圍手術(shù)期疼痛管理進展呂恩課件

概述57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療患者關(guān)心的問題%WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094術(shù)前患者關(guān)心的問題2/4/20251概述治療不足現(xiàn)象嚴重超過230萬美國人每年經(jīng)歷術(shù)后痛77%患者報告有術(shù)后痛80%的患者報告疼痛為中-重度超過一半的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足

USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.2/4/20252概述治療不足的原因醫(yī)患雙方均認為：手術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛是正?，F(xiàn)象，僅少數(shù)人相信止痛藥會解除疼痛2/4/20253概述住院期延長1,2持續(xù)上漲的醫(yī)療費用1,2

-醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1運動能力下降1-恢復(fù)期延長

-肌肉萎縮

-肺炎誘發(fā)肌肉痙攣

-關(guān)節(jié)和脊柱1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

不充分治療的后果急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛2/4/20254從急性到慢性手術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛2/4/20255從急性到慢性手術(shù)后疼痛Perkins和Kehlet研究表明，術(shù)后慢性痛形成的手術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術(shù)術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛2/4/20256從急性到慢性手術(shù)后疼痛神經(jīng)元細胞膜活性增加前列腺素E鈉離子通道++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神經(jīng)元疼痛閾值降低組織損傷P前列腺素E受體COX-2在中樞和外周表達增加WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8.2/4/20257正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強

傷害刺激強度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺過敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛強度1068420從急性到慢性手術(shù)后疼痛2/4/20258圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，實質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…

聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低。2/4/20259臨床常用鎮(zhèn)痛藥物

阿片/弱阿片類藥物NSAIDs類藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物2/4/202510阿片類藥物作用特點與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會增加出血風險1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時阻斷疼痛1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制2/4/202511大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：

惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片類藥物帶來的臨床問題2/4/202512阿片類藥物不良反應(yīng)延長患者住院時間

Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片類導(dǎo)致尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)2/4/202513副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留

5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數(shù)阿片類藥物只能暫時緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時間較短，患者不斷感覺到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進一步加重臨床副作用1特殊問題長期應(yīng)用可使機體產(chǎn)生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來的臨床問題2/4/202514抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念2/4/202515非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運動性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對于會發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風險1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制2/4/202516非選擇性NSAIDs顯著增加出血時間降低血小板聚集能力2延長出血時間2對于手術(shù)患者可能會引發(fā)嚴重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.2/4/202517通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達1抗炎作用，有效抑制運動性疼痛2不影響血小板功能3無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

選擇性COX-2抑制劑作用特點作用機制 臨床優(yōu)勢 主要限制2/4/202518帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用COX-2抑制劑圍手術(shù)期的應(yīng)用價值對血小板功能及出血時間無影響消化道安全性顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)，如呼吸抑制，惡心，嘔吐圍手術(shù)期使用不會增加心血管不良反應(yīng)風險在現(xiàn)有模型中，不會增加腎臟不良反應(yīng)風險NSAIDs用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛－過去、現(xiàn)在、未來2/4/202519帕瑞昔布（特耐）

