醫(yī)療文書規(guī)范與管理

1、精選文檔醫(yī)療文書規(guī)范與管理補(bǔ)充規(guī)定病歷和處方書寫基本要求 一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 二、病歷有其規(guī)定的內(nèi)容和格式，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。內(nèi)容表述用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，疾病診斷及手術(shù)名稱依照國際疾病分類（ICD-10）書寫，譯名以英漢醫(yī)學(xué)詞匯（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫外文原名。簡(jiǎn)化字按國務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字

2、總表的規(guī)定書寫，不用自造字如肺Ca、主A等。度量單位須用法定計(jì)量單位。書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，字不出格、跨行。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 三、病歷和處方中的日期按年、月、日順序填寫（如2006、9、21），醫(yī)囑中的日期按日/月或月、日填寫，時(shí)分間均按照小時(shí) 方式書寫，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。 四、藥名書寫用中文通用名稱或英文國際非專利名（INN），如用商品名可在其后的括號(hào)內(nèi)寫出。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫。藥名后寫出劑型、規(guī)

3、格、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥方法；藥品劑量使用公制單位。 五、病歷和處方按照規(guī)定在相關(guān)的位置，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名或加蓋印章，簽名應(yīng)清楚易認(rèn)。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷或處方，須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 六、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改和簽名用紅筆，注明修改日期和職稱，并保持原記錄清楚可辨。搶救急?；颊邥r(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)記錄。門診和急診病歷書寫要求 一、門診和急診病歷由病歷首頁即手冊(cè)封面、病歷記錄、輔助檢查報(bào)告等構(gòu)成。由接診醫(yī)師于患者在門診或急診科就診時(shí)及時(shí)完成。 二、首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年

4、齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 三、門診和急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。 復(fù)診病歷書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名。 急診病歷就診時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)書寫搶救記錄。 急診留住觀察記錄書寫要求 一、病情不明需短期觀察，或病情短期可緩解的急診疾病患者，可收住急診觀察室。留住觀察時(shí)間三級(jí)醫(yī)院不超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。留住觀察

5、期間需書寫急診留住觀察記錄，有留住觀察記錄號(hào)，并在相應(yīng)的留住觀察患者登記本內(nèi)登記，注明留住觀察患者的去向。如留住觀察患者住院診治，應(yīng)在登記本上顯示住院的科別和住院號(hào)。 二、留住觀察患者轉(zhuǎn)入急診病房或院內(nèi)其它病區(qū)繼續(xù)治療或搶救時(shí)，留住觀察記錄留急診科存檔。 三、急診留住觀察記錄應(yīng)包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)檢查粘貼單和護(hù)理記錄單。 入觀察室記錄書寫（推薦格式見附表）： 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、住址、入觀察室時(shí)間、觀察床位號(hào)、急診留住觀察記錄號(hào)和藥物過敏史等。簡(jiǎn)單病史：主訴、現(xiàn)病史及相關(guān)病史。體格檢查及輔助檢查（重要體征、化驗(yàn)和檢查結(jié)果）；初步診斷和處理措施；醫(yī)師簽名。 病

6、程記錄書寫內(nèi)容： 記錄日期和時(shí)間、病情變化和治療情況、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師簽名；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)予以記錄，注明查房醫(yī)師姓名和職稱；出觀察室需有記錄。留住觀察期間，重、?；颊卟∏橥蝗蛔兓瘯r(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄。病危、病重及特殊檢查治療的患者需家屬知情同意簽名，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名。 醫(yī)囑單除護(hù)理觀察項(xiàng)目外，檢查或治療項(xiàng)目需每次開具，出觀察室時(shí)應(yīng)開具醫(yī)囑，并有執(zhí)行護(hù)士簽名。 體溫單、檢驗(yàn)檢查粘貼單和護(hù)理記錄單 同住院病歷。 住院病歷書寫要求 住院病歷由入院記錄、病程記錄、特殊記錄、知情同意書、輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單、醫(yī)囑單、體溫單和護(hù)理記錄等部分構(gòu)成。 一、入院記錄書寫 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師

7、通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的書寫形式為首次入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 首次入院記錄 首次入院記錄由一般項(xiàng)目、病史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名七部分組成。 【一般項(xiàng)目】 書寫內(nèi)容及格式：姓名 性別 年齡 籍貫 省 市職業(yè) 婚配 民族 入院時(shí)間現(xiàn)在住址 病史采集時(shí)間聯(lián)系人姓名 與病人關(guān)系 病史敘述者聯(lián)系人住址 電話 可靠程度 過敏史某某科首次入院記錄主訴現(xiàn)病史書寫注意事項(xiàng)：各項(xiàng)目填寫應(yīng)準(zhǔn)確，姓名與患者身份證一致。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天

