全科醫(yī)學(xué)概論-呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

第十二章呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見病慢性阻塞性肺病(COPD)哮喘呼吸道感染結(jié)核病肺癌02常見呼吸系統(tǒng)疾病0140歲以上人群COPD患病率調(diào)查吸煙人群、男性哮喘是門診的第六位最常見原因，三分之二哮喘患者獲得全科醫(yī)生的醫(yī)療照顧。我國(guó)哮喘患病率1%～4%，估計(jì)全國(guó)患者為1000萬(wàn)～2000萬(wàn)。2000-2007年中國(guó)成人哮喘患病率調(diào)查2000-2007年中國(guó)兒童哮喘患病率調(diào)查兒童01呼吸道感染02上呼吸道感染:普通感冒、流感、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等下呼吸道感染:急性支氣管炎、COPD急性發(fā)作、肺炎。社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率因不同年齡組而不同嬰幼兒、高齡人群0102感染結(jié)核病菌人數(shù)多患肺結(jié)核病人多結(jié)核病死亡人數(shù)多123654傳染性肺結(jié)核病疫情仍居高不下免疫功能低下，農(nóng)村人口，痰菌陽(yáng)性的活動(dòng)性結(jié)核患者農(nóng)村結(jié)核病人多耐藥結(jié)核病人多肺結(jié)核流行病學(xué)特點(diǎn)肺癌流行病學(xué)特點(diǎn)中國(guó)肺癌死亡率調(diào)查(1/10萬(wàn))21肺癌與年齡吸煙人群、中老年男性呼吸疾病的流行病學(xué)特征01人群分布:哮喘兒童高于成人，COPD中老年人多見，肺癌常見于45歲以上人群。地區(qū)分布：COPD北方多見，結(jié)核農(nóng)村多于城市，哮喘高原地區(qū)明顯低于平原地區(qū)，肺癌城市多于農(nóng)村。季節(jié)分布：COPD冬季好發(fā)。02吸煙01大氣污染02病原微生物03過敏因素04遺傳05藥物06伴隨疾病07其它08常見呼吸疾病的危險(xiǎn)因素0110倍吸煙者肺癌發(fā)生率比不吸煙者高十倍0260%與吸煙者生活，肺癌率增加六成039%男性COPD患者78.9％與吸煙者有關(guān)04高吸煙率，低戒煙率吸煙是呼吸道疾病的重要危險(xiǎn)因素與COPD的死亡率和住院率增加有關(guān)。01吸煙與使用生物燃料在COPD的患病中可能具有協(xié)同作用。04面包烘烤、地毯編織、生物燃料是肺疾病的重要危險(xiǎn)因素；02家禽飼養(yǎng)、使用煤油、氣體燃料是相對(duì)危險(xiǎn)因素。03大氣污染一級(jí)預(yù)防：控制不良生活行為和習(xí)慣，脫離過敏原，對(duì)高危人群注射疫苗。二級(jí)預(yù)防：通過體檢、篩查等手段，早期發(fā)現(xiàn)新病人。三級(jí)預(yù)防:針對(duì)慢性呼吸疾病患者提供綜合治療措施。010203全科醫(yī)生在呼吸疾病臨床預(yù)防中的作用咳嗽胸痛呼吸困難咯血常見呼吸疾病癥狀和體征01時(shí)間02程度及性質(zhì)03咳痰？痰液性狀04伴隨癥狀和體征咳嗽No.1急性--持續(xù)3周以內(nèi)：急性呼吸道感染亞急性--3～8周：感染后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、支氣管哮喘慢性咳嗽--8周以上No.2咳嗽持續(xù)時(shí)間咳嗽性質(zhì)發(fā)作性干咳----咳嗽型哮喘長(zhǎng)年咳嗽，冬季加重----慢支急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道咳痰01鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-----肺膿腫或支擴(kuò)紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫咖啡樣痰-----肺阿米巴病痰量減少，體溫升高-----支氣管引流不暢膿痰有惡臭-----厭氧菌感染0201發(fā)熱見于呼吸道感染、胸膜炎、肺結(jié)核；02咽充血，膿性分泌物：鼻竇炎、鼻后滴流綜合征或過敏性疾病。03胸痛見于各種肺炎.胸膜炎.支氣管肺癌.肺梗塞和自發(fā)性氣胸等；04呼吸困難，見于喉水腫.喉腫瘤.支氣管哮喘.慢性阻塞性肺病.重癥肺炎.肺結(jié)核.大量胸腔積液.氣胸及肺淤血.肺水腫.氣管與支氣管異物等；伴隨癥狀及體征大量膿痰，見于支氣管擴(kuò)張癥.肺膿腫.肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺等。1咯血，見于肺結(jié)核.支氣管擴(kuò)張癥.肺膿腫.支氣管肺癌.二尖瓣狹窄.支氣管結(jié)石.肺泡微結(jié)石癥和肺含鐵血黃素沉著癥等；2杵狀指，主要見于支氣管擴(kuò)張癥.肺膿腫（尤其是慢性）.支氣管肺癌和膿胸等；3哮鳴音，見于支氣管哮喘.COPD、彌漫性泛性支氣管炎.心源性哮喘.氣管與支氣管異物；也可見于支氣管肺癌4鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDs）胃食管反流?。