兒童血尿的診斷與鑒別診斷課件

1、兒童血尿的診斷與鑒別診斷,無癥狀微量血尿（microscopichematuria）是指尿檢紅細(xì)胞20個(gè)/HP，尿蛋白陰性，血壓及體檢正常，腎功能正常，無任何臨床癥狀。常常在健康查體或因其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。是兒童時(shí)期比較常見的腎臟病癥狀。,1986年，中華兒科學(xué)會(huì)對21省市224291名健康兒童尿篩查，尿檢異常0.85%，其中49.3%為無癥狀血尿。美國Dodge報(bào)告，12000名學(xué)齡兒童中，尿沉渣紅細(xì)胞5個(gè)/HP，男孩0.5%,女孩1%，隨訪3年，70%已轉(zhuǎn)陰。,1974-1989年，日本東京預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)對中小學(xué)生尿篩查，無癥狀血尿發(fā)生率小學(xué)生58.6%，中學(xué)生37.7%，隨訪2年結(jié)果：4

2、0%恢復(fù)，50%無變化，10%有惡化傾向。,正常尿液,正常人尿中含有一定數(shù)量的紅細(xì)胞離心尿3個(gè)/HP12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)8106/ml(8000/ml)為鏡下血尿。3次以上結(jié)果才有病理意義。,尿液分析儀（試紙法）,原理利用血紅蛋白具有過氧化物酶樣活性，可使過氧化氫茴香素或過氧化氫烯鈷分解出新生態(tài)氧，氧化有關(guān)色素原而使之顯色。試紙帶即可對完整的紅細(xì)胞反應(yīng)，又能測定游離的血紅蛋白、肌紅蛋白。靈敏度為Hb150g/L,RBC5-10個(gè)/l呈陽性反應(yīng)。,優(yōu)點(diǎn)：快速、敏感，可做為篩查可疑人群。缺點(diǎn)：當(dāng)尿液中某些尿酶存在（過氧化酶）或尿中有肌紅蛋白時(shí)可呈假陽性;而如尿中VitC50mg/L則呈假陰性反應(yīng)

3、。正常健康人群尿分析潛血陽性1.8-5.8%,所以不能憑此作為診斷血尿的依據(jù)。,尿中RBC來源的定位診斷方法,尿紅細(xì)胞形態(tài)腎臟B超腎臟CT腎盂靜脈造影詳細(xì)詢問病史及查體相關(guān)血液檢查,血尿定位方法,血尿同時(shí)存在蛋白尿，尤其24h尿蛋白0.3克時(shí)，可視為腎小球性血尿。尿中有紅細(xì)胞管型，是腎小球性血尿非常特異的指標(biāo)。,尿紅細(xì)胞檢查,1979年Brich提出可根據(jù)尿中RBC形態(tài)區(qū)分腎小球性和非腎小球性血尿。1992年Tomita對其異形標(biāo)準(zhǔn)化，以出現(xiàn)G1細(xì)胞為準(zhǔn)（G1=面包圈、芽胞之畸形RBC）。G1=5%診斷腎小球血尿敏感性和特異性可達(dá)100%。但亦有認(rèn)為G1發(fā)生假陽性概率低，但假陰性概率高。,尿紅

4、細(xì)胞形態(tài),正常紅細(xì)胞：大小形態(tài)與外周血正常RBC相似輕微變形：小紅細(xì)胞影形紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞帽盔狀紅細(xì)胞嚴(yán)重變形：芽胞狀紅細(xì)胞5%為腎小球性面包圈樣（環(huán)狀）或靶樣穿孔狀,尿紅細(xì)胞形態(tài)變化的原因,腎小球?yàn)V過膜損傷RBC在腎小管內(nèi)受到腎小管滲透壓作用尿PH、尿酶、尿素等因素影響年齡越小、腎小管越短、滲透濃度的變化越小、變形越少檢查者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù),我院檢驗(yàn)科尿RBC形態(tài)檢查,紅細(xì)胞形態(tài)分四種：O形紅細(xì)胞：正常紅細(xì)胞，多見結(jié)石、血管畸形、下尿路感染及各種腎炎、上尿路感染的恢復(fù)期。形紅細(xì)胞：即影形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞中的血紅蛋白已經(jīng)幾乎完全脫落，形成一個(gè)紅細(xì)胞的影子。多見于各種急、慢性腎小球腎炎。,型紅細(xì)胞：即皺