8、，10歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月， 10歲以上者記錄為歲。入院時(shí)間和病史采取時(shí)間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到小時(shí)。病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人，如非患者本人需注明其姓名和與患者關(guān)系?？煽砍潭仁侵笖⑹霾∈返目尚哦?，分為可靠、不可靠。應(yīng)在顯著位置標(biāo)明藥物過敏史，無藥物過敏史用藍(lán)黑墨水或黑墨水注明無，有藥物過敏史用紅筆標(biāo)明過敏藥物名稱，如為過敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)需加以注明?！静∈贰?、主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。書寫內(nèi)容：未確診或已確診再次出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)記錄其主要痛苦和時(shí)間（如發(fā)熱、咳嗽、咯血一周）。無癥狀的患者應(yīng)記錄其住院的原因（如體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天）。已經(jīng)確診經(jīng)住院治療

9、癥狀消失，需多次住院治療的患者，應(yīng)記錄確診疾病和時(shí)間及治療的次數(shù)（如確診右肺上葉鱗癌3個(gè)月，行第3次化療）。書寫注意事項(xiàng)：書寫應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間的先后順序書寫。病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2、現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，需按時(shí)間順序書寫。書寫內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化。仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。書寫注意事項(xiàng)：注意現(xiàn)病史與主訴癥狀和時(shí)間的一致性。與診斷相關(guān)的重要癥狀應(yīng)詳細(xì)記錄，包括伴隨癥狀和鑒別診斷中重要的陰性癥狀。著重記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查治

10、療結(jié)果和動(dòng)態(tài)變化，包括陽性或陰性資料。3、相關(guān)病史：在既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史、女性患者的月經(jīng)生育史中，記錄與本次疾病相關(guān)的資料。書寫內(nèi)容：既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史。個(gè)人史：出生地、居留地、煙酒嗜好、職業(yè)特點(diǎn)、居住條件、生活習(xí)慣、冶游史?；橐鍪罚航Y(jié)婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。月經(jīng)及生育史：月經(jīng)情況、孕育情況。家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康狀況、死亡原因、有無同類疾病。書寫注意事項(xiàng)：對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的聯(lián)系部分應(yīng)詳細(xì)記錄，如長期發(fā)熱病人應(yīng)注重輸血史和不潔性交史的詢問。避免將子女情況記錄在婚姻史或月經(jīng)生育史，應(yīng)將其

11、記錄在家族史。注意月經(jīng)的記錄格式。有藥物過敏史者應(yīng)詳細(xì)記錄，如藥物皮試陽性（應(yīng)用紅筆注明）、藥物皮疹或過敏性休克等?！倔w格檢查】按照身體各個(gè)系統(tǒng)和器官順序書寫。書寫內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門、外生殖器，脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。書寫注意事項(xiàng)：生命體征單獨(dú)一行書寫。詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)的病歷應(yīng)按相關(guān)專業(yè)的要求，詳細(xì)記錄與專業(yè)有關(guān)的體格檢查或按專業(yè)表格填寫相關(guān)體檢結(jié)果。注意用詞準(zhǔn)確（如不能記錄為淺表淋巴結(jié)未觸及和肝脾不腫大，應(yīng)記錄為未觸及腫大

12、淋巴結(jié)和肝脾肋緣下未觸及）?！緦？魄闆r】各?？瓶筛鶕?jù)需要記錄專科特殊情況。外科記錄與手術(shù)疾病相關(guān)的疾病診斷依據(jù)和病變范圍及手術(shù)相關(guān)情況，婦科記錄女性生殖器相關(guān)情況，兒科新生兒疾病記錄患兒生產(chǎn)過程、母親妊娠情況和所患疾病，神經(jīng)科記錄病變的定位定性和病變范圍；其他科如無?？菩枰?，可以不寫專科情況。【輔助檢查】入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。書寫注意事項(xiàng)：寫明檢查日期。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查需注明機(jī)構(gòu)名稱。注意對(duì)原始檢查資料的描述和動(dòng)態(tài)變化情況，不要僅寫出檢查結(jié)論。入院時(shí)無輔助檢查資料時(shí)，可寫空缺?！境醪皆\斷】經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析做出的診斷。書寫內(nèi)容：診斷盡可能包括病因診

13、斷、病理解剖診斷和病理生理診斷（如冠心病、急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。診斷不明時(shí)，可寫某某癥狀或某某體征待查（如發(fā)熱待查），其下方另起行排列可能的疾病。書寫注意事項(xiàng)：疾病的診斷盡可能完整。幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列。診斷不明時(shí)按疾病可能性的大小排列，將可能性最大的疾病排在第一項(xiàng)?！踞t(yī)師簽名】包括書寫病歷的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師簽名。簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。?書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師或代住院醫(yī)師簽名者，其下方應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師的審核和簽名。上級(jí)醫(yī)師的審核意見和簽名用紅筆，姓名的前方標(biāo)明職稱。醫(yī)師簽名應(yīng)清晰易辨認(rèn)，如為打印的姓名或加蓋的印章，其后需附有簽名。

