型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(shí)年 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

２型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(shí)

(２０１９年更新版)天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科Dr.HAN流行病學(xué)２型糖尿病合并ＣＫＤ的診斷與分期２型糖尿病合并ＣＫＤ的口服降糖藥治療原則口服降糖藥在２型糖尿病合并ＣＫＤ的應(yīng)用特殊人群的治療目錄中國成年人群血糖狀況和ＣＫＤ調(diào)查結(jié)果顯示,高血糖是中國成人ＣＫＤ的主要危險(xiǎn)因素之一,糖尿病患者ＣＫＤ發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較糖代謝正常者顯著增加(２.０５倍)。在發(fā)達(dá)國家,糖尿病已是導(dǎo)致ＣＫＤ的主要病因。不同國家的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,糖尿病患者中ＣＫＤ的患病率為２７.１％~８３.６％。ＪＤｉａｂｅｔｅｓ,２０１７,９(９):８３７-８４５.ＡｄｖＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅｙＤｉｓ,２０１８,２５(２):１２１-１３２.流行病學(xué)２０１０年,糖尿病腎病住院患者百分比低于腎小球腎炎ＣＫＤ(０.８２％對(duì)１.０１％)；２０１１年以來,糖尿病腎病住院患者百分比高于腎小球腎炎ＣＫＤ,且兩者差距逐年增加；２０１５年,糖尿病腎病和腎小球腎炎ＣＫＤ患者住院人數(shù)百分比分別為１.１％和０.８％。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),上海２型糖尿病患者中,２７.１％合并ＣＫＤ,２５.２％合并蛋白尿。住院糖尿病患者合并ＣＫＤ的比例更高?；仡櫺匝芯勘砻?５２.３％的住院糖尿病患者合并ＣＫＤ。值得注意的是,ＣＫＤ患者也有很大比例合并糖尿病。中國ＣＫＤ患者的多中心前瞻性隊(duì)列研究提示,１８.１％的ＣＫＤ患者合并糖尿病。ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ,２０１６,３７５(９):９０５-９０６.ＪＤｉａｂｅｔｅｓＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ,２０１６,３０(５):８０３-８１０.中華內(nèi)分泌代謝雜志,２０１４,３０(７):５９７-６００.Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ,２０１７,８(６３):１０６３２４-１０６３３２.流行病學(xué)ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ,２０１２,６０(５):８５０-８８６.２型糖尿病合并ＣＫＤ的診斷與分期慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華糖尿病雜志,２０１４,６(１１):７９２-８０１.２型糖尿病合并ＣＫＤ的診斷與分期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)腎小球?yàn)V過率(ＧＦＲ)是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)之一。推薦檢測(cè)血清肌酐,使用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組ｅＧＦＲ(ＣＫＤ-ＥＰＩ)計(jì)算公式計(jì)算ｅＧＦＲ。目前國內(nèi)外大部分指南根據(jù)ｅＧＦＲ來進(jìn)行ＣＫＤ的腎功能分期。除外ｅＧＦＲ,尿白蛋白水平也是診斷ＣＫＤ的主要依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)尿白蛋白/肌酐比值(ＵＡＣＲ)和ｅＧＦＲ下降均為終末期腎病和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且二者具有協(xié)同作用。腎功能不全隊(duì)列研究顯示,在糖尿病合并ＧＦＲ下降的患者中,無蛋白尿患者的ＧＦＲ下降速度和進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)較低,甚至近似于腎功能良好的糖尿病患者。在臨床工作中,２次以上隨時(shí)ＵＡＣＲ是反映蛋白尿的可靠指標(biāo),具有便捷、準(zhǔn)確性相對(duì)好的優(yōu)勢(shì)。ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ,２０１８,７２(５):６５３-６６１.ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ,２０１８,７１(６):８８４-８９５.２型糖尿病合并ＣＫＤ的診斷與分期根據(jù)２０１２年改善全球腎臟病預(yù)后組織(ＫＤＩＧＯ)的推薦,ＣＫＤ可根據(jù)ＧＦＲ和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危。２型糖尿病合并ＣＫＤ的診斷與分期治療策略選藥原則血糖控制目標(biāo)值２型糖尿病合并ＣＫＤ的口服降糖藥治療原則２型糖尿病合并ＣＫＤ的理想降糖策略是在有效降糖的同時(shí),不應(yīng)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)新診斷２型糖尿病患者不愿接受皮下注射制劑,如胰島素及胰升糖素樣肽１(ＧＬＰ-１)受體激動(dòng)劑。對(duì)于改善生活方式而血糖仍不達(dá)標(biāo)且ＨｂＡ１Ｃ<９.０％的患者,多數(shù)應(yīng)選擇以二甲雙胍為基礎(chǔ)的口服降糖藥治療。中華糖尿病雜志,２０１８,１０(１):４-６７.治療策略選藥原則血糖控制目標(biāo)值注:ＣＫＤ:慢性腎臟??；危險(xiǎn)因素為出現(xiàn)以下任意一條:(１)低血糖風(fēng)險(xiǎn),(２)依從性不佳,(３)預(yù)期壽命較短,(４)合并心血管疾病,(５)已存在微血管并發(fā)癥口服降糖藥在２型糖尿病合并ＣＫＤ的應(yīng)用口服降糖藥在２型糖尿病合并ＣＫＤ的應(yīng)用各類口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在２型糖尿病合并慢性腎臟病的使用推薦各類口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在２型糖尿病合并慢性腎臟病的使用推薦基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑１.心血管疾病患者:

