2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則（三篇）

第7頁共7頁2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則一、藥品計量單位藥品的計量以升(l)、毫升(ml)為單位，國際單位(iu)、單位(u)為標(biāo)準(zhǔn)。中藥飲片的計量采用克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為標(biāo)識。溶液劑以支、瓶為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并需注明含量。中藥飲片以劑為計量單位。二、抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用醫(yī)師開具處方時，應(yīng)遵循衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》及本院《抗菌藥物分級管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定。三、處方藥品費(fèi)用評估需對照患者的臨床診斷，對價格高昂藥品的使用合理性進(jìn)行分析評估，特別是對大處方進(jìn)行合理性分析。四、特殊藥品使用評價依據(jù)《處方管理辦法》及《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評價。五、處方合理用藥評估根據(jù)處方中的患者基本信息和診斷，初步評估藥品使用的合理性。六、處方評價方法1.每月抽取門急診處方____張，住院病歷____份，按照《處方點(diǎn)評工作表》的格式進(jìn)行評價。2.處方點(diǎn)評工作組依據(jù)評價內(nèi)容進(jìn)行針對性的處方評價，對存在問題的處方進(jìn)行分析和評估，評價結(jié)果上報醫(yī)院藥事管理委員會審核后全院通報。七、處方評價結(jié)果1.處方評價結(jié)果分為合格處方和不合格處方。2.不合格處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。八、不規(guī)范處方判定標(biāo)準(zhǔn)(包括但不限于)處方內(nèi)容缺失、書寫不規(guī)范、簽名或簽章不一致、藥師未進(jìn)行適宜性審核、新生兒和嬰幼兒的年齡未注明、藥品未分開開具、名稱不規(guī)范、劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不清晰、用法用量模糊、處方修改未簽名注明日期、未寫臨床診斷或診斷不全、藥品數(shù)量超出規(guī)定、特殊藥品處方未按規(guī)定執(zhí)行、抗菌藥物使用不合規(guī)、中藥飲片排列順序或特殊要求未標(biāo)注等。九、用藥不適宜處方判定標(biāo)準(zhǔn)(包括但不限于)適應(yīng)證不適宜、藥品選擇不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、未首選基本藥物、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、存在配伍禁忌或不良相互作用等。十、超常處方判定標(biāo)準(zhǔn)(包括但不限于)無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由使用高價藥、超說明書用藥、為同一患者開具多種藥理作用相同藥物的。十一、點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理委員會將根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，提出處方書寫質(zhì)量改進(jìn)的建議，制定相應(yīng)的臨床用藥質(zhì)量和藥事管理改進(jìn)措施，并督促相關(guān)科室落實(shí)。同時，處方點(diǎn)評結(jié)果將納入科室及員工的績效考核和年度考核指標(biāo)。對開具不合格處方的醫(yī)師，將采取教育、培訓(xùn)、經(jīng)濟(jì)處罰等措施，嚴(yán)重者將認(rèn)定為定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，將依法給予相應(yīng)處罰。十二、藥師監(jiān)管藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)配藥品、進(jìn)行用藥指導(dǎo)或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，也將采取教育、培訓(xùn)、經(jīng)濟(jì)處罰等措施。對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，將依法給予相應(yīng)處罰。十三、執(zhí)行與解釋本細(xì)則自二〇一一年____月____日起實(shí)施，解釋權(quán)歸醫(yī)院藥事管理委員會所有。2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則（二）為了規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提升處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定以下實(shí)施細(xì)則：一、組織領(lǐng)導(dǎo)1.成立醫(yī)院處方點(diǎn)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評工作的全面組織與實(shí)施。2.設(shè)立處方點(diǎn)評專家組，負(fù)責(zé)提供處方點(diǎn)評工作的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)與支持。3.組建處方點(diǎn)評工作小組，具體負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的日常執(zhí)行工作。處方點(diǎn)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)成：*組長：陳光*副組長：張鐸、裴麗茹、劉文*成員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝處方點(diǎn)評專家組構(gòu)成：*組長：陳光*成員：張鐸、裴麗茹、劉文、劉艷芳、張利華、吳喜鳳、張愛民、王浩偉、陳煥春、海龍、安桑布、賈雪嶺、王學(xué)花、包建華、張華處方點(diǎn)評工作小組構(gòu)成：*組長：裴麗茹*副組長：劉艷芳、賈雪嶺、李秀萍*成員：王學(xué)花、李志華、包桂榮、包玉麗二、處方點(diǎn)評的實(shí)施1.處方點(diǎn)評工作由醫(yī)務(wù)科與藥劑科共同協(xié)作，其中藥劑科具體負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的執(zhí)行工作。2.藥劑科需與醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦共同確定處方抽樣的具體方法及抽樣率。門急診處方的抽樣率應(yīng)不低于總處方量的____%，且每月點(diǎn)評的處方數(shù)不得少于____張；病歷醫(yī)囑等抽樣率應(yīng)不低于出院病歷總數(shù)的____%，且每月點(diǎn)評的出院病歷數(shù)不得少于____份。3.醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組應(yīng)采用隨機(jī)抽樣方式選取處方，并依據(jù)《處方點(diǎn)評工作表》對門急診處方進(jìn)行細(xì)致點(diǎn)評。