14、再次或多次入院記錄 再次或多次入院記錄是指患者因同種疾病，再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室書寫的記錄。書寫內(nèi)容和注意事項(xiàng)：應(yīng)標(biāo)明第幾次入院。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，主訴記錄本次入院主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，現(xiàn)病史中首先書寫本次入院的現(xiàn)病史，然后再對(duì)本次入院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)。相關(guān)病史中除重要者外，可書寫見上次入院記錄。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者住院不足24小時(shí)出院的，不寫入院記錄和出院記錄，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑和醫(yī)師簽名。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足2

15、4小時(shí)死亡的，不寫入院記錄和死亡記錄，僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過、死亡診斷（包括死亡原因）和醫(yī)師簽名。 【入院記錄的質(zhì)量評(píng)價(jià)】1、初步診斷疾病的常見癥狀在現(xiàn)病史中有詳細(xì)記錄。2、初步診斷疾病的常見體征在體格檢查中有詳細(xì)記錄。3、初步診斷疾病的重要相關(guān)病史和輔助檢查有記錄。4、主訴與現(xiàn)病史在內(nèi)容和時(shí)間方面一致。5、現(xiàn)病史中主要癥狀的特點(diǎn)、病情演變及診療經(jīng)過和病后對(duì)日常生活影響三部分齊全。6、初步診斷的疾病名稱規(guī)范。7、藥物過敏史記錄詳細(xì)。8、書寫中用詞用語正確。 二、病程記錄書寫病程記錄是指在入院記錄

16、之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、診療操作記錄、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、診斷的確定或修正診斷的依據(jù)、治療情況及療效判斷和醫(yī)囑更改理由、向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)。病程記錄要分段連續(xù)書寫。 首次病程記錄經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期和時(shí)間，居中書寫首次病程記錄。第二行起始空兩格記錄患者姓名、性別、年齡，主訴和與診斷和鑒別相關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查及院外治療的結(jié)果，其后書寫初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計(jì)劃。醫(yī)師在末行右頂格簽

17、名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：簡(jiǎn)要記錄與診斷或鑒別診斷相關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查。初步診斷盡可能完整。診斷已經(jīng)明確者寫出確診的依據(jù)，不需進(jìn)行鑒別診斷。未明確診斷時(shí)寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，包括支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。診療計(jì)劃應(yīng)具體可行。進(jìn)修醫(yī)師書寫的首次病程記錄由本院醫(yī)師審核簽名并注明職稱。 日常病程記錄對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師書寫，但須由本院經(jīng)治醫(yī)師審核簽字。書寫內(nèi)容：第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄重點(diǎn)顯示確定診斷的時(shí)間和依據(jù)，治療用藥依據(jù)和療效的判定，病情變化情況，臨床觀察指標(biāo)，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的病情變化

18、和處理方法，疑難病例討論摘要和會(huì)診意見及實(shí)施方案。每段末端同行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠簽名時(shí)，可另起一行在右頂格簽名。書寫注意事項(xiàng)：入院3天內(nèi)每日記錄一次，包括首次病程記錄；入院3天后病?；颊咧辽倜咳沼涗浺淮?；病重患者至少2天記錄一次，病情變化隨時(shí)記，并注明時(shí)間；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；慢性病患者至少5天記錄一次。出院當(dāng)日應(yīng)書寫病程記錄，內(nèi)容包括出院時(shí)患者狀況和出院注意事項(xiàng)。避免使用繼觀、多觀等無用詞語。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效分析及下一步診療意見的記錄。上級(jí)醫(yī)師首次查房的記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容：第一行左

19、頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。另起行空兩格記錄補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當(dāng)前治療措施和療效分析、下一步診療意見，末行右頂格記錄醫(yī)師的簽名。書寫注意事項(xiàng)：主治醫(yī)師查房記錄的同時(shí)有科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的查房記錄。上級(jí)醫(yī)師每周查房記錄不少于2次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄由住院醫(yī)師或查房醫(yī)師書寫，由住院醫(yī)師書寫簽名時(shí)，需上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名。首行未顯示查房醫(yī)師姓名和職稱者，查房醫(yī)師簽名時(shí)需注明職稱。 穿刺操作記錄進(jìn)行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎腦脊液穿刺等各項(xiàng)操作的記錄，應(yīng)于穿刺操作后12小時(shí)內(nèi)書寫完成。書寫內(nèi)容：首行

20、左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄穿刺操作的名稱。另起行空兩格記錄穿刺操作原由和操作醫(yī)師與指導(dǎo)醫(yī)師的姓名、職稱，患者穿刺時(shí)的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位及定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。記錄者和指導(dǎo)醫(yī)師簽名并注明職稱。 交（接）班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，由交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)書寫的記錄。1、交班記錄：原經(jīng)治醫(yī)師在交班之前書寫的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格記錄交班日期和時(shí)間，居中標(biāo)明交班記錄。另起行空兩格書

21、寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷，交班注意事項(xiàng)，最后由交班醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。2、接班記錄：由接班醫(yī)師于接班后書寫的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格記錄接班日期和時(shí)間，居中標(biāo)明接班記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況、目前診斷，接班診療計(jì)劃，最后由接班醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。接班記錄應(yīng)于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)