全球第一種注射用COX-2抑制劑已經(jīng)在中國上市2/4/202520特耐?簡要信息適用于手術(shù)后疼痛的短期治療。規(guī)格：(1)20mg;(2)40mg推薦劑量：40mgIV或IM，q12h日最大劑量：80mg特耐TM產(chǎn)品說明書。帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用2/4/202521契合鎮(zhèn)痛新模式，推動鎮(zhèn)痛新理念強效鎮(zhèn)痛1：40mgIV優(yōu)于嗎啡4mgIV40mgIM優(yōu)于嗎啡6mgIM;與嗎啡12mgIM相當快速起效2：靜注7分鐘起效持久有效2：療效維持12小時特耐抑制超敏，完善鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)3卓越的臨床安全性1、RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002Jun;31(6):336-432、特耐TM產(chǎn)品說明書.3、T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207.帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用2/4/202522特耐快速起效，持久有效快速起效：單次靜注或肌注特耐40mg，7~13分鐘即可出現(xiàn)可感知的止痛作用持久有效：單次給藥后，特耐止痛時間在6~12小時甚至更長特耐產(chǎn)品說明書2/4/202523單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg給藥后時間(h)平均疼痛強度差別帕瑞昔布鈉40mgIV(n=42)嗎啡4mgIV(n=42)安慰劑(n=39)*P<0.05vs嗎啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用2/4/202524特耐強效鎮(zhèn)痛：單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg帕瑞昔布鈉40mgIM(n=62)安慰劑(n=70)嗎啡6mgIM(n=70)嗎啡12mgIM(n=62)P<0.01P=NSP<0.05P<0.05024681012144h6h疼痛緩解時間加權(quán)平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–602/4/202525特耐:有效抑制外周炎癥全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=30/組)所有患者應(yīng)用PCA嗎啡帕瑞昔布40mgi.v.bidvs安慰劑Camuetal.WIP2007嗎啡消耗量**-20%02448720102030405060安慰劑帕瑞昔布時間(hs))累積嗎啡消耗量(mg)運動痛**=5.1=3.30102030405060700246810時間(hs)VAS評分安慰劑帕瑞昔布血漿IL-6濃度****0122436486072050100150200250300350400450500550安慰劑帕瑞昔布IL-6血漿濃度(pg/ml)時間(hs)2/4/202526特耐顯著降低運動性疼痛*P=0.02帕瑞昔布vs安慰劑#P<0.001帕瑞昔布+丙帕他莫vs安慰劑§P=0.002帕瑞昔布+丙帕他莫vs丙帕他莫Delvauxetal,2004#*§丙帕他莫組(n=71)帕瑞昔布+丙帕他莫組(n=70)安慰劑組(n=38)0510152025303540455055全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后運動性疼痛VAS評分(mm)帕瑞昔布組(n=71)2/4/202527抑制痛覺超敏，根本解除疼痛正常疼痛感受曲線1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.刺激強度異常痛敏疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺過敏COX-2抑制劑疼痛反應(yīng)部分脫敏9.20.95.51086420疼痛強度帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用2/4/202528帕瑞昔布轉(zhuǎn)化為伐地昔布后，血腦屏障透過能力較強，迅速抑制COX-2在中樞的表達靜注帕瑞昔布40mg后15分鐘即可在中樞檢測到伐地昔布的表達腦脊液濃度6-14ng/ml，維持數(shù)小時VMehta,RJohnston,RCheung,ABelloandRMLangfordClinPharmacolTherap2007腦脊液濃度(ng/ml)時間(分鐘)2/4/202529特耐有效抑制中樞痛覺敏化200180160140120100806040200Reubenetal.Anesthesiology2005;103:A14760306090120150180210240270300330360腦脊液PGE2水平(pg/mL)安慰劑酮硌酸30mgiv帕瑞昔布40mgiv手術(shù)開始后時間(min)inject#*# p<0.05vsplaceboandparecoxib* P<0.05vsplaceboandketorolac注射給藥*****######帕瑞昔布酮硌酸安慰劑2/4/202530聯(lián)合阿片類顯著降低術(shù)后VAS評分給藥后不同時間點VAS評分比較(mm)****帕瑞昔布+PCA組(n=114)單用PCA組(n=109)*P<0.05吳新民。中華麻醉學(xué)雜志2007(27)1:7-10帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用2/4/202531減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=120)減少28%P≤0.05vs單用PCA組聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量

1、HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-1722、MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用2/4/202532聯(lián)合PCA減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)

阿片類相關(guān)不良事件(例)單用PCA組(n=89)惡心嘔吐排尿困難四肢無力/虛弱瘙癢帕瑞昔布+PCA組(n=104)*P<0.05#P<0.01*####14811431160130205101520253035404550T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用2/4/