《肢動(dòng)脈閉塞》PPT課件

1、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防,病例典型,，男63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無(wú)力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)期按腰間盤(pán)突出治療無(wú)效，近半年來(lái)右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。,既往史：高血壓病史10年腔隙性腦梗塞5年糖尿病病史5年專(zhuān)科檢查：雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)。,病例介紹,何謂動(dòng)脈硬化閉塞癥,動(dòng)脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosisobliterans,ASO）是指

2、動(dòng)脈壁因粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，以下肢最常見(jiàn)，本病多見(jiàn)于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)。下肢動(dòng)脈3個(gè)易發(fā)病部位是：小腿脛腓動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈及主髂動(dòng)脈，股腘動(dòng)脈發(fā)生率最高，這與大腿內(nèi)收肌管周?chē)∪夥磸?fù)收縮機(jī)械性損傷有很大關(guān)系(PLT對(duì)股動(dòng)脈擴(kuò)張最明顯）,動(dòng)脈,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的下肢缺血,臨床無(wú)癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,不穩(wěn)定性心絞痛,ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作,危險(xiǎn)因素,家族史糖尿病年齡（男性45歲，女性55歲）吸煙肥胖運(yùn)動(dòng)少

3、生活不規(guī)律過(guò)度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn),癥狀臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺(jué)異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營(yíng)養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動(dòng)脈閉塞的男性患者常有陽(yáng)萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢血管充盈時(shí)間延遲。嚴(yán)重缺血者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。,何謂歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸

4、脹無(wú)力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。間歇性跛行包括動(dòng)脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。,缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的物理檢查,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥DSA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PDA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管狹窄閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)的變化，但因其下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易，起疼痛等，投照角度不同，病變部位可能被忽略，穿刺或造影劑可能加重肢體缺血多用于外科或介入血管重建前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥彩超診斷下肢動(dòng)脈閉塞性疾病最重要的

5、篩選檢查，具有安全、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。它反映下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥下肢動(dòng)脈閉塞的部位和程度準(zhǔn)確性比較高，還可對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析.但是，彩超無(wú)法將測(cè)得的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病變血管的全貌直觀(guān)而全面的展示下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的物理檢查,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥CTACTA發(fā)現(xiàn)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥MRA屬于無(wú)創(chuàng)性血管檢查，無(wú)放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對(duì)較低、假陽(yáng)性率高易過(guò)高顯示狹窄程度,動(dòng)脈功能檢測(cè)方法,1脈搏波

6、傳導(dǎo)速度（PWV）PWV增加與冠心病危險(xiǎn)因素，有無(wú)冠心病及其程度相關(guān)，并可以提示冠心病的預(yù)后。它可以反映動(dòng)脈僵硬度，幫助了解下肢缺血程度及預(yù)后,正常人一般1400mm/s。2反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）能定量反映整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動(dòng)脈彈性改變引起的壓力波反射情況。3動(dòng)脈壁的可擴(kuò)張性和順應(yīng)性,動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法,1動(dòng)脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動(dòng)脈鈣化積分頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度可以預(yù)測(cè)無(wú)癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預(yù)測(cè)事件再發(fā)。頸總動(dòng)脈IMT0.9mm為內(nèi)中膜增厚，頸動(dòng)脈IMT是預(yù)測(cè)心腦血管病事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。,動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法,踝肱指數(shù)（A

7、BI）是足背或脛后動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動(dòng)脈的阻塞程度。0.9ABI1.3為正常，0.4ABI0.9時(shí)血流輕到中度減少，ABI0.4時(shí)表明血流嚴(yán)重減少。ABI有助于預(yù)測(cè)肢體存活，傷口愈合和心血管事件。,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的自然病程,1/4可自發(fā)改善1/31/2保持不變1/4加重,近40年的研究顯示,間歇性跛行患者,StoffersHE.IntJEpidemiol,1996,25:282-290,心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變愛(ài)丁堡研究表明：踝肱比可作為判定預(yù)后標(biāo)志1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生率為8.7%2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9%3、低踝肱比

8、患者發(fā)生率為23.1%,下肢缺血治療方案,1、消除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法,一般治療：控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素戒煙；控制高血壓病；降血脂治療；嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療的關(guān)鍵；注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死；患肢運(yùn)動(dòng)法和高壓氧治療；肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。,藥物治療是治療下肢缺血的重要手段,非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法，

9、同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。要重視血管疾病的藥物治療,特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長(zhǎng)和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。,1.抗凝、祛聚治療腸溶阿斯匹林，50mg1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日華法令對(duì)重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復(fù)查INR。肝素對(duì)急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時(shí)一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時(shí)一次,需ACT監(jiān)測(cè)。低分子肝素(速避凝),0.6

10、ml皮下注射1-2次/日。低分子右旋糖酐500毫升分子量24萬(wàn)）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達(dá)到抑制血小板聚集作用和(國(guó)內(nèi)商品名培達(dá))擴(kuò)張周?chē)艿碾p重作用,西洛他唑片200mg/日,50mg2片/次,2次/天,療程為6周。抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg1-2次/日。噻氯匹啶具有較強(qiáng)的抗血小板作用.波立維(氯比格雷)手術(shù)和介入治療前后75mg1片/天,克賽（低分子肝素鈣）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個(gè)療程，同時(shí)輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救