22、師分別書寫的記錄。1、轉(zhuǎn)出記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)出科室，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫轉(zhuǎn)出日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明轉(zhuǎn)出記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。應(yīng)注意寫明轉(zhuǎn)出科室的原因，會(huì)診醫(yī)師姓名職稱和同意轉(zhuǎn)出科室的意見。2、轉(zhuǎn)入記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間，其后居中

23、標(biāo)明轉(zhuǎn)入記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明階段小結(jié)。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷和診療計(jì)劃，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。交（接

24、）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄和術(shù)前小結(jié)可代替階段小結(jié)。 術(shù)前小結(jié)患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明術(shù)前小結(jié)。另起行空兩格書寫簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式和注意事項(xiàng)，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。如有術(shù)前討論時(shí)需將討論達(dá)成的意見寫入術(shù)前小結(jié)中。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。 術(shù)后記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明術(shù)后記錄。另起行空兩格書寫手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施，應(yīng)當(dāng)特別注意

25、觀察的事項(xiàng)，醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。術(shù)后三日內(nèi)每日書寫病程記錄。 搶救記錄和死亡情況記錄1、搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫搶救的日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明搶救記錄。另起行空兩格書寫病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，記錄醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。2、死亡情況記錄：是患者搶救和死亡情況的記錄。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期和時(shí)間，其后居中標(biāo)明死亡情況記錄。另起行空兩格書寫病情變化

26、和上級(jí)醫(yī)師指示或指導(dǎo)搶救情況，對(duì)病人家屬的病情告知，搶救措施和搶救時(shí)間，死亡診斷和死亡直接原因，最后由記錄醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：重點(diǎn)記錄搶救的經(jīng)過和確認(rèn)死亡的證據(jù)，有條件時(shí)可在其后附心電圖記錄。記錄應(yīng)在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成。(十一)出院記錄和死亡記錄1、出院記錄：出院時(shí)對(duì)整個(gè)診療過程所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標(biāo)明出院記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期及住院天數(shù)，分段記錄入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。入院診斷應(yīng)與初

27、步診斷相同。出入院診斷不一致時(shí)，在診療經(jīng)過中注明確診方法或病情變化的原因?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)出院時(shí)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，不寫入院記錄和出院記錄。2、死亡記錄：患者死亡后對(duì)整個(gè)診療過程所作的總結(jié)。書寫內(nèi)容：第一行左頂格書寫記錄日期，其后居中標(biāo)明死亡記錄。另起行空兩格書寫患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期及住院天數(shù)，分段記錄入院時(shí)情況、入院診斷、診療和搶救經(jīng)過、死亡診斷和死亡原因，最后由醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：住院醫(yī)師簽名時(shí)應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師用紅筆審核簽名并注明職稱。死亡診斷包括患者死亡前診斷的各種疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡時(shí)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死

28、亡記錄，不寫入院記錄和死亡記錄。出院記錄和死亡記錄書寫于病程記錄的最后部，亦可另頁書寫。 【病程記錄的質(zhì)量評(píng)價(jià)】1、各種記錄格式正確，項(xiàng)目齊全，及時(shí)準(zhǔn)確。2、反映確診時(shí)間、疾病名稱和診斷依據(jù)。3、重要檢驗(yàn)檢查結(jié)果有記錄和分析。4、重要治療措施有依據(jù)和觀察指標(biāo)記錄。5、三級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)間和內(nèi)容符合要求。6、各項(xiàng)記錄醫(yī)師簽名清晰且標(biāo)明職稱。7、臨床用藥合理。8、病情變化記錄及時(shí)。 三、特殊記錄書寫特殊記錄是指需要單獨(dú)另一頁按規(guī)定格式書寫的記錄。其中術(shù)前討論記錄、疑難病例討論記錄和死亡病例討論記錄需同時(shí)書寫在科室相應(yīng)的醫(yī)療文件記錄本上。 會(huì)診記錄患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療，

29、分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄?？蓵鴮懹趯Ｓ玫臅?huì)診單內(nèi)。1、申請(qǐng)會(huì)診書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡和科別及床號(hào)，簡(jiǎn)要寫明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)會(huì)診日期和時(shí)間，申請(qǐng)醫(yī)師簽名。2、會(huì)診意見書寫內(nèi)容：會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。書寫注意事項(xiàng)：會(huì)診意見應(yīng)在當(dāng)日或次日的病程記錄中簡(jiǎn)要記載。當(dāng)兩位或兩位以上醫(yī)師同時(shí)為一位患者會(huì)診時(shí)，可分別書寫會(huì)診記錄或按疑難病例討論進(jìn)行記錄。藥師查房記錄患者住院期間使用特殊藥物、多種藥物或臟器功能不全者用藥等特殊原因，可邀請(qǐng)臨床藥師查房，協(xié)助確定藥物治療方案和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)?？咕幬锸褂?種以上（包括3