5、縮型紅細(xì)胞，他是除0型外比較好的紅細(xì)胞形態(tài)。因?yàn)樗苣蛞旱臐B透壓、PH值等影響很大。多見于各型腎小球腎炎及上尿路感染的恢復(fù)期。型紅細(xì)胞：即小型紅細(xì)胞，他個(gè)體小，比較圓，血紅蛋白濃縮，折光性較強(qiáng)。多見于IgA腎病。,結(jié)果解釋及其診斷意義,腎小球腎炎的診斷：出現(xiàn)紅細(xì)胞管型或腎上皮管型，紅細(xì)胞多形性大于80%，形態(tài)以型和型為主。上尿路感染的診斷：透明或復(fù)合管型，紅細(xì)胞多形性大于60%，形態(tài)以型為主，腎上皮細(xì)胞易見。下尿路感染的診斷：紅細(xì)胞多形性一般小于50%，形態(tài)以0型為主，有白細(xì)胞和膿球。,隨訪觀察,對單純鏡下血尿觀察至少2年有無肉眼血尿發(fā)作、是否出現(xiàn)高血壓、腎功有無改變、出現(xiàn)或伴蛋白尿,尿紅細(xì)胞

6、形態(tài)檢查需注意,操作人員的經(jīng)驗(yàn)水平影響結(jié)果。尿液必須新鮮，放置過久或路途顛簸影響結(jié)果的可靠性。當(dāng)尿中RBC量10-15/HP，此法定位比較可靠。尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，如肉眼血尿時(shí)，腎小球性血尿也可表現(xiàn)為正常形態(tài)的紅細(xì)胞，應(yīng)重復(fù)檢查。,尿2巨球蛋白檢測,2巨球蛋白（2-MG）是大分子蛋白，分子量約77萬，正常情況下不能被腎小球基底膜濾過，故在尿中含量甚微，只有當(dāng)腎小球基底膜嚴(yán)重受損或血液成分進(jìn)入尿中時(shí)，2-MG才升高。,單純腎小球性血尿時(shí)，由于2-MG不被或僅有少量被腎小球基底膜濾過，故尿中含量很低，而非腎小球性血尿，尿中紅細(xì)胞來自破損的小血管，故2-MG也同時(shí)從破損的血管中溢出，導(dǎo)致尿中2-MG

7、明顯上升?？捎靡澡b別血尿來源的一項(xiàng)指標(biāo)。,腎活檢指征,持續(xù)鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿6個(gè)月尿蛋白定量0.2g/d,定性達(dá)（+）伴高血壓及氮質(zhì)血癥伴持續(xù)低補(bǔ)體血癥有腎炎或耳聾家族史適時(shí)的腎活檢有助于盡早明確診斷；可避免過多及不必要的檢查及治療；便于制定長期治療計(jì)劃，評估預(yù)后。,單純鏡下血尿是否活檢：,有作者認(rèn)為從治療角度不值，因腎穿所見無助于治療，如一組36例腎穿后改變治療僅1例。另一種看法認(rèn)為：明確了病因，可使醫(yī)患雙方減免了焦慮、避免了一些不必要的檢查、明確了預(yù)后。還可能發(fā)現(xiàn)某些有可能進(jìn)展的疾病而獲及時(shí)治療（如FSGS)。共同的認(rèn)識：必須密切隨訪和觀察,小兒單純血尿的常見原因,*系膜增生性腎炎2

8、0%，局灶節(jié)段性腎炎4%，輕微病變4%，乙肝相關(guān)性腎炎2%，高鈣尿癥6%,341例單純血尿兒童腎組織學(xué)所見,MsPGN124(36.4%)IgAN66(19.4%)輕微病變39(11.4%)FSGS32(9.4%)薄基底膜腎病25(7.3%)Alprot9(2.6%),英國Piqueras等報(bào)導(dǎo)322例單純血尿患兒活檢結(jié)果,Alprot86例IgAN28例薄基底膜腎病50例其他各型腎小球病32例腎小球血管病28例正常組織48例,南京醫(yī)科大學(xué)二附院小兒腎臟病研究中心甘衛(wèi)華等人對428例以血尿?yàn)橹饕Y狀的患兒根據(jù)尿紅細(xì)胞形態(tài)分類，381例擬診為腎小球性血尿，其中321例接受了腎活檢。315例腎小球