對于病房用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者住院病歷中的用藥情況。點(diǎn)評內(nèi)容主要包括但不限于：*遴選的藥品是否適宜；*藥品劑型或給藥途徑是否適宜；*是否無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物；*用法、用量是否適宜；*聯(lián)合用藥是否適宜；*是否存在重復(fù)給藥現(xiàn)象；*是否有配伍禁忌或不良相互作用；*其他用藥不適宜情況。4.超常處方的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：*無適應(yīng)證用藥；*無正當(dāng)理由開具高價藥；*無正當(dāng)理由超說明書用藥；*無正當(dāng)理由為同一患者同時開具_(dá)___種以上藥理作用相同藥物。三、點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用1.醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦將對處方點(diǎn)評工作小組提交的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格審核，并由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)發(fā)布點(diǎn)評結(jié)果，通報不合理處方。一旦發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的處方，應(yīng)立即采取措施，防止損害發(fā)生。2.根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦將提出改進(jìn)措施，并督促相關(guān)科室及責(zé)任人落實(shí)，以提升合理用藥水平，保障患者用藥安全。3.質(zhì)控辦將依據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處罰，并將此與責(zé)任人的績效考核、年度考核及技術(shù)職務(wù)評聘掛鉤。4.對于開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科將給予全院通報批評；對于開具超常處方的醫(yī)師，將按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處罰。若醫(yī)師在一個考核周期內(nèi)____次以上開具不合理處方，將被認(rèn)定為考核不合格，需接受離崗培訓(xùn)。若對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，將依法依規(guī)給予相應(yīng)處罰。5.若藥劑人員未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M(jìn)行有效干預(yù)，將給予全院通報批評；若對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，將依法給予相應(yīng)處罰。2024年醫(yī)院處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則（三）4.3.2處方書寫不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r包括：(5)缺失處方前記、正文、后記的必要信息，或與病歷記錄不一致；(6)使用非規(guī)定的紅色筆、鉛筆，或使用易褪色的書寫工具開具處方；(7)每份處方未限定為單個患者的用藥；(8)處方字跡模糊，修改處未簽名或蓋章，或未注明修改日期；(9)藥品名稱采用非標(biāo)準(zhǔn)的中文或英文表述，或使用自創(chuàng)的藥品縮寫名或代號；(10)藥品劑型、規(guī)格、用法、用量的描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范或不清晰，如使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊字眼；(11)未以實(shí)際年齡表示，嬰幼兒未注明日、月齡；(12)西藥、中成藥、中藥飲片未分別開具；(13)每種藥品未在西藥、中成藥處方中另起一行；(14)中藥飲片處方未按君、臣、佐、使的順序排列，特殊要求未在藥品右側(cè)上方注明并加括號，如布包、先煎、后下等；對特殊炮制要求未在藥名前明確；(15)開具處方后未在空白處劃斜線以示處方完成；(16)處方醫(yī)師的簽名或?qū)Ｓ煤炚屡c藥學(xué)部門留存的樣本不一致，或未經(jīng)重新登記備案而改動。4.3.3處方用藥的不適宜情況：(17)對規(guī)定需做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果判定；(18)藥品的適應(yīng)癥與臨床主要診斷明顯不符；(19)單張?zhí)幏桨^五種藥品；(20)藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過規(guī)定日用量；急診處方超過規(guī)定日用量；慢性病、老年病或特殊情況未說明延長處方用藥天數(shù)；麻醉藥品、精神藥品用量超出《麻醉、精神藥品處方管理規(guī)定》；(21)藥品用法用量不恰當(dāng)，包括劑型與給藥途徑不合理、劑量與用法不準(zhǔn)確(劑量不足、過大、給藥間隔不合理等)；(22)存在重復(fù)給藥的情況；(23)存在潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；(24)選藥不合理，存在用藥禁忌；(25)抗感染藥物濫用。4.3.4其他：(26)每張?zhí)幏浇痤~超過特定金額；(27)非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師開具的處方；(28)無麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具相關(guān)處方，或無限制使用或特殊使用品種抗菌藥物資格的醫(yī)師開具限制性抗菌藥物處方(緊急情況除外)。4.4處方評價方法：(1)制定基于處方評價標(biāo)準(zhǔn)的Excel表格；(2)采用每日全檢和月底隨機(jī)抽檢不合格處方的方式，由藥師負(fù)責(zé)記錄；(3)醫(yī)務(wù)科和藥劑科組織專業(yè)人員定期對不合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評，并提出合理化建議；(4)定期匯總各類不合格處方的頻率，以公告形式在院內(nèi)公示。三、點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)：1.臨床藥學(xué)科與質(zhì)控部共同審核處方點(diǎn)評小組提交的結(jié)果，定期公布點(diǎn)評結(jié)果，通報不合理處方。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，匯總和分析藥事管理、處方管理和臨床用藥存在的問題，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事管理委員會報告。發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的，應(yīng)及時采取措施防止損害發(fā)生。2.醫(yī)院藥事管理委員會應(yīng)根據(jù)臨床藥學(xué)科和質(zhì)控部的建議，制定針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，督促相關(guān)科室落實(shí)改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?.處方點(diǎn)評結(jié)果將納入相關(guān)科室及工作人員的績