《肢動脈閉塞》PPT課件

1、下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療和預(yù)防,病例典型,，男63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重，右足拇趾干性壞疽。,既往史：高血壓病史10年腔隙性腦梗塞5年糖尿病病史5年?？茩z查：雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢，右足拇趾壞疽。雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈無動脈搏動。,病例介紹,何謂動脈硬化閉塞癥,動脈硬化閉塞癥（Arteriosclerosisobliterans,ASO）是指

2、動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。下肢動脈3個易發(fā)病部位是：小腿脛腓動脈、股腘動脈及主髂動脈，股腘動脈發(fā)生率最高，這與大腿內(nèi)收肌管周圍肌肉反復(fù)收縮機械性損傷有很大關(guān)系(PLT對股動脈擴張最明顯）,動脈,動脈粥樣硬化血栓形成:具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死亡,年齡增長,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,不穩(wěn)定性心絞痛,ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作,危險因素,家族史糖尿病年齡（男性45歲，女性55歲）吸煙肥胖運動少

3、生活不規(guī)律過度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康,下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn),癥狀臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。體征體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。,何謂歇性跛行,行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸

4、脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。,缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別,下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查,下肢動脈硬化閉塞癥DSA診斷下肢動脈硬化閉塞癥PDA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動力學(xué)的變化，但因其下肢動脈硬化閉塞癥有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易，起疼痛等，投照角度不同，病變部位可能被忽略，穿刺或造影劑可能加重肢體缺血多用于外科或介入血管重建前下肢動脈硬化閉塞癥彩超診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的

5、篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈閉塞的部位和程度準(zhǔn)確性比較高，還可對下肢動脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析.但是，彩超無法將測得的下肢動脈硬化閉塞癥病變血管的全貌直觀而全面的展示下肢動脈硬化閉塞癥，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響,下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查,下肢動脈硬化閉塞癥CTACTA發(fā)現(xiàn)閉塞動脈遠段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難下肢動脈硬化閉塞癥MRA屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高易過高顯示狹窄程度,動脈功能檢測方法,1脈搏波

6、傳導(dǎo)速度（PWV）PWV增加與冠心病危險因素，有無冠心病及其程度相關(guān)，并可以提示冠心病的預(yù)后。它可以反映動脈僵硬度，幫助了解下肢缺血程度及預(yù)后,正常人一般1400mm/s。2反射波增強指數(shù)（AI）能定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射情況。3動脈壁的可擴張性和順應(yīng)性,動脈結(jié)構(gòu)檢測方法,1動脈壁內(nèi)中膜厚度（IMT），粥樣斑塊形成情況和冠狀動脈鈣化積分頸動脈內(nèi)中膜厚度可以預(yù)測無癥狀人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以預(yù)測事件再發(fā)。頸總動脈IMT0.9mm為內(nèi)中膜增厚，頸動脈IMT是預(yù)測心腦血管病事件的獨立預(yù)測因子。,動脈結(jié)構(gòu)檢測方法,踝肱指數(shù)（A

7、BI）是足背或脛后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，可以判斷下肢動脈的阻塞程度。0.9ABI1.3為正常，0.4ABI0.9時血流輕到中度減少，ABI0.4時表明血流嚴(yán)重減少。ABI有助于預(yù)測肢體存活，傷口愈合和心血管事件。,下肢動脈硬化閉塞癥的自然病程,1/4可自發(fā)改善1/31/2保持不變1/4加重,近40年的研究顯示,間歇性跛行患者,StoffersHE.IntJEpidemiol,1996,25:282-290,心梗和中風(fēng)是間歇性跛行患者潛在的致死性病變愛丁堡研究表明：踝肱比可作為判定預(yù)后標(biāo)志1、正常踝肱比患者5年心腦血管事件整體發(fā)生率為8.7%2、高踝肱比患者發(fā)生率為7.9%3、低踝肱比