30、種，抗結(jié)核藥物除外）、一種抗菌藥物連續(xù)或間斷用藥時(shí)間14天以上、以及新的抗菌藥物首次在醫(yī)院或科室應(yīng)用時(shí)，需有藥師查房記錄。藥師亦可根據(jù)醫(yī)院安排，檢查臨床用藥情況，并書寫藥師查房記錄。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)和住院號(hào)，診斷疾病及用藥情況，對(duì)用藥提出的建議，包括藥物濃度監(jiān)測(cè)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，藥師簽名并標(biāo)明職稱。書寫注意事項(xiàng)：藥師查房意見由經(jīng)治醫(yī)師在當(dāng)日或次日的病程記錄中簡(jiǎn)要記載，并在藥師查房記錄登記本中有顯示。 術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，手術(shù)前在科主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。書寫內(nèi)容：討論

31、的日期、時(shí)間、地點(diǎn)、主持者和參加討論者的姓名、職稱。經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)的術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施。每位討論者的意見和形成的最終結(jié)果。記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：每位討論者的意見和形成的最終結(jié)果應(yīng)分段記錄。術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示。 麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄按河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉記錄單的通知（豫衛(wèi)醫(yī)20048號(hào)）要求格式和填寫說明書寫。書寫內(nèi)容：患者一般情況、麻醉前用藥、手術(shù)診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名。書寫注意事項(xiàng)：基本項(xiàng)目與病歷保持一致，血

32、型與輸血單保持一致；術(shù)后診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)記錄保持一致；麻醉小結(jié)內(nèi)容齊全，簽名齊全；不能省略書寫見手術(shù)記錄。 手術(shù)記錄手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。書寫內(nèi)容：一般項(xiàng)目有患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)，手術(shù)日期、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等；記錄者簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：記錄應(yīng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)明確記載手術(shù)中所見、手術(shù)切除范圍、手術(shù)標(biāo)本外觀和送檢情況。由第一助手書寫的手術(shù)記錄，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)護(hù)理記錄巡回護(hù)士對(duì)患者手術(shù)

33、中護(hù)理情況及所用各種器械和敷料數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)的記錄。書寫內(nèi)容：一般項(xiàng)目有患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。具體記錄內(nèi)容如下：1、術(shù)前訪視情況：患者病情和意識(shí)、心理狀況、特殊感染檢驗(yàn)結(jié)果；手術(shù)區(qū)皮膚情況、藥物過敏史等。2、手術(shù)中護(hù)理情況：手術(shù)開始、結(jié)束和出室時(shí)間，無菌器械包、敷料包檢查情況，穿刺部位和穿刺針種類、止血帶使用情況，手術(shù)體位、術(shù)中皮膚護(hù)理情況、術(shù)中電極板使用情況，輸血和輸液量、出血量、尿量，引流管和引流量，手術(shù)結(jié)束時(shí)患者血壓、心率情況，手術(shù)標(biāo)本留取和送檢情況。3、手術(shù)中患者病情變化和處理情況。4、手術(shù)后患者交接：輸液部位有無腫脹、漏液，

34、皮膚有無壓傷、灼傷或其它損傷等，患者意識(shí)、氣管插管和引流管等情況。5、物品交接情況。書寫注意事項(xiàng)：打開無菌敷料和器械包后要及時(shí)記錄，隨時(shí)添加的要立即記錄，并將滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在指定位置。記錄手術(shù)開始、結(jié)束及患者離開時(shí)間要具體到分鐘。記錄單可采用表格式，記錄表中的每一項(xiàng)內(nèi)容均要記錄，不能空項(xiàng)，無內(nèi)容者可劃斜線表示。記錄一式兩份，可用蘭黑色筆書寫，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。 疑難病例討論記錄由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師召集、主持有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。書寫內(nèi)容：討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)的病情摘要，各位醫(yī)師的討論意見和討論形成的綜合意見，記錄

35、者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：每位醫(yī)師討論意見和綜合意見應(yīng)分段記錄，在每位醫(yī)師討論意見起始處注明醫(yī)師姓名和職稱，會(huì)診意見應(yīng)簡(jiǎn)明扼要和條理化。討論形成的綜合意見應(yīng)記錄在討論當(dāng)日或次日的病程記錄內(nèi)。 死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)，由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的記錄。書寫內(nèi)容：討論日期、時(shí)間和地點(diǎn)，主持人及參加人員姓名、職稱，經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)的病情經(jīng)過，各位醫(yī)師的討論意見，討論認(rèn)可的死亡診斷及死亡原因，記錄者和主持討論醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：各位醫(yī)師的討論意見應(yīng)分段記錄。討論認(rèn)可的死亡診斷及死亡原因與住院病案首頁填寫的死亡診斷及死亡原因一致。 住院