9、有改變。說明兒童期血尿大多來源于腎小球損害。,321例血尿病理類型分布,IgAN135(42.1%)MsPGN120(37.4%)TMN17(5.3%)Alport11(3.4%)IgMN7(2.2%)FSGS12(3.7%)輕微病變13（4.0%)基本正常6（1.9%）,非腎小球性血尿常見病有,泌尿道感染（腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎）左腎靜脈受壓綜合癥（胡桃夾現(xiàn)象）各種先天性畸形（多囊腎、髓質(zhì)海綿腎、腎積水、腎動(dòng)靜脈畸形等）腎結(jié)石或特發(fā)高尿鈣癥少見病有：結(jié)核、息肉、腫瘤、寄生蟲等,進(jìn)一步檢查方法,清潔中段尿培養(yǎng)（停用抗生素、嚴(yán)格無菌操作）腎臟B超、腎血管彩超（各類先天畸形、結(jié)石、腫瘤、血栓、胡

10、桃夾現(xiàn)象等）靜脈腎盂造影（必要時(shí)）腹部平片、腹部CT尿Ca/Cr,或24h尿鈣和鈣負(fù)荷試驗(yàn)有關(guān)結(jié)核的檢查有關(guān)血液病方面的檢查,血尿與左腎靜脈壓迫綜合征,又稱胡桃夾現(xiàn)象。左腎靜脈在穿越腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間受壓而導(dǎo)致左腎靜脈高壓和擴(kuò)張。擴(kuò)張的左腎靜脈與腎盂腎盞粘膜下血管有交通支相通，當(dāng)左腎靜脈瘀血時(shí)粘膜下靜脈竇內(nèi)壓力上升而破裂，血液進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。,青春期身體迅速增高，椎體過度伸展，體型急劇變化或腎下垂時(shí)，可引起左腎靜脈受到機(jī)械壓迫，出現(xiàn)臨床癥狀。,血尿特點(diǎn),非腎小球性鏡下或肉眼血尿、反復(fù)發(fā)作或持續(xù)膀胱鏡檢為左側(cè)上尿路出血,診斷,測定左腎靜脈與下腔靜脈壓力,壓差0.4KPa(3mmHg).B超

11、左腎靜脈擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位寬2倍以上(仰臥位),脊椎后伸位20min后擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上.,上海兒科醫(yī)院總結(jié)70例經(jīng)B超檢查存在胡桃夾現(xiàn)象的患兒中，33/70例（47.1%)為腎小球血尿。7例活檢示：IgA腎病2例，F(xiàn)SGS3例，輕微病變2例。非腎小球血尿37/70例（52.9%），其中10例明確診斷：特發(fā)高鈣尿癥2例、輸尿管結(jié)石1例、尿路感染7例。,4例活檢后：IgA1例、輕系膜腎炎1例、輕微病變2例。70例中真正考慮血尿系左腎靜脈壓迫綜合癥所致的僅23例（32.9%）。說明左腎靜脈受壓的現(xiàn)象很普遍，有些同時(shí)合并腎小球的病變，有些血尿并非左腎靜脈受壓所致，因此該診斷應(yīng)慎

12、重。,治療,隨年齡增長，腸系膜上動(dòng)脈與主動(dòng)脈夾角處脂肪和結(jié)締組織的增加，側(cè)支循環(huán)的建立而自愈。手術(shù)：腎固定術(shù)、腎靜脈再植等,血尿與薄基底膜腎病,又稱良性家族性血尿.彌漫性腎小球基底膜(GBM)變簿是該病唯一的或最重要的病理改變.本癥以良性血尿,家族史,腎小球基底膜非簿為特點(diǎn)的遺傳性腎病.多為無癥狀鏡下血尿,長期隨診腎功能正常.,發(fā)病率：Cosio等對1078例腎活檢標(biāo)本的回顧分析:該病占成人腎活檢中的5%，而在成人血尿患者中，占31%，在小兒約占腎活檢和小兒血尿患者的9%和50%,臨床表現(xiàn),可發(fā)生于任何年齡，女性多見。持續(xù)性鏡下血尿，或上感、劇烈運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)肉眼血尿。也可伴有持續(xù)中度蛋白尿、大

