實(shí)習(xí)生護(hù)理查房課件

第十組實(shí)習(xí)生護(hù)理查房腫瘤一區(qū)實(shí)習(xí)生護(hù)理查房第十組實(shí)習(xí)生護(hù)理查房主持人/組長(zhǎng)：馬麗組員：張亞平、李博、雷雨田、趙軍超、宋小雨、薛便芳、都?jí)魤?mèng)、喬治王昕、楊君、李雙雙實(shí)習(xí)生護(hù)理查房病史一般資料：患者，張應(yīng)斌，男，67歲，27床，住院號(hào)10055，入院時(shí)間7月04日，已婚，漢族。主訴：賁門癌術(shù)后一年，再發(fā)食欲體重下降一月病程概要：2013年07月04日08:14以平診、步行入院。就診于我院胸外科全麻下行手術(shù)治療。術(shù)后病理示“賁門潰瘍性中-低分化腺癌，侵犯全層，兩切端未見(jiàn)癌侵犯，周圍淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。（網(wǎng)膜組織）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移?！毙g(shù)后在我院進(jìn)行多次化療，化療期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。近一個(gè)多月來(lái)患者再發(fā)吞咽不適，食欲下降但體重減輕等癥狀。今為求進(jìn)一步診治入院，門診以“賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收入我科。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房病史既往史：賁門癌術(shù)后一年個(gè)人史：無(wú)吸煙、偶有飲酒習(xí)慣。家族史：否認(rèn)家族遺傳史。現(xiàn)病史：現(xiàn)患者神志清，精神差，臥床，喉部可聞及響亮痰鳴音，鼻飼管飲食，心電監(jiān)護(hù)示：BP：140/88mmHg，心率108次每分，律不齊，營(yíng)養(yǎng)差，左上肢水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，左胸壁見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，聽(tīng)診雙肺可聞及響亮濕啰音，心率118次每分，律尚齊，入院后完善相關(guān)檢查，患者因進(jìn)食不足出現(xiàn)低蛋白、低鉀血癥，并發(fā)肺部感染，心衰等癥狀，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及強(qiáng)心、利尿、抗炎、化痰對(duì)癥治療。留置中心靜脈導(dǎo)管通暢，置入45cm，臂圍23cm，固定妥善。繼續(xù)給予抗炎、化痰、強(qiáng)心、利尿，以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房概念賁門癌是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。它是胃癌的特殊類型，應(yīng)和食管下段癌區(qū)分。但是它又與其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖學(xué)組織學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，獨(dú)特的診斷和治療方法以及較差的外科治療效果。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房病因與其他腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)。一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房資料WHO報(bào)道世界范圍內(nèi)賁門癌發(fā)病迅速增加，在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)賁門癌的發(fā)病也很高。據(jù)報(bào)道，食管癌早期診斷率為7.5%，賁門癌早期診斷率為2.6%，這是由于賁門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致賁門癌不易被早期發(fā)現(xiàn)所致。賁門癌5年生存率為17.4%~24.3%，明顯少于胃竇、胃體癌及食管癌。賁門癌采取手術(shù)治療后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥就是肺部感染，其發(fā)生率為9.0%~25.0%。因此，分析賁門癌術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生原因,并在護(hù)理中采取有效護(hù)理措施預(yù)防感染。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房臨床表現(xiàn)1.癥狀早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無(wú)特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛食欲不振，嘔吐，乏力，消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其得胃癌有其特殊表現(xiàn)，腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便。2.體征：約90%病人有胃癌擴(kuò)散的表現(xiàn)，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，黃疸，腹水，腹部包塊，直腸前凹捫及腫塊等；晚期胃癌病人可出現(xiàn)消瘦，貧血營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房分類隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍。局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面于正常組織境界清晰。浸潤(rùn)潰瘍型：潰瘍置邊緣不清晰，切面于周圍組織分界不清。浸潤(rùn)型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，受累處均勻增厚，與周圍組織無(wú)界限，周圍粘膜常呈放射狀收縮。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房確診胃癌的檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段實(shí)習(xí)生護(hù)理查房護(hù)理診斷&預(yù)期目標(biāo)&護(hù)理措施?護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：感染與多侵入性管道有關(guān)?預(yù)期目標(biāo)：管道留置期間，患者感染危險(xiǎn)降至最低。?護(hù)理措施：深靜脈穿刺處保持干燥，勿抓撓，每周2次在無(wú)菌操作下更換敷料。潮濕、滲液是及時(shí)更換。嚴(yán)密觀察頸部切口有無(wú)滲液，敷料及胸腹帶是否干燥，如有污染及潮濕，及時(shí)換藥。更換引流瓶應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。嚴(yán)密觀察體溫變化，定期檢測(cè)血象。控制陪客，減少人員流動(dòng)。保持室內(nèi)空氣的溫濕度，預(yù)防感冒。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房護(hù)理診斷&預(yù)期目標(biāo)&護(hù)理措施?護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)?預(yù)期目標(biāo)：將患者受傷降到最低?護(hù)理措施：加床檔，防止墜床。加強(qiáng)病房巡視次數(shù)。至少留一人，陪護(hù)。對(duì)患者以及患者家屬，進(jìn)行宣教。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房護(hù)理診斷&預(yù)期目標(biāo)&護(hù)理措施?護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效與開(kāi)胸手術(shù)后有關(guān)。?預(yù)期目標(biāo)：近期使患者可以自行有效咳嗽，呼吸道通暢。

