重癥患者疼痛管理課件

重癥患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理重癥患者疼痛管理概述疼痛的定義、分類和影響危重患者疼痛與意識狀態(tài)的評估鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜重癥患者疼痛管理概述多種因素可影響危重患者機(jī)體的代謝應(yīng)激反應(yīng)，疼痛是主要因素之一。目前，臨床上重癥患者鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥。所以，醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評估疼痛程度，及時有效的緩解患者的疼痛顯得尤為重要。重癥患者疼痛管理疼痛的定義國際疼痛研究協(xié)會(1979)：

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell(1995):

疼痛是第五生命體征與生俱來重癥患者疼痛管理痛覺個人的主觀知覺體驗受心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化影響表現(xiàn)：痛苦、焦慮痛反應(yīng)生理病理變化—客觀提醒機(jī)體逃避刺激傷害，保護(hù)性，防御性呼吸急促、血壓升高瞳孔擴(kuò)大、出汗重癥患者疼痛管理疼痛的分類疼痛病程疼痛深淺疼痛性質(zhì)一級分類法疼痛程度急性疼痛淺表痛鈍痛生理性痛微痛慢性疼痛深部痛銳痛病理性痛輕痛其他描述神經(jīng)性痛甚痛劇痛重癥患者疼痛管理疼痛對機(jī)體的影響化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素內(nèi)分泌功能改變副交感神經(jīng)活動交感神經(jīng)活動新陳代謝焦慮、躁動、興奮疼痛—級聯(lián)反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)重癥患者疼痛管理危重患者疼痛與意識狀態(tài)的評估了解病史

疼痛部位

疼痛時間

疼痛性質(zhì)

可能改變疼痛的因素重癥患者疼痛管理

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。

疼痛程度的評估

數(shù)字疼痛量表

(numericratingscales,NRS）

重癥患者疼痛管理視覺模擬量表

(visualanaloguescale

，VAS)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。

重癥患者疼痛管理0-5描述疼痛量表

（the5-pointverbalratingscale,VRS-5)0級無疼痛1級輕微疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2級中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛劑4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位重癥患者疼痛管理長海痛尺中度疼痛：適當(dāng)影響睡眠需用止痛藥劇烈疼痛：影響睡眠較重伴有其他癥狀無法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠無痛重度疼痛：影響睡眠需用麻醉止痛劑012345678910重癥患者疼痛管理

0246810臉譜示意圖重癥患者疼痛管理Prince-Henry評分法0分咳嗽時無疼痛1分咳嗽時才有疼痛2分深呼吸疼痛，安靜無痛3分靜息狀態(tài)下就有疼痛，可以忍受4分靜息狀態(tài)下就有疼痛，難以忍受重癥患者疼痛管理鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評估Ramsay評分分?jǐn)?shù)描述患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)重癥患者疼痛管理Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分分值定義描述

7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動需用保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻,咬氣管導(dǎo)管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令重癥患者疼痛管理腦電雙頻指數(shù)由混合信息擬合成一組用0-100分度表示的最佳數(shù)字。0表示等電位腦電圖100表示完全清醒。BIS數(shù)值越大，患者越趨于清醒；數(shù)值越小，提示患者大腦皮質(zhì)的抑制越嚴(yán)重重癥患者疼痛管理鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的管理重癥患者疼痛管理

鎮(zhèn)痛治療

鎮(zhèn)痛治療是基礎(chǔ)

重癥患者疼痛管理自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolanalgesia,PCA）出現(xiàn)疼痛，通過PCA由患者自己給予鎮(zhèn)痛藥，單次劑量由醫(yī)師決定以不產(chǎn)生明顯的過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制為理想劑量效果好，安全性高，適應(yīng)個體差異，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，但是

ICU患者病情危重，常處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，自主控制能力差，要根據(jù)患者具體情況選擇使用重癥患者疼痛管理三級鎮(zhèn)痛方案

一級鎮(zhèn)痛法

疼痛較輕者，用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥

二級鎮(zhèn)痛法

適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等若阿片類藥物

三級鎮(zhèn)痛法

疼痛進(jìn)一步加劇，改用強(qiáng)阿片類藥物，嗎啡、哌替啶

重癥患者疼痛管理麻醉鎮(zhèn)痛藥嗎啡：

強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用；在鎮(zhèn)痛同時，有明顯的鎮(zhèn)靜作用；治療心源性哮喘抑制呼吸；易成癮；中毒劑量時，3-4次/分，造成嚴(yán)重缺氧

中毒表現(xiàn)：瞳孔針尖樣，惡心，嘔吐，尿量少哌替啶（度冷?。?/p>

鎮(zhèn)痛作用，效果為嗎啡1/10；在鎮(zhèn)痛的同時，10%-20%患者有鎮(zhèn)靜作用；氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶=人工冬眠合劑

抑制呼吸；降壓作用強(qiáng)；成癮性較嗎啡輕；芬太尼

鎮(zhèn)痛作用是嗎啡80-100倍，作用迅速，成癮性小

大劑量產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直（納洛酮可對抗），呼吸抑制

重癥患者疼痛管理鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類和丙泊酚

種類分類咪達(dá)唑侖(力月西）氯羥安定地西泮丙泊酚（得普利麻）藥物優(yōu)點起效快，持續(xù)時間短，清醒快對血壓，心率，呼吸，外周阻力無明顯影響單次給藥起效快，蘇醒快起效快，持續(xù)時間短，鎮(zhèn)靜深度容易控制藥物缺點呼吸抑制血壓下降持續(xù)緩慢可減少起效慢體內(nèi)蓄積蘇醒慢大劑量有呼吸抑制血壓下降注射部位疼痛鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴型適用患者急性躁動患者長期鎮(zhèn)靜首選藥物急性躁動患者重癥患者疼痛管理丙泊酚PK咪唑安定短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時間明顯早于咪唑安定，能縮短部分病人在ICU的停留時間。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜首選丙泊酚。長期(>3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。指南推薦：重癥患者疼痛管理鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥物的依賴性＞1周躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、聲光敏感性增加、譫妄、癲癇停藥不應(yīng)快速中斷有計劃逐漸減量重癥患者疼痛管理如何護(hù)理？重癥患者疼痛管理重癥患者疼痛管理每日喚醒每日固定時間停止泵入所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥至完全喚醒。評價標(biāo)準(zhǔn)為呼喚能睜眼，并能完成指令動作。宜在白天進(jìn)行，評估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)對不能脫機(jī)者按停藥前1/2劑量開始鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛治療，并逐步調(diào)節(jié)藥物泵入量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)。該方案可減少藥量，減少機(jī)械通氣時間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時間防止意外拔管不良事件的發(fā)生所有患者均于達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行脫機(jī)評價重癥患者疼痛管理臨床思考：有人說：“疼痛能忍則忍，使用鎮(zhèn)痛藥物會成癮或帶來副作用?！边@種說法對么?為什么？重癥患