13、多血壓正常。預(yù)后好。慶大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星奈替卡星,頭孢菌素類第一代頭孢菌素的腎毒性較大,可引起急性腎小管壞死,其中以先鋒霉素號(頭孢噻啶)腎毒性最強(qiáng).腎損害常與藥物劑量有關(guān),停藥后可以逆轉(zhuǎn),但血中藥物濃度過高可引起腎組織不可逆改變.在與利尿劑(呋噻咪等)合用及脫水,休克,已有腎功能不全者,腎毒性表現(xiàn)加重.,臨床表現(xiàn)為血尿,蛋白尿,管型尿,腎功能減退.頭孢噻啶(先鋒號)頭孢噻吩(先鋒號)頭孢拉啶(先鋒號號)頭孢唑啉(先鋒號),青霉素類通常無直接腎毒性作用.但由于其能產(chǎn)生過敏反應(yīng),可間接引起腎損傷.其臨床嚴(yán)重程度與藥物劑量無關(guān),損害大多可逆,停藥后即可恢復(fù).臨床表現(xiàn):于用藥7-14天后

14、突然起病,表現(xiàn)為血尿,蛋白尿,管型尿,同時(shí)伴有發(fā)熱,皮疹,關(guān)節(jié)痛,血清IgE增高,末梢血嗜酸細(xì)胞增多等全身過敏反應(yīng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿性或非少尿性急性腎衰,停藥后癥狀將逐漸消退.,磺胺類常見腎損害類型有梗阻性腎病,過敏反應(yīng),溶血反應(yīng).梗阻性腎病由于該藥及乙?；x產(chǎn)物在偏酸性尿液中溶解度低,易析出結(jié)晶,阻塞腎小管,引起腎內(nèi)梗阻;也可在輸尿管結(jié)晶沉淀,形成結(jié)石,引起腎盂擴(kuò)張,積水,血尿及腎絞痛.也可發(fā)展為少尿,無尿,嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎衰.,如在膀胱內(nèi)形成結(jié)石,可出現(xiàn)血尿,尿頻,尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀.抗腫瘤藥物臨床上引起腎損害的抗腫瘤藥物有:烷化劑-順鉑,卡鉑,環(huán)磷酰胺抗代謝類-甲氨喋呤抗腫瘤抗

15、生素-生物制劑-,環(huán)磷酰胺(CTX)主要由于CTX在代謝時(shí)產(chǎn)生的丙烯醛刺激膀胱所致出血性膀胱炎,發(fā)生率4%-36%,膀胱鏡檢可見膀胱粘膜出血,潰瘍及壞死;慢性膀胱毒性表現(xiàn)為血管擴(kuò)張,充血,出血,膀胱纖維化及容量縮小,甚至出現(xiàn)膀胱輸尿管反流.,中草藥中草藥應(yīng)用過程中的腎毒性問題，近年來受到國內(nèi)外學(xué)者的特別關(guān)注。木通屬中藥利水滲濕類藥物，味苦，性寒。主要有關(guān)木通、川木通、三葉木通、白木通。其中關(guān)木通毒性最大。其主要成分為馬兜鈴酸。,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給小鼠靜脈注射30mg/kg馬兜鈴酸，可降低其腎小球?yàn)V過能力，引起血肌酐上升，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,含有馬兜鈴酸的中草藥包括：關(guān)木通、馬兜鈴、八珍散、當(dāng)歸