36、病案首頁按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）的規(guī)定內(nèi)容逐項(xiàng)書寫。書寫注意事項(xiàng)：注意在住院期間詢問和記錄患者的出生日期。填寫完整的診斷，區(qū)分各項(xiàng)主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病。明確記錄病理或病原學(xué)診斷及取材方法。用紅筆標(biāo)明過敏藥，如有嚴(yán)重過敏反應(yīng)加以注明，無過敏者應(yīng)注明無藥物過敏史。簽名各欄目不空項(xiàng)，如無住院醫(yī)師時(shí)其欄目由上級(jí)醫(yī)師代簽。 【特殊記錄的質(zhì)量評(píng)價(jià)】1、出現(xiàn)特殊情況時(shí)有另頁書寫的相應(yīng)特殊記錄。2、特殊記錄的格式符合規(guī)范要求。3、記錄內(nèi)容準(zhǔn)確，符合要求。4、有記錄者簽名和審核特殊記錄的上級(jí)醫(yī)師簽名。5、住院病案首頁中填寫的診斷與出院記錄中的出院診斷或死亡記錄及死亡

37、病例討論中的死亡診斷一致。6、診斷完整（如食管癌寫明部位和癌腫類別及分期；急性心肌梗死前面寫冠心病，并標(biāo)明梗死部位）。 四、知情同意書書寫按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫醫(yī)學(xué)文書?；颊弑救碎喿x或被告知后，簽字署名表示知情同意。手術(shù)同意書、麻醉協(xié)議書、病危通知書需另頁書寫，特殊檢查治療同意書和病情告知書可另頁書寫，亦可記載于病程記錄內(nèi)。 知情同意書簽字要求知情同意書由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署知情同意書?；颊咭虿o法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。為搶救

38、患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。簽字應(yīng)清晰可辨別。簽字者不會(huì)寫字時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員寫出簽字人姓名，由簽字人按指印。使用圖章的同時(shí)應(yīng)附有簽名。非患者本人簽署的知情同意書，應(yīng)在簽名的前面注明與患者的關(guān)系。不同意所要進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)由簽署人注明不同意。 手術(shù)同意書手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。書寫內(nèi)

39、容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名、簽署的日期和時(shí)間。 麻醉協(xié)議書手術(shù)前由麻醉醫(yī)師向患者告知擬實(shí)施手術(shù)中麻醉的相關(guān)情況，由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。麻醉協(xié)議書按河南省衛(wèi)生廳關(guān)于修訂下發(fā)河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉協(xié)議書的通知（豫衛(wèi)醫(yī)20048號(hào)）要求格式書寫。書寫內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、麻醉醫(yī)師簽名、簽署的日期和時(shí)間。書寫注意事項(xiàng)：一般項(xiàng)目書寫齊全，與病歷相關(guān)內(nèi)容一致。所告知或閱讀的條款內(nèi)容由患者或被委托人將序號(hào)書寫在括號(hào)內(nèi)。簽署的日期和時(shí)間應(yīng)在手術(shù)麻醉日期和時(shí)間之前。 病危通知書患者所患疾病可能危及生命時(shí)，由

40、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關(guān)系人告知所患疾病及其嚴(yán)重程度和危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，由患者親屬或關(guān)系人簽署知情的醫(yī)學(xué)文書。書寫內(nèi)容：所患疾病的名稱和風(fēng)險(xiǎn)程度、病情變化或發(fā)展出現(xiàn)危及生命的原因、通知日期和時(shí)間、患者親屬或關(guān)系人簽名并注明與患者的關(guān)系、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：書寫的病危通知書一式兩份，一份交患者親屬或關(guān)系人保存，一份存放于病歷中備查。病危通知告知應(yīng)在當(dāng)日病程記錄中有相關(guān)記載。 特殊檢查治療同意書在實(shí)施特殊檢查或治療前，由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查或治療的相關(guān)情況，由患者簽署同意檢查的醫(yī)學(xué)文書。特殊檢查治療是指具有下列情形之一的診斷治療活動(dòng)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則

41、第88條1994年8月29日衛(wèi)生部令35號(hào)）：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療。4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。書寫內(nèi)容：特殊檢查或治療項(xiàng)目名稱、目的、必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、檢查或治療的風(fēng)險(xiǎn)、所需的費(fèi)用估計(jì)、患者簽名、醫(yī)師簽名。特殊檢查項(xiàng)目包括：胸腔穿刺、腰椎腦脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺、胸膜活檢、胸腔引流等。特殊治療項(xiàng)目包括：輸血或血液制品、抗癌化學(xué)藥物治療、介入治療、放射治療、氣管插管、氣管切開等。輸血治療同意書和輸血申

