xì)胞膜上納米孔的形成，最終通過細(xì)胞凋亡導(dǎo)致細(xì)胞的

不穩(wěn)定和死亡。研究顯示，不可逆電穿孔技術(shù)術(shù)后6個月消

融區(qū)域腫瘤檢出率16%-25%。

需要說明的是，由于以上局限性前列腺癌的局限治療方

法，缺乏長期隨訪及對照研究結(jié)果，臨床上采用應(yīng)相對慎重。

建議與患者及家屬充分溝通后，經(jīng)過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)倫理評審，

以臨床試驗的方式進(jìn)行開展。

六、轉(zhuǎn)移性前列腺癌的治療

轉(zhuǎn)移性前列腺癌是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的重要疾病階段。

在歐美人群中，轉(zhuǎn)移性前列腺癌僅占新發(fā)前列腺癌的5%~6%，

而在我國，這一比例則高達(dá)54%。

ADT是晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的主要全身性基礎(chǔ)治療，

也是各種新型聯(lián)合治療方案的基礎(chǔ)。ADT包括多種實施方案，

其中，單純?nèi)荩ㄍ饪苹蛘咚幬锶荩┦亲顝V為接受的核心

治療方式。近年來，出現(xiàn)了一系列突破性進(jìn)展，主要是ADT

與新型內(nèi)分泌治療藥物或化療藥物的聯(lián)合使用，改善了轉(zhuǎn)移

性前列腺癌的總體治療效果。盡管如此，各種新型聯(lián)合用藥

方案帶來的相關(guān)藥物毒性反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)需要加以重視，并

作為臨床選擇的重要參考。

轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目及腫瘤負(fù)荷與治療

預(yù)后有關(guān)。隨著近年幾項大型臨床研究結(jié)果的公布，針對轉(zhuǎn)

移性患者的評估分層方法逐漸應(yīng)用于臨床。

32

高轉(zhuǎn)移負(fù)荷與低轉(zhuǎn)移負(fù)荷：CHAARTED研究將高轉(zhuǎn)移負(fù)

荷定義為內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或者骨轉(zhuǎn)移病灶≥4個，其中至少有1

處在脊柱或者骨盆以外。低轉(zhuǎn)移負(fù)荷定義為無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，且

骨轉(zhuǎn)移病灶≤3處。

高危與低危疾病的定義也是源于大型臨床研究。

LATITUDE研究將高危疾病定義為滿足以下3個危險因素中

的2個：格利森評分≥8分，骨轉(zhuǎn)移病灶≥3處，存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)

移。低危疾病為具備不超過1個上述危險因素者。

（一）ADT。

ADT可采用手術(shù)去勢（雙側(cè)睪丸切除術(shù)）或藥物去勢。

手術(shù)去勢是通過雙側(cè)睪丸切除，達(dá)到阻斷睪丸雄激素分泌的

作用。手術(shù)相對簡單，成本低，不良反應(yīng)小。手術(shù)后，血清

睪酮水平迅速下降，通常在12小時以內(nèi)，患者的睪酮可以達(dá)

到去勢水平。當(dāng)患者病情需要盡快降低睪酮，如骨轉(zhuǎn)移要脊

髓等，雙側(cè)睪丸切除是一種合理的選擇。但與藥物去勢相比，

手術(shù)去勢可能會給患者帶來負(fù)面的心理影響。

藥物去勢的原理是通過影響下丘腦-垂體-性腺軸，減少睪

丸產(chǎn)生的雄激素，常用藥物包括促黃體素釋放激素（luteinizing

hormonereleasinghormone，LHRH）激動劑，或者LHRH拮

抗劑。在開始應(yīng)用LHRH激動劑治療時，LHRH激動劑與受

體結(jié)合能夠引起黃體生成素與卵泡刺激素釋放，進(jìn)而引起睪

酮水平的突然上升，導(dǎo)致“閃爍反應(yīng)”，這種現(xiàn)象可能會刺

激前列腺癌的生長，并引起骨痛、膀胱出口梗阻或脊髓神經(jīng)