16、四逆湯、導(dǎo)赤散、復(fù)方地虎湯、甘露消毒丹、口咽寧、龍膽瀉肝湯、排石湯、小薊引子、心怡散、養(yǎng)陰消炎湯。美國食品與藥物管理局(FDA)2001年6月要求停止使用以上藥物。,北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟科對確診的51例木通所至腎小管間質(zhì)腎病的患者進(jìn)行分析，得出：由木通生藥或煎劑致病的多表現(xiàn)為急性型，多為過量用藥所至；而慢性型以龍膽瀉肝丸致病多見，多為長期間斷應(yīng)用或過量服用。,該病臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，如：乏力、納差、惡心、嘔吐等，尿量異常，急性型表現(xiàn)為少尿或無尿，慢性型為多尿或夜尿增多。尿檢可見紅細(xì)胞、管型、蛋白等改變。,病理特點(diǎn)：急性期腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重變性、壞死、脫落形成裸基底膜，細(xì)胞再生差，腎間質(zhì)少有細(xì)

17、胞浸潤，纖維化病變出現(xiàn)早；慢性期腎小管逐漸萎縮，腎間質(zhì)彌漫纖維化。,本病重在預(yù)防，疑為本病時(shí)應(yīng)盡早停藥，監(jiān)測腎功能變化;避免加重腎功能損害的各種因素。,藥物性血尿的診斷,用藥史血尿是藥物性腎害的常見臨床表現(xiàn)之一,不同程度的血尿/管型尿全身表現(xiàn):過敏性急性間質(zhì)性腎炎,常伴有發(fā)熱,皮疹,關(guān)節(jié)痛,嗜酸細(xì)胞增多等全身表現(xiàn).實(shí)驗(yàn)室檢查:NAG酶(N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶)-近曲小管功能LYS(尿溶菌酶)LAP(亮氨酸氨基肽酶),治療,立即停藥足量液體輸入,適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?地米.當(dāng)患兒存在血容量不足時(shí),應(yīng)先補(bǔ)足后給藥臨床醫(yī)師要熟悉常用藥物的藥代動(dòng)力學(xué),臨床藥理知識強(qiáng)調(diào)合理用藥,IgA腎病,定義：IgA

18、腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的免疫復(fù)合物腎小球腎炎。1968年由Berger和Hingais首次報(bào)道。世界范圍內(nèi)普遍認(rèn)為IgA腎病是原發(fā)性腎小球腎炎的主要類型，約占我國原發(fā)性腎小球疾病的30%-40%?，F(xiàn)在已明確IgAN是進(jìn)展性疾病，診斷后每10年約有20%的患者進(jìn)展到慢性腎功能衰竭。,好發(fā)年齡11-30歲；男：女=2-6：1；白人和亞裔比黑人易患本病。病因不清。病理：光鏡下IgA腎病特征是非特異性的，免疫熒光檢查可見大量IgA沉積在腎小球系膜區(qū)，其他免疫球蛋白和補(bǔ)體常常與IgA共同分布，電鏡可見電子致密物沉積在腎小球系膜區(qū)。,轉(zhuǎn)歸與預(yù)后,15%-40%患者最終發(fā)展為終末期腎病。無論兒

19、童還是成人，嚴(yán)重腎小球病理特征、持續(xù)鏡下血尿、蛋白尿1.0g/24h，腎功能損害及高血壓都與不良預(yù)后相關(guān)。原發(fā)性IgA腎病以病程發(fā)展高度變異為特征，從完全良性病變到快速進(jìn)展的腎功能衰竭。,治療,該病尚無治愈方法。有輕微尿檢異常無高血壓的患者，一般的共識是不提供特別的治療，應(yīng)前瞻性隨訪數(shù)年。不斷出現(xiàn)一些減慢疾病及進(jìn)展的治療方法。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,高血壓和蛋白尿都被認(rèn)為是進(jìn)展性腎疾病的危險(xiǎn)因素，使用ACEI可以降低血壓、減少蛋白尿。,皮質(zhì)類固醇,由于其抗炎和免疫抑制特性，已用于治療IgA腎病達(dá)20多年，可以減低蛋白尿，但未觀察到對腎功能的影響.,免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺(CTX)用于嚴(yán)重IgAN,聯(lián)合用藥,如CTX+小劑量潑尼松口服治療重癥IgAN,可使尿蛋白顯著降低,又保護(hù)腎功能作用.,n-3多不飽和脂肪酸,n-3多不飽和脂肪酸（魚油類保健品）可以減輕腎臟炎癥和腎小