℅astroesophagealRefluxDisease，GERD）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EosinophilicBronchitisEB）咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma,CVA）慢性咳嗽疼痛的性質(zhì)，壓榨樣、燒灼樣、針刺樣或撕裂樣。1疼痛的部位和是否向它處放射。2疼痛的過程，突然發(fā)生或緩慢出現(xiàn)。3疼痛的持續(xù)時(shí)間，幾秒鐘、幾分鐘、幾小時(shí)、幾天；持續(xù)性或間斷性。4胸痛的問診疼痛加重的因素，運(yùn)動(dòng)、情結(jié)激動(dòng)、進(jìn)食、吸氣/呼氣和與位置改變有無(wú)關(guān)系。01疼痛緩解的條件，與體系、硝酸甘沒、食物、體位改變有無(wú)關(guān)系。02伴隨癥狀，如發(fā)熱、面色蒼白、出汗、呼吸困難、心悸。胸痛時(shí)可能伴有其它的呼吸癥狀03肺炎:發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部羅音；自發(fā)性氣胸：突發(fā)胸痛，氣管移位、病側(cè)叩診過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失；肺栓塞：不能解釋得呼吸困難、胸痛；胸膜炎：刺痛或撕裂樣疼痛，腋前線或腋中線附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音；腫瘤：侵犯胸膜時(shí)可有胸痛。肺性胸痛心源性胸痛心絞痛、心肌梗死：胸骨后心前區(qū)，壓榨感及放射痛。心包炎主動(dòng)脈夾層分離瓣膜性心臟病肥厚性心肌病其他胸痛皮膚感染帶狀皰疹神經(jīng)根痛肌炎及皮肌炎急性白血病外傷呼吸困難呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，重者有鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺(cyanosis)，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常01呼吸困難是突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生？02患者的年齡，以及癥狀緩解和惡化的特點(diǎn)？03是休息還是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難？04出現(xiàn)呼吸困難癥狀時(shí)的活動(dòng)程度如何？呼吸困難01病因02呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神經(jīng)-肌肉疾??；膈肌運(yùn)動(dòng)障礙。心血管系統(tǒng)疾病:心衰;心包填塞;原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞。中毒:各種原因引起的中毒如酸中毒;急性感染與傳染病;藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒神經(jīng)精神性疾?。浩髻|(zhì)性顱腦疾病；精神或心理疾病；血液病：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。呼吸困難程度反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘01020304夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進(jìn)行性氣促-----慢阻肺急性氣促伴胸痛-----氣胸、胸腔積液、肺炎05吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞常見導(dǎo)致呼吸困難的疾病張力性氣胸01.氣道阻塞01.哮喘持續(xù)狀態(tài)01.心包填塞01.急性左心衰01.重癥肌無(wú)力01.可危及生命的事件少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。01中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。02大咯血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)3－7天者。(約占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％)03咯血?dú)夤?、支氣管疾?1急/慢性支氣管炎、支擴(kuò)、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形02肺實(shí)質(zhì)疾患03感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病04肺血管疾患05肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾?。?6其他07凝血功能異常、子宮內(nèi)膜異位08咯血常見病因在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：咯血量>600ml<4h:死亡率為71％4－16h:死亡率為45％16－48h:死亡率為5％有生吃螃蟹或喇咕史者－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？青少年咯血－？詳細(xì)詢問病史01.