33

壓迫等癥狀加重。對于明顯轉(zhuǎn)移，且有可能因初期單純使用

LHRH激動劑治療引起睪酮急劇增加而出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，

在應(yīng)用開始1周前，可應(yīng)用經(jīng)典非甾體抗雄激素藥物，之后

可聯(lián)合應(yīng)用至4周左右。而LHRH拮抗劑能夠通過與LHRH

受體迅速結(jié)合，降低黃體生成素與卵泡刺激素的釋放，繼而

抑制睪酮的水平，避免因睪酮升高導(dǎo)致疾病加重的現(xiàn)象，不

必與抗雄激素一起給藥。

目前國際上公認(rèn)的去勢水平的定義是睪酮＜50ng/dl

（1.735nmol/L），但實際上這一標(biāo)準(zhǔn)是多年前制定的，受限

于當(dāng)時的檢測技術(shù)水平。現(xiàn)有的方法證實手術(shù)去勢后睪酮的

平均水平是15ng/dl，因此睪酮＜20ng/dl（0.694nmol/L）應(yīng)該

是比較合理的去勢水平。ADT期間睪酮下降到更低水平（深

度降酮）與更佳的疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸相關(guān)。睪酮管理貫穿前列

腺癌診斷、評估、治療及預(yù)后評價多個過程，對于不同疾病

階段的患者均具有重要臨床意義。治療期間睪酮一過性或持

續(xù)性不能達(dá)到去勢水平稱為睪酮逃逸，可由多種因素導(dǎo)致，

如飲食結(jié)構(gòu)、代謝狀態(tài)、治療依從性差或注射操作失誤等。

在重要的疾病階段起始點（確診、復(fù)發(fā)、新發(fā)、轉(zhuǎn)移等）和

治療切換點（治愈性治療、ADT方法改變、化療等其他治療

起始等）需檢測睪酮作為基線值，為后續(xù)診療提供參考。前

列腺癌ADT期間和確診去勢抵抗性前列腺癌（castration-

resistantprostatecancer，CRPC）時，仍以睪酮水平＜50ng/dl

（1.735nmol/L）為去勢標(biāo)準(zhǔn)；但ADT期間深度降酮即將睪酮

34

抑制到＜20ng/dl（0.694nmol/L）的更低水平，應(yīng)作為臨床更

佳治療預(yù)后和調(diào)整治療的參考指標(biāo)。

（二）ADT與其他藥物的聯(lián)合治療。

1.聯(lián)合化療

多項有關(guān)去勢聯(lián)合多西他賽化療的隨機(jī)對照研究比較了

單純?nèi)莺吐?lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的臨床療效。

CHAARTED試驗和STAMPEDE試驗結(jié)果顯示相比單純?nèi)荩?/p>

聯(lián)合化療可以顯著改善高腫瘤負(fù)荷患者的總體預(yù)后。因此，

去勢聯(lián)合多西他賽化療作為高腫瘤負(fù)荷患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案

選擇之一。

2.聯(lián)合阿比特龍

阿比特龍為CYP17抑制劑，其作用機(jī)制是抑制睪丸、腎

上腺和前列腺癌腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生雄激素。LATITUDE試驗和

STAMPEDE試驗結(jié)果顯示，相比于單純?nèi)葜委煟?lián)合阿比

特龍加潑尼松治療組能顯著改善高?；颊哳A(yù)后，STAMPEDE

試驗結(jié)果顯示去勢聯(lián)合阿比特龍同樣可以延長低危轉(zhuǎn)移性前

列腺癌患者的總體生存時間。因此，去勢聯(lián)合阿比特龍加潑

尼松應(yīng)作為轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式選擇之一。

3.聯(lián)合恩扎盧胺

恩扎盧胺是新型非甾體類抗雄藥物，通過阻斷雄激素與

受體之間的結(jié)合、抑制雄激素受體的核移位、影響雄激素受

體與DNA結(jié)合從而阻斷雄激素介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄，抑制整個雄激素

受體信號傳導(dǎo)，從而抑制前列腺癌細(xì)胞的生長。兩項有關(guān)恩

35

扎盧胺的大型隨機(jī)對照研究ENZAMET和ARCHES表明，去

勢治療聯(lián)合恩扎盧胺，可以顯著改善影像學(xué)無疾病進(jìn)展生存，

延長患者總生存時間。

4.聯(lián)合阿帕他胺

阿帕他胺是在結(jié)構(gòu)與藥代動力學(xué)等方面與恩扎盧胺極其

相似的新型雄激素拮抗劑，其對雄激素受體的親和力更高，

而且不易透過血腦屏障，理論上不良反應(yīng)略小。有關(guān)阿帕他

胺的大型隨機(jī)對照研究TITAN表明，與安慰劑組相比患者總

生存時間顯著延長，影像學(xué)無疾病進(jìn)展生存明顯改善。

從現(xiàn)有的研究結(jié)果來看，去勢聯(lián)合新型內(nèi)分泌藥物可以

顯著改善轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌的預(yù)后，這些藥物已經(jīng)

獲得FDA批準(zhǔn)，成為轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之

一。