經房缺植入行左室心內膜起搏之CRT一例-復旦大學附屬中山醫(yī)院-宿燕崗 秦勝梅 陳學穎 汪菁峰 梁義秀

經房缺植入行左室心內膜起搏之CRT一例

復旦大學附屬中山醫(yī)院宿燕崗秦勝梅陳學穎汪菁峰梁義秀2Patientinformation69歲男性2011年3月：因胸悶氣促至上海T醫(yī)院就診，心電圖提示為竇性心律、II度I型房室傳導阻滯，CRBBB，Holter提示室早1390次最高頻率115bpm，心超提示全心擴大伴左室壁整體收縮減弱，LVEF32%，診斷為擴張性心肌病、心律失常、NYHAIII，故于上海T醫(yī)院植入百多力CRTP3Patientinformation2013年2月：因運動后氣促至常熟市Z醫(yī)院就診，Holter提示為房顫、偶發(fā)室早、間歇性起搏不良，心超提示房間隔缺損、左室收縮功能下降、LVEF22%，胸部CT提示右側積液，給予利尿劑、強心劑后好轉出院4Patientinformation2014年11月：起搏器檢測時發(fā)現左室電極起搏不良，懷疑脫位或斷裂5Patientinformation2015年9月：因CRT電池耗竭，至上海T醫(yī)院更換降級為百多力雙腔起搏器EviaDR，術后反復胸悶伴下肢水腫、胸部積液，多次就診，給予利尿劑緩解癥狀6Patientinformation2017年2月：于上海T醫(yī)院就診，提示為全心擴大、肺動脈高壓、LVEF13%，Holter提示有6次陣發(fā)性室速7Patientinformation2017年7月12日：再次因不適就診復旦大學附屬中山醫(yī)院，心超提示EF27%、全心增大、中重度二尖瓣及三尖瓣返流，經評估決定將再次其升級為CRTD，采右側植入，由于原先的左室電極已無法使用，且左側血管堵塞，需要從右側重新植入左室電極及除顫電極，并且因為患者為持續(xù)性房顫，故不植入心房電極?？梢钥匆娀颊叩难苄拇筮^去幾乎沒有其他分支

8Implantlvleadfromrightside嘗試著往心前走，看似有一條前側可以選擇，但是電極和導絲都沒有辦法下去，可以看到電極已經打圈了9Implantlvleadfromrightside另一條看似側靜脈的位置卻打了一個圈，因為血管的扭曲程度造成導絲雖然進去但電極進不去的窘境于是7/12的手術無法成功植入左室電極，遂關傷口，擇日再戰(zhàn)10PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnlyREIMPLANT

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ASD2017年7月17日：因患者先天具有房缺，因此本次手術將利用患者本身的房缺來少去房間隔穿刺的步驟，經過房缺放入電極，行左室心內膜起搏；手術選用美敦力6250VI-MPR右側專用長鞘，內置CordisJR4冠脈造影導管，造影導管內使用超滑導絲來探路撤除超滑導絲后，經冠脈導管打造影劑確認是在左心房內

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ASD沿著冠脈導管推送6250VI-MPR長鞘進入左心房

撤除冠脈導管后，送入SJM2088TC-65電極，通過二尖瓣送入左心室

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ASD送入左心室后固定主動電極，撤鞘

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IMPLANT單左室單右室雙室16Disscussion左室心內膜起搏近期最大型的臨床試驗ALSYNC(ALternateSiteCardiacResYNChronization

)，使用了美敦力3830電極搭配特殊的鞘6227，并且使用鞘中鞘6248遞送電極，共18個中心，收入138個常規(guī)CRT手術失敗的病人，行左室心內膜起搏手術，從下圖可以看到文獻中的影像圖和我們做的影像基本相同EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212717DisscussionInclusion/exclusioncriteriaPatients,whohadeitherafailedpreviousconventionalLVleadimplantation,orasuboptimalCSanatomy,oraCRTnon-responder,whohadworsenedorunchangedHFstatusafteratleast6monthsofoptimalCRTtherapy,wereeligibleforenrolmentwhenindicatedforCRT.Inaddition,patientshadtotakeoralvitaminKantagonisttomaintainaninternationalnormalizedratio(INR)of3,witharecommendedrangeof2–4.Patientswerenoteligibleiftheyhadaleftsuperiorvenacava(LSVC),apreviousstroke,ormuralthrombus,hadanatrialseptaldefectclosuredevice,orhadatrialfibrillation(AF)andaCHA2DS2-VAScscoreof≥5.ALSYNCSystemOverview

23SelectSecure3830Lead,98cmModel6227ATSDeflectableCatheterModel6248HS,JL,JSCatheters(Purple)BaylisMedicalDilatorBaylisMedicalRFwireSafeSheathHemostaticValvesEuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212719Disscussion經過12個月的長期隨訪，發(fā)現植入在左室心內膜的電極在長期閾值、感知和阻抗上都是穩(wěn)定的EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212720Disscussion可以看到在隨訪六個月未達到臨床終點的比例為82.2%(

(95%CI75.6–88.8%)，其中14例為缺血性疾病、5例為卒中、23例死亡，死亡的案例中均不是因為一級終點中列出的原因EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212721Disscussion經過六個月的隨訪，59%的病人改善了NYHA分級，55%的病人減少了至少15%的左室收縮末內徑，LVEF提升了7%，以上結果均有顯著差異，p<0.0001EuropeanHeartJournal,Volume37,Issue27,14July2016,Pages2118–212722Disscussion進一步，2017年有研究利用動物比較傳統BIV起搏和左室心內膜起搏的差異，收入兩組各8例共16例，研究結果顯示兩者的血流動力學和電生理反應基本相似，并且不管是BIV還是左室心內膜，在左室基底部起搏的血流動力學改善效果顯著比中部和頂部更好，但是血流動力學和QRS波變窄的最佳部位并不一致。EPEuropace,eux212,

/10.1093/europace/eux21223conclusion此案例中，患者的心功能自左室脫位降級成雙腔之