42、請(qǐng)單要求用中文陽性或陰性填寫血液傳染病的化驗(yàn)結(jié)果。 病情告知書當(dāng)患者疾病確診或病情出現(xiàn)變化時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關(guān)系人告知確診疾病的危害和預(yù)后、病情變化及所需要采取的措施、并由患者親屬或關(guān)系人簽署知情的醫(yī)學(xué)文書。病情告知書可另頁書寫，亦可書寫于病程記錄內(nèi)，書寫于病程記錄內(nèi)時(shí)在首行居中標(biāo)明病情告知。書寫內(nèi)容：確診疾病的危害和預(yù)后，病情變化或病人搬動(dòng)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，拒絕檢查或治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者親屬或關(guān)系人確認(rèn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，病情告知的日期和時(shí)間，患者親屬或關(guān)系人知情簽名并注明其相關(guān)關(guān)系，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名并注明職稱。書寫注意事項(xiàng)：確診疾病或病情變化以及拒絕檢查或治療的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及

43、時(shí)告知。住院期間至少有一次病情告知。如患者家屬或關(guān)系人拒絕簽字，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽字證明。 【知情同意書的質(zhì)量評(píng)價(jià)】1、書寫有各種必要的知情同意書。2、知情同意書各項(xiàng)內(nèi)容清楚明白。3、患者或家屬及關(guān)系人簽字清楚。4、醫(yī)師簽名清楚。5、無后果自負(fù)等不恰當(dāng)語言。 五、輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單書寫輔助檢查包括采取人體標(biāo)本進(jìn)行的檢驗(yàn)和對(duì)人體進(jìn)行的檢查，前者包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體化驗(yàn)、細(xì)胞和組織病理檢查等，后者包括X線檢查、CT檢查、磁共振檢查、心電圖檢查、超聲檢查、核素掃描、肺功能檢查等。檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)左對(duì)齊按順序粘貼，檢查報(bào)告單按順序附

44、在病程記錄和特殊記錄之后。 檢驗(yàn)申請(qǐng)單 由經(jīng)治醫(yī)師填寫的患者住院期間需要做檢驗(yàn)的申請(qǐng)。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢查項(xiàng)目、申請(qǐng)和送檢日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名。 檢驗(yàn)報(bào)告單由檢驗(yàn)科出具的患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的記錄。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者加蓋印章。書寫注意事項(xiàng)：檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)附有正常值。 檢查申請(qǐng)單 由經(jīng)治醫(yī)師填寫的患者住院期間需要做檢查的申請(qǐng)。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病情摘要尤其是檢查的理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程、檢查的部位和要求、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名。 檢

45、查報(bào)告單由檢查科室出具的患者住院期間所做各項(xiàng)檢查結(jié)果的記錄。書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者加蓋印章。書寫注意事項(xiàng)：檢查結(jié)果應(yīng)描述檢查所見異常改變和所提示或符合的疾病。 【檢驗(yàn)檢查單的質(zhì)量評(píng)價(jià)】1、申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。2、申請(qǐng)醫(yī)師和報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名完整。3、申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。4、檢查報(bào)告內(nèi)容規(guī)范（不能僅寫出疾病名稱）。5、復(fù)查或多次同項(xiàng)檢查應(yīng)標(biāo)明異常改變的動(dòng)態(tài)變化情況。 六、醫(yī)囑書寫醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的書面醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次

46、的醫(yī)囑。 書寫基本要求醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)、連線。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘，不得涂改。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療記錄醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單1、一般項(xiàng)目：患者姓名、科別、住院號(hào)、頁碼。2、醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。3、醫(yī)囑內(nèi)容：

47、護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。4、醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。5、取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。6、重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過兩頁，開出的長期醫(yī)囑超過一頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁長期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄

48、內(nèi)書寫重整醫(yī)囑，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時(shí)間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時(shí)間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當(dāng)日新開的長期醫(yī)囑。7、重開醫(yī)囑：手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后應(yīng)重新開具長期醫(yī)囑。重新開具長期醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。8、書寫注意事項(xiàng)： 每行內(nèi)容左端對(duì)齊。 藥名書寫中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名(INN)，同一藥品名稱不得中英文混寫。如需要可在其后括號(hào)內(nèi)寫出商品名。 藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定

49、的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時(shí)可以略去不寫。 藥量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，小數(shù)點(diǎn)前的0不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點(diǎn)和0。 液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。 一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。 成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。 可用5%（10%）InjGS、InjGNS和InjNS代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。 臨時(shí)醫(yī)囑1、一般項(xiàng)目：患者姓

50、名、科別、住院號(hào)、頁碼。2、醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。3、醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。4、取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注取消字樣。護(hù)士尚未簽名執(zhí)行時(shí)，由醫(yī)師用紅筆簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名于執(zhí)行欄內(nèi)。護(hù)士已簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名時(shí)，醫(yī)師在取消字樣后用紅筆簽名。5、書寫注意事項(xiàng)：每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。藥物過敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫+。某些短期治療可開出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)2L/分）。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)

51、不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。 【醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)】1、字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無涂改。2、長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。3、各項(xiàng)醫(yī)囑開具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。4、無不規(guī)范用詞（如0.9%NS，先鋒，丁胺卡那，大便常規(guī)，三大常規(guī)）。5、無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。6、醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。 七、體溫單和護(hù)理記錄書寫 體溫單體溫單為表格式，由護(hù)士填寫患者在住院期間的體溫、脈搏、呼吸、血壓及大小便情況等。書寫內(nèi)容、格式和注意事項(xiàng)如下：1、一般項(xiàng)目：眉欄內(nèi)填寫患者姓名、性別、年齡、科室