?護(hù)理措施：呼吸機(jī)應(yīng)用期間及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。給予面罩吸氧，保持濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水充足，氣道濕潤(rùn)。囑患者做深而慢的呼吸及縮唇呼吸。鼓勵(lì)患者正確咳嗽排痰，再次演示正確方法，每2個(gè)小時(shí)坐起協(xié)助拍背咳嗽。嚴(yán)密觀察病人是否有呼吸困難，紫紺加重，煩躁不安，意識(shí)障礙等呼吸道梗阻的情況發(fā)生。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房護(hù)理診斷&預(yù)期目標(biāo)&護(hù)理措施?護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力與病人長(zhǎng)期臥床及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)?預(yù)期目標(biāo)：能在床上進(jìn)行翻身?護(hù)理措施：絕對(duì)臥床。做好生活護(hù)理。制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房深靜脈置管術(shù)后護(hù)理固定與消毒

用無(wú)菌透明貼膜或用BD無(wú)菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動(dòng)感到便利，同時(shí)要避免因患者翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時(shí)消毒，無(wú)菌敷料隔日更換一次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換，同時(shí)用碘伏或75％酒精消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，要注意局部保護(hù)。預(yù)防氣栓

空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)。因此，一定要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無(wú)漏氣現(xiàn)象后，再打開(kāi)導(dǎo)管的阻斷閥。

實(shí)習(xí)生護(hù)理查房深靜脈置管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理

對(duì)靜脈輸液管道，24h要更換，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無(wú)漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無(wú)皮下水腫、疼痛。對(duì)接頭處使用的三通閥或肝素帽，發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或脫落，立即去除，嚴(yán)格消毒后更換新的三通閥或肝素帽。對(duì)接頭處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行輸液、給藥及輸液泵銜接操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。對(duì)輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液患者，輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時(shí)，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，再消毒局部，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)約5min，防止發(fā)生血腫，并覆蓋無(wú)菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時(shí)剪下導(dǎo)管末端送檢。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房化療期間的健康教育化療前患者會(huì)從醫(yī)生那兒了解化療用藥的目的、注意事項(xiàng)以及化療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),藥物化療在癌癥治療中的地位和重要性,患者要很好地配合治療,堅(jiān)持化療療程結(jié)束?；熎陂g,要大量飲水,每日飲水量達(dá)3000mL以上,以稀釋尿液,促進(jìn)排泄,防止高濃度尿酸析出而發(fā)生腎結(jié)石。化療藥物可能引起惡心、嘔吐、脫發(fā)等癥狀,患者不要驚慌,治療結(jié)束后癥狀可緩解,脫發(fā)會(huì)再生。輸注化療藥物前后要使用生理鹽水沖管,其作用是保護(hù)血管，防止發(fā)生靜脈炎及化療藥物的外滲?；熎陂g白細(xì)胞均有不同程度的下降,為預(yù)防感染,要避免亂串病房,并減少會(huì)客,要注意個(gè)人衛(wèi)生。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房心理護(hù)理了解患者內(nèi)心感受，換位思考，從病人的角度出發(fā)，給與病人心理安慰。保護(hù)病人的隱私和自尊，幫助病人轉(zhuǎn)移悲傷情緒。給予流質(zhì)飲食，重患者的口味出發(fā)，鼓勵(lì)患者少食多餐，加強(qiáng)口腔護(hù)理。經(jīng)常巡視病房，關(guān)心病人，對(duì)疼痛表示理解，給予安慰。給病人提供白天休息的機(jī)會(huì)及夜晚無(wú)打擾的睡眠時(shí)間。實(shí)習(xí)生護(hù)理查房出院指導(dǎo)1、幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝癌癥的信心和決心，保持積極、良好的情緒。在病人住院期間，有計(jì)劃地向病人介紹胃癌的相關(guān)知識(shí)，包括診斷、病程、治療、預(yù)后等知識(shí)，并通過(guò)康復(fù)病人的實(shí)例告訴病人早期診斷、及時(shí)治療可明顯緩解癥狀，控制疾病發(fā)展，同時(shí)與家屬及親友共同努力，關(guān)愛(ài)、支持病人，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。鼓勵(lì)病人保持積極、良好的情緒。指導(dǎo)病人制定康復(fù)計(jì)劃，尤其是飲食計(jì)劃。2、向病人解釋胃部疾病的發(fā)展進(jìn)程和治療方法，使其理解胃腸道的改變和適應(yīng)需要的過(guò)程，在3個(gè)月內(nèi)采取正確的治療飲食和方法，少量、多餐，避免并發(fā)癥；在1