發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。02.胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核03.嗆咳：肺癌、支原體肺炎04.膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等05.皮膚粘膜出血咯血的伴隨癥狀痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤01咯血量02鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等01鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血02磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎03暗紅色：二狹肺淤血04漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫05粘稠暗紅色：肺梗塞06顏色和性狀STEP1STEP2STEP3STEP4對(duì)治療無(wú)效的所有咳嗽患者，或需要對(duì)原來的治療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其它嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者。原因未明或有潛在危險(xiǎn)的胸痛；心源性胸痛或非典型胸痛需要請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診；慢性呼吸困難患者如病因未明，應(yīng)轉(zhuǎn)給肺科醫(yī)生處理。不明原因的呼吸困難。除非咯血可以肯定是由炎癥引起，而且患者抗生素治療的反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)生進(jìn)行診斷評(píng)估。呼吸系統(tǒng)癥狀需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診01癥狀頻率明顯增加，如突然發(fā)生休息時(shí)呼吸困難，生命體征改變。02重度急性加重COPD；03出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫；04對(duì)初始藥物治療無(wú)反應(yīng)的急性加重；05有明顯的并發(fā)癥；06經(jīng)常發(fā)生急性加重；07新發(fā)生的心律不齊；08診斷未能確定；09老年人；10家庭照顧不足。COPD患者轉(zhuǎn)診或住院標(biāo)準(zhǔn)CAP入院標(biāo)準(zhǔn)--CURB-65Confusion(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65歲)該評(píng)分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICUCAP：社區(qū)獲得性肺炎隨訪和復(fù)查01去除可能引起慢性疾病急性加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督，預(yù)防急性發(fā)作和減緩肺功能損害的進(jìn)程。對(duì)肺功能定期檢查，觀察病情發(fā)展的情況。評(píng)價(jià)治療的效果和病人對(duì)治療的依從性。021飲食指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)心理指導(dǎo)旅行指導(dǎo)2對(duì)生活方面的指導(dǎo)煙癮程度評(píng)估問卷第一天,要早睡早起,放松神經(jīng).飲食清淡,多食蔬菜,水果,喝酸性果汁和溫水,進(jìn)行散步等運(yùn)動(dòng),不要食用容易引起煙癮的高糖,高脂,高蛋白等食品。第二天,可增加些蛋,奶制品,盡量少接觸吸煙環(huán)境,并開展勸阻別人的吸煙活動(dòng)。第三天是關(guān)鍵,堅(jiān)決克制強(qiáng)烈地吸煙嗜欲,打消吸煙念頭,用深呼吸,喝水等來抵制,分散煙癮。第四天,煙癮減弱,體重會(huì)增加,要注意不吃零食,進(jìn)晚餐要少而早,并服些維生素B。第五天,初步擺脫煙癮的折磨.要注意多吃水果,蔬菜,進(jìn)行散步等體育活動(dòng)。國(guó)際五日戒煙法兩餐之間喝6-8杯水,促使尼古丁排出體外.每天洗溫水澡,忍不住煙癮時(shí)可立即淋浴.在戒煙的5日內(nèi)要充分休息,生活做到有規(guī)律.飯后到戶外散步,做深呼吸15-30分鐘.不要喝刺激性飲料,改喝牛奶,新鮮水果或果汁.不要吃油炸食物,糖果和甜點(diǎn).多吃富含維生素C的蔬菜水果,以及維生素B類食品.飯后刷牙漱口,穿干凈沒煙味的衣服.用鋼筆或鉛筆取代手持煙的習(xí)慣動(dòng)作.將大部分時(shí)間看報(bào)紙,書刊雜志,種花或工作學(xué)習(xí)上.避免去酒吧或赴宴,避免與吸煙者在一起.國(guó)際五日戒煙法的具體要求呼吸疾病病人教育和康復(fù)治療的指導(dǎo)01病人教育家庭霧化吸入氧療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練行為療法自我管理02STEP1STEP2STEP3氧療指征休息狀態(tài)下PaO2<55mmHg或SaO2<88%，有或沒有高碳酸血癥；PaO255～