8、患者發(fā)生率為23.1%,下肢缺血治療方案,1、消除心血管危險因素（降脂、降糖、戒煙等）2、運動鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療）4、手術(shù)及介入治療5、探索生物治療的新方法,一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素戒煙；控制高血壓?。唤笛委?；嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療的關(guān)鍵；注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；患肢運動法和高壓氧治療；肥胖、缺氧、維生素C缺乏、精神緊張、情緒激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。,藥物治療是治療下肢缺血的重要手段,非手術(shù)治療包括一般治療和特殊藥物治療兩部分。是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，

9、同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。要重視血管疾病的藥物治療,特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)的形成。肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。,1.抗凝、祛聚治療腸溶阿斯匹林，50mg1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日華法令對重癥肢體缺血和血液高凝的患者需服用華法令抗凝定期復(fù)查INR。肝素對急性肢體缺血，血液高凝的患者，是首選抗凝方法。每8小時一次;靜脈注射，1-1.5mg/kg,體重每6-8小時一次,需ACT監(jiān)測。低分子肝素(速避凝),0.6

10、ml皮下注射1-2次/日。低分子右旋糖酐500毫升分子量24萬）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羥基喹啉為骨架的一種衍生物，可抑制磷酸二脂酶而達到抑制血小板聚集作用和(國內(nèi)商品名培達)擴張周圍血管的雙重作用,西洛他唑片200mg/日,50mg2片/次,2次/天,療程為6周。抵克力得(Ticlid)，即鹽酸噻氯匹啶250mg1-2次/日。噻氯匹啶具有較強的抗血小板作用.波立維(氯比格雷)手術(shù)和介入治療前后75mg1片/天,克賽（低分子肝素鈣）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個療程，同時輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥物治療，挽救

11、了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。西洛他唑(國內(nèi)商品名培達)能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。安步樂克(Anplag)5羥色胺(5-HT2)受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。,諾保思泰注射液治療慢性動脈閉塞癥,臨床試驗顯示具有抑制纖維蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收縮的作用。在慢性動脈閉塞癥方面，該藥物能夠改善四肢的疼痛等癥狀，使?jié)儭㈤g歇性跛行距離等客觀癥狀得到改善。每次用藥一支（含阿加曲班10mg)，用250ml葡萄糖注

12、射液或生理鹽水（250ml）注射液稀釋，1日2次，1次2-3次小時靜脈滴注，3周一療程。,經(jīng)驗用藥,1.大劑量精制蝮蛇抗栓酶-3號(SVATE-3)沖擊治療據(jù)郝文學(xué)證明SVATE-3有纖溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，擴張小血管，促進側(cè)枝循環(huán)的建立，改善微循環(huán)，同時有神經(jīng)營養(yǎng)作用，保持遠端血管通暢，促進潰瘍愈合，故可減輕靜息痛。另外SVATE-3對形成時間較長的血栓溶栓作用優(yōu)于尿激酶。據(jù)此原理，我們用大劑量的SVATE-3溶解小動靜脈內(nèi)較陳舊的血栓，治療那些慢性肢體缺血和取栓術(shù)后，并用抗凝藥物預(yù)防肢體動脈血栓形成療效不滿意，仍有靜息痛、潰瘍和瀕臨壞疽有可能截肢的患者。治療方案:SVATE-

13、33-6u加入低右500ml內(nèi)靜脈點滴每日一次，3周為一療程。蘄蛇酶75單位靜脈點滴每日一次,血管擴張作用,抗血小板作用,內(nèi)皮機能改善作用,動脈硬化進展,血管內(nèi)皮異常,糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙,血流、代謝下降,血栓準(zhǔn)備狀態(tài),血管平滑肌細(xì)胞增殖抑制作用,西洛他唑的多方面的作用（pleiotropiceffects),2.西洛他唑(國內(nèi)商品名培達)此藥物能夠抑制血小板聚集，具有優(yōu)越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周圍血液循環(huán)動態(tài)；改善慢性動脈閉塞癥引起的潰瘍、疼痛、冷感等缺血癥狀。西洛他唑和其同類藥物應(yīng)用雙盲法進行治療肢體動脈缺血性疾病的臨床療效觀察，研究表明西洛他唑一天2次(1次50-