由于噻唑烷二酮類(ＴＺＤ)、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此應(yīng)盡量避免在合并心衰的２型糖尿病患者中使用。２.兒童和青少年患者:盡管成人２型糖尿病有多種藥物可供選擇,但對(duì)未成年人,世界上大部分地區(qū)僅批準(zhǔn)二甲雙胍應(yīng)用于１０~１８歲的兒童和青少年。兒童和青少年糖尿病患者ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)應(yīng)<７.５％。中華兒科雜志,２０１７,５５(６):４０４-４１０.Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ,２０１３,１３１(２):３６４-３８２.特殊人群的治療３.老年糖尿病患者:老年２型糖尿病患者除合并ＣＫＤ之外,還通常合并其他多種并發(fā)癥和伴隨癥,尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙,因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的管理。老年糖尿病患者,尤其是具有合并癥的患者,不應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。老年患者尤其應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生,適當(dāng)放寬降糖目標(biāo),并視患者的具體情況而選用口服降糖藥。合并１~３ａ期ＣＫＤ的老年糖尿病患者ＨｂＡ１Ｃ目標(biāo)宜<７.５％,３ｂ期及以上患者宜<８.０％,不合并其他終末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜<８.５％。如選擇使用具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí),應(yīng)從小劑量開始,逐漸加量并注意觀察患者的降糖療效和不良反應(yīng)。ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ,２０１７,３２(４):５9１-５９７.特殊人群的治療４.妊娠糖尿病患者:妊娠前糖尿病患者,停用除二甲雙胍外所有口服降糖藥。但由于我國尚無二甲雙胍妊娠期應(yīng)用的適應(yīng)證,且口服降糖藥用于妊娠期糖尿病仍缺乏長期安全性的數(shù)據(jù),建議需要接受降糖治療的妊娠糖尿病患者使用胰島素,但須盡量減少低血糖。對(duì)于胰島素用量和體重均較大的妊娠糖尿病患者,在知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮慎用二甲雙胍。特殊人群的治療５.碘造影劑(特殊用藥方案):接受二甲雙胍治療且ｅＧＦＲ≥６０ｍｌ/ｍｉｎ的糖尿病患者,在使用碘造影劑檢查前或檢查時(shí)必須停用二甲雙胍,在檢查完成至少４８ｈ后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續(xù)服用；對(duì)于ｅＧＦＲ在４５~６０ｍｌ/ｍｉｎ的患者,使用碘造影劑前４８ｈ必須停用二甲雙胍,在檢查完成至少４８ｈ后且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續(xù)服用。特殊人群的治療２型糖尿病合并ＣＫＤ患者的預(yù)后較單純２型糖尿病或單純ＣＫＤ患者更差。２型糖尿病合并ＣＫＤ患者口服降糖藥應(yīng)遵循國內(nèi)外糖尿病相關(guān)指南