11、了多例瀕臨壞死的肢體取得滿(mǎn)意的療效。西洛他唑(國(guó)內(nèi)商品名培達(dá))能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周?chē)貉h(huán)動(dòng)態(tài)；改善慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。安步樂(lè)克(Anplag)5羥色胺(5-HT2)受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時(shí)還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。,諾保思泰注射液治療慢性動(dòng)脈閉塞癥,臨床試驗(yàn)顯示具有抑制纖維蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收縮的作用。在慢性動(dòng)脈閉塞癥方面，該藥物能夠改善四肢的疼痛等癥狀，使?jié)?、間歇性跛行距離等客觀(guān)癥狀得到改善。每次用藥一支（含阿加曲班10mg)，用250ml葡萄糖注

12、射液或生理鹽水（250ml）注射液稀釋?zhuān)?日2次，1次2-3次小時(shí)靜脈滴注，3周一療程。,經(jīng)驗(yàn)用藥,1.大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3號(hào)(SVATE-3)沖擊治療據(jù)郝文學(xué)證明SVATE-3有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，擴(kuò)張小血管，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，同時(shí)有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，保持遠(yuǎn)端血管通暢，促進(jìn)潰瘍愈合，故可減輕靜息痛。另外SVATE-3對(duì)形成時(shí)間較長(zhǎng)的血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。據(jù)此原理，我們用大劑量的SVATE-3溶解小動(dòng)靜脈內(nèi)較陳舊的血栓，治療那些慢性肢體缺血和取栓術(shù)后，并用抗凝藥物預(yù)防肢體動(dòng)脈血栓形成療效不滿(mǎn)意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢的患者。治療方案:SVATE-

13、33-6u加入低右500ml內(nèi)靜脈點(diǎn)滴每日一次，3周為一療程。蘄蛇酶75單位靜脈點(diǎn)滴每日一次,血管擴(kuò)張作用,抗血小板作用,內(nèi)皮機(jī)能改善作用,動(dòng)脈硬化進(jìn)展,血管內(nèi)皮異常,糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙,血流、代謝下降,血栓準(zhǔn)備狀態(tài),血管平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用,西洛他唑的多方面的作用（pleiotropiceffects),2.西洛他唑(國(guó)內(nèi)商品名培達(dá))此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周?chē)貉h(huán)動(dòng)態(tài)；改善慢性動(dòng)脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。西洛他唑和其同類(lèi)藥物應(yīng)用雙盲法進(jìn)行治療肢體動(dòng)脈缺血性疾病的臨床療效觀(guān)察，研究表明西洛他唑一天2次(1次50-

14、100mg)投藥即可獲得較滿(mǎn)意的臨床效果。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用。,歐洲美洲的血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、放射科領(lǐng)域相關(guān)的14個(gè)學(xué)會(huì)共同推出的對(duì)ASO（下肢動(dòng)脈疾病）進(jìn)行全身性的診斷治療的聯(lián)合文本。其中，培達(dá)作為間歇性跛行的一種治療藥物在文件中被列舉，并加以單獨(dú)介紹。,歐洲/美洲的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷治療方針,14個(gè)學(xué)會(huì),AmericanCollegeofCardiology（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)）,CanadianSocietyforVascularSurgery（加拿大血管外科學(xué)會(huì)）,CardiovascularandInterventionalRadiologySocietyofEurope（

15、歐洲心臓血管介入學(xué)會(huì)）,EuropeanSocietyofCardiology（歐洲心臓病學(xué)會(huì)）,EuropeanSocietyforVascularSurgery（歐洲血管外科學(xué)會(huì)）,FrenchSocietyofVascularSurgery（法國(guó)血管外科學(xué)會(huì)）,CollegeFrancaisdePathologieVasculaire（法國(guó)血管病理學(xué)會(huì)）,GermanSocietyofVascularSurgery（德國(guó)血管外科學(xué)會(huì)）,GermanSocietyofAngiology（德國(guó)脈管學(xué)會(huì)）,InternationalSocietyforCardiovascularSurgery

16、（國(guó)際心血管外科學(xué)會(huì)）,InternationalUnionofAngiology（國(guó)際脈管學(xué)會(huì)）,SocietyofCardiovascular&InterventionalRadiology（心血管介入學(xué)會(huì)）,SocietyforVascularMedicineandBiology（血管內(nèi)科生物學(xué)學(xué)會(huì)）,SocietyforVascularSurgery（血管外科學(xué)會(huì)）,安步樂(lè)克(Anplag)5羥色胺(5-HT2)受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時(shí)還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。100mgtid,1.ANPLAG對(duì)慢性下肢動(dòng)脈閉塞癥患者有較好的療效,總有效

17、率達(dá)74%,安步樂(lè)克對(duì)慢性動(dòng)脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)結(jié)論：,2.ANPLAG對(duì)慢性下肢動(dòng)脈閉塞癥患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，對(duì)潰瘍也有較好的效果。,安步樂(lè)克對(duì)慢性動(dòng)脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)結(jié)論：,3.克賽皮下注射治療克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長(zhǎng)，是普通肝素的2-3倍，因此2次/日即可；其不與血漿蛋白結(jié)合，故可根據(jù)公斤體重固定給藥，不需進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，即可取得滿(mǎn)意而安全的療效。在實(shí)驗(yàn)室中其還具有纖溶作用。應(yīng)用克賽0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個(gè)療程，同時(shí)輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥

18、物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿(mǎn)意的療效。,生物治療基因、干細(xì)胞等生物治療方法為動(dòng)脈硬化閉塞癥的提供了新的治療，但還需不斷研究探索,提供大樣本量臨床資料,手術(shù)治療,嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽,介入治療（1）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA):在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方法。（2）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent):下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過(guò)擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個(gè)主要缺陷，是一種新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。（3）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)(PAC):利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細(xì)小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒?？杀痪W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠(yuǎn)端血管堵塞。（4）其他腔內(nèi)激光消融術(shù)腔內(nèi)超聲消融術(shù),國(guó)內(nèi)