14、100mg)投藥即可獲得較滿意的臨床效果。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用。,歐洲美洲的血管外科、血管內(nèi)科、心內(nèi)科、放射科領(lǐng)域相關(guān)的14個學(xué)會共同推出的對ASO（下肢動脈疾?。┻M行全身性的診斷治療的聯(lián)合文本。其中，培達作為間歇性跛行的一種治療藥物在文件中被列舉，并加以單獨介紹。,歐洲/美洲的下肢動脈硬化閉塞癥的診斷治療方針,14個學(xué)會,AmericanCollegeofCardiology（美國心臟病學(xué)會）,CanadianSocietyforVascularSurgery（加拿大血管外科學(xué)會）,CardiovascularandInterventionalRadiologySocietyofEurope（

15、歐洲心臓血管介入學(xué)會）,EuropeanSocietyofCardiology（歐洲心臓病學(xué)會）,EuropeanSocietyforVascularSurgery（歐洲血管外科學(xué)會）,FrenchSocietyofVascularSurgery（法國血管外科學(xué)會）,CollegeFrancaisdePathologieVasculaire（法國血管病理學(xué)會）,GermanSocietyofVascularSurgery（德國血管外科學(xué)會）,GermanSocietyofAngiology（德國脈管學(xué)會）,InternationalSocietyforCardiovascularSurgery

16、（國際心血管外科學(xué)會）,InternationalUnionofAngiology（國際脈管學(xué)會）,SocietyofCardiovascular&InterventionalRadiology（心血管介入學(xué)會）,SocietyforVascularMedicineandBiology（血管內(nèi)科生物學(xué)學(xué)會）,SocietyforVascularSurgery（血管外科學(xué)會）,安步樂克(Anplag)5羥色胺(5-HT2)受體阻滯劑具有降低血小板聚集和抑制血管收縮作用，同時還具有增加側(cè)枝循環(huán)和減輕患肢疼痛和冷感的作用。100mgtid,1.ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者有較好的療效,總有效

17、率達74%,安步樂克對慢性動脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實驗結(jié)果,實驗結(jié)論：,2.ANPLAG對慢性下肢動脈閉塞癥患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，對潰瘍也有較好的效果。,安步樂克對慢性動脈閉塞癥的有效性及安全性臨床實驗結(jié)果,實驗結(jié)論：,3.克賽皮下注射治療克賽是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期長，是普通肝素的2-3倍，因此2次/日即可；其不與血漿蛋白結(jié)合，故可根據(jù)公斤體重固定給藥，不需進行凝血指標(biāo)的監(jiān)測，即可取得滿意而安全的療效。在實驗室中其還具有纖溶作用。應(yīng)用克賽0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天為1療程，可連續(xù)或間斷應(yīng)用2-3個療程，同時輔以胰激肽釋放酶(TPK)等口服藥

18、物治療，挽救了多例瀕臨壞死的肢體取得滿意的療效。,生物治療基因、干細(xì)胞等生物治療方法為動脈硬化閉塞癥的提供了新的治療，但還需不斷研究探索,提供大樣本量臨床資料,手術(shù)治療,嚴(yán)重的間歇性跛行影響生活和工作間歇性跛行的患者有改善生活質(zhì)量的愿望缺血性靜息痛，肢斷的潰瘍和壞疽,介入治療（1）下肢動脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA):在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術(shù)是一種機械擴張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞癥方法。（2）下肢動脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent):下肢動脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個主要缺陷，是一種新的下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。（3）下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)(PAC):利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細(xì)小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠端血管堵塞。（4）其他腔內(nèi)激光消融術(shù)腔內(nèi)超聲消融術(shù),國內(nèi)