52、、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。日期欄的每頁第一日應(yīng)寫年月日，其余只填寫日；其中如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月日或年月日。手術(shù)日期欄內(nèi)用紅筆填寫手術(shù)或分娩日期。2、特殊標(biāo)識(shí)：手術(shù)或分娩當(dāng)日在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫手術(shù)或分娩于4042之間，次日即手術(shù)后或分娩后第一日，填寫1，依次類推，填寫至14天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫手術(shù)2。需標(biāo)明入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡、特殊檢查治療與用藥，以及其它情況如外出、請(qǐng)假等。3、體溫脈搏呼吸記錄：體溫用藍(lán)色、脈搏用紅點(diǎn)、呼吸用黑點(diǎn)分別標(biāo)記于相應(yīng)的格內(nèi)，各點(diǎn)之間用相應(yīng)顏色的直線相連。發(fā)熱時(shí)如物理降溫，用紅色虛線垂直標(biāo)至所降到的溫度，以紅圈結(jié)束。

53、如體溫低于35.5，可標(biāo)為體溫不升。4、底欄記錄：填寫排尿排便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏。在每頁下方填寫住院周數(shù)。5、書寫注意事項(xiàng):新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄2次，如住院3天后無異常變化改為每日記錄一次。發(fā)熱時(shí)體溫、脈搏和呼吸每日記錄4次，體溫正常3天后改為每日記錄一次。血壓于入院時(shí)記錄一次，后根據(jù)醫(yī)囑和病情需要測(cè)量記錄。體重每周記錄一次，如有特殊情況應(yīng)加以注明。 護(hù)理記錄護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程所作的客觀記錄。包括一般護(hù)理記錄、危重病人護(hù)理記錄和監(jiān)護(hù)記錄?！緯鴮懸蟆?、一般患者和危重患者的首次記錄應(yīng)在當(dāng)班完成。護(hù)理記錄應(yīng)客觀真實(shí)，及時(shí)完整，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要

54、，準(zhǔn)確反映患者在住院期間的病情變化及護(hù)理過程。2、護(hù)理記錄的間隔按護(hù)理常規(guī)和級(jí)別執(zhí)行。一級(jí)護(hù)理12天記錄一次，二級(jí)護(hù)理34天記錄一次，三級(jí)護(hù)理57天記錄一次。手術(shù)時(shí)應(yīng)在手術(shù)前一天和手術(shù)后回病房時(shí)各記錄一次。需要交班的患者每班需要書寫護(hù)理記錄，患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘。3、護(hù)士長或上級(jí)護(hù)士檢查審核下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)用紅筆劃雙線在錯(cuò)字上認(rèn)真修改并簽名在同一行內(nèi)，若有三次改動(dòng)，應(yīng)由原記錄者重新書寫，若其他人書寫須將原記錄單粘貼在重新書寫記錄單的背面。未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄由注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長審核后簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士在帶教的注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下書寫護(hù)理記錄，經(jīng)帶教護(hù)

55、士審閱修改后簽名。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部對(duì)其專業(yè)水平審定后方可書寫護(hù)理記錄?！疽话慊颊咦o(hù)理記錄】護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程所作的客觀記錄。1、一般項(xiàng)目書寫內(nèi)容：患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、護(hù)士簽名等。2、首次護(hù)理記錄內(nèi)容：入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅等）、生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征、心理狀況等）、護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況。3、具體內(nèi)容： 患者的病情及動(dòng)態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便及活動(dòng)等。 特殊治療、護(hù)理措施和效果。 患者的突發(fā)事件：請(qǐng)假或請(qǐng)假未歸或未請(qǐng)假

56、外出、失蹤，墜床、留置針脫落，自殺、企圖傷人傾向者等。 根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量。4、入院不足24小時(shí)出院或死亡者，應(yīng)記錄住院時(shí)間內(nèi)的病情變化、護(hù)理過程、搶救措施、出院或死亡時(shí)間等。5、轉(zhuǎn)科室者：轉(zhuǎn)出科室要有簡(jiǎn)短的小結(jié)，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)延續(xù)原護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。6、出院時(shí)：應(yīng)簡(jiǎn)要記錄經(jīng)治療和護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸?！疚Ｖ夭∪俗o(hù)理記錄】護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。1、一般項(xiàng)目書寫內(nèi)容：患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、護(hù)士簽名等。2、具體內(nèi)容： 患者病情動(dòng)態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。 神志、心理（情緒）狀況，飲食、睡眠、大小便、出入水量。 皮膚、臥位、各種導(dǎo)管及活動(dòng)變化等。 各種治療搶救和護(hù)理措施：針對(duì)患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。 護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反