內(nèi)科急性心肌梗死

急性心肌梗死PART1案例一患者李××，女，38歲，因“咽部疼痛3小時”收耳鼻喉科住院，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高……案例二患者劉××，男，66歲，因“呼吸困難2小時”收入呼吸內(nèi)科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經(jīng)解痙、平喘等處理無好轉(zhuǎn)，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高……Contents12概述1臨床表現(xiàn)3診斷要點4治療要點5病因與發(fā)病機(jī)制相關(guān)心電圖6概述

由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。01冠狀動脈解剖部位添加標(biāo)題02左回旋支添加標(biāo)題03左前降支添加標(biāo)題04左冠狀動脈解剖部位添加標(biāo)題病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制二、誘因：飽餐、睡眠、大便、重體力活動、情緒激動、等。一、基本病因：冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈、栓塞、痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。病理變化冠脈閉塞20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；01冠脈閉塞1－12小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死。02冠脈閉塞1－2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；03冠脈閉塞6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。04（一）癥狀先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發(fā)作。全身癥狀：體溫多在38℃左右。消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。心律失常低血壓或休克心力衰竭其中5、6、7條是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因（二）體征心臟無特異性體征。血壓均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。心力衰竭、休克體征。檢查及診斷ECG:動態(tài)改變AMIECG演變及分期血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定血肌鈣蛋白測定血清心肌酶血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。心梗后各種心肌酶的變化表肌酸磷酸激酶（CK）6－10小時開始升高，12小時達(dá)高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小時內(nèi)升高，16－24小時達(dá)高峰，3－4日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）心梗后血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白（MB）2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)24－48小時恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT）起病3-4小時開始上升，cTnI于11-24小時達(dá)高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小時達(dá)高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)。Diagram

診斷要點急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動態(tài)演變3心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變對老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并此案按急性心肌梗死來處理。鑒別診斷心絞痛急性非特異性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50%。01心臟破裂心包填塞、室缺、少見02栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落03心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%04心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎05心梗的緊急就診添加標(biāo)題時間就是心肌，心肌就是生命添加標(biāo)題發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風(fēng)險最高添加標(biāo)題冠脈開通越早，效果越好治療要點監(jiān)護(hù)和一般治療：監(jiān)護(hù)：急性期應(yīng)住在CCU，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測3~5天。休息：體力和精神。吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2~3天。飲食：低脂、低膽固醇、清淡飲食。多吃水果蔬菜，保持大小便通暢。止痛：哌替啶：50~100mg，im;嗎啡：5～10mg，ih。硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。安定：5～10mg，im或iv。中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。三、再灌注心肌AddYourText1.溶栓治療2.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3.緊急主脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)1、溶栓療法年齡>70歲；有出血傾向；（2）溶栓藥物（4）禁忌證：（3）方法：靜脈內(nèi)溶栓；冠狀動脈內(nèi)溶栓：適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛>30min。含服硝酸甘油癥狀不緩解;相鄰2個或3個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm；發(fā)病<6h，黃金時間3小時內(nèi)。年齡<70歲。尿激酶鏈激酶組織型纖溶酶原激活劑2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：3、緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)四、治療心律失常室早或室速：利多卡因50～100mg,iv,10min后可重復(fù)使用，總量<300mg;控制后以1～3mg/min速度靜脈滴注。室速、心室顫動、撲動：直流電轉(zhuǎn)復(fù)(300ws)。室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復(fù)律；快速型心律失常：緩慢型心律失常：阿托品、異丙腎上腺素、654－2、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。五、治療心源性休克

1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量：①臨床血容量不足或中性靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)低；②采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。

2、應(yīng)用升壓藥物①血容量補(bǔ)足，血壓仍低，周圍血管張力不足者；②常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、血管擴(kuò)張劑：①經(jīng)上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者；②可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。

4、其他：①糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能；②主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進(jìn)一步治療。六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿10～40mg,靜脈注射。非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)。洋地黃；在AMI的前24小時盡量避免使用。5嗎啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水腫時應(yīng)用。1血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉。

七、其他口服藥物有阿司匹林或氯吡格雷（波立維）。抗血小板凝集用氯化鉀1.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜滴，每天一次，7~14天為一療程，此法對恢復(fù)心肌細(xì)胞極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。極化液療法防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后、改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)。β受體