2010針灸科常見病及優(yōu)勢病種的診療方案

1、項痹病中醫(yī)診療方案(2010年)一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：項痹病（TCD編碼：BGS000）西醫(yī)病名：頸椎?。↖CD-10編碼：M47.221）二、診斷（一）疾病診斷參照2009年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會頸椎病診治與康復(fù)指南。1.有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天畸型，頸椎退行性變。2.多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作，成習(xí)慣于長時間看電視、錄像者，往往呈慢性發(fā)病(近年有年輕化趨勢)。3.頸、肩、背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。4.頸部活動受限，病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉實驗陽性，壓頂試驗陽性。5.X線片正位顯示氣

2、構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，反弓，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜 片可見椎間孔變小，CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。（二）證候診斷：1.風(fēng)寒痹阻型：頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布感覺減弱，腱反射異常，肌肉萎縮，肌力減退，頸活動受限，牽拉試驗及壓頂實驗陽性，頸椎X片示椎體增生，構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小，CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2.血瘀氣滯型：枕頸部疼痛，頸活動受限，頸肌僵硬，有相應(yīng)壓痛點，X線攝片，示頸椎生理弧度，在病變階段改變。舌質(zhì)暗，脈弦。3.痰濕阻絡(luò)型：早期下肢發(fā)緊，行

3、走不穩(wěn)，如履沙灘，晚期成四肢癱瘓，二便失禁或尿潴留，受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌脹力增高，反射亢進(jìn)，椎體束征陽性。X線片示椎間隙狹窄，椎體后緣增生較嚴(yán)重，并突入椎管。CT、MRI檢查示椎管變窄，椎體后緣增生物或椎間盤彭出，壓迫脊髓。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4.肝腎不足型：頭痛、眩暈、耳鳴耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側(cè)彎后伸時癥狀加重，X線片示橫突間距變小，鉤椎關(guān)節(jié)增生，CT檢查可顯示左右橫突孔大小不對稱，一側(cè)相對狹窄，椎動脈造影見椎動脈迂曲，變細(xì)或完全梗阻。舌紅少苔，脈弦。5.氣血不足型：眼瞼無力，視物模糊，瞳孔擴大，眼窩脹痛，流淚，頭痛，頭暈，枕頸痛，心動過速或過緩，心前驅(qū)痛，血壓增高

4、，四肢發(fā)涼或手指發(fā)紅發(fā)熱，一側(cè)肢體多汗或少汗。X線攝片，上鉤椎增生，椎間孔變窄，頸椎生理弧度改變或有不同程度錯位，椎動脈造影有受壓現(xiàn)象。舌淡苔少，脈細(xì)弱。三、治療方案治療頸椎病的方法很多，可根據(jù)類型、病情輕重、病期長短以及患者的健康狀況選擇。1.枕頜帶牽引治療：緩解肌肉痙攣，擴大椎間隙，通暢氣血，緩解癥狀。牽引重量和時間長短可根據(jù)患者情況靈活掌握。2.手法治療：按摩、整脊。3.藥物治療：(1)風(fēng)寒痹阻證治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。(2)血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛方藥：桃紅四物湯加減。熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等

5、。 (3)痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、半夏、甘草等。（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛方藥：腎氣丸加減。熟地、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。（5）氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。4.針灸治療：阿是穴、風(fēng)池、肩中、肩俞、合谷、頸痛點。5.手術(shù)治療：對反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、經(jīng)長期非手術(shù)治療無效者，可考慮手術(shù)治療?？尚蓄i椎前路髓核摘除植骨術(shù)，或行后路椎板成型術(shù)。6.其他治療：可行穴位封閉治療；或肌肉注射維生素B1100mg、維生素B12250mg，每日一次

6、；或用墊敷散及理療等。四、難點分析：頸椎病臨床癥狀復(fù)雜多樣，很難診斷為某一單純類型，即使診斷明確，往往因個體素質(zhì)、生活、工作環(huán)境的不同而治療方法各異，且易反復(fù)發(fā)作。如何針對病因及早預(yù)防，以及如何改變頸椎的內(nèi)外、生物力學(xué)平衡及內(nèi)外環(huán)境的平衡和愈后調(diào)護是根治頸椎病的關(guān)鍵，相關(guān)理論和治療方法有待于進(jìn)一步探索。五、療效評價1.評價標(biāo)準(zhǔn)臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0-1分，療效指數(shù)90%。顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，療效指數(shù)70%，90%。有效：治療后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正?；顒雍凸ぷ髂芰Ω纳?，療效指數(shù)30%，7

7、0%。無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)30%。療效指數(shù)=（治療前積分治療后積分）/治療前積分100%2.評價方法頸椎病療效評分表 總分46分臨床表現(xiàn)記分臨床癥狀、體征分級頸部疼痛0分：無疼痛 2分：輕度疼痛 4分：中度疼痛 6分：重度疼痛肩背疼痛0分：無疼痛 2分：輕度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢疼痛0分：無疼痛 2分：輕度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛上肢麻木0分：無麻木 2分：偶有麻木，很快緩解4分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解6分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解頸肩壓痛0分：無壓痛 2分：壓痛輕，用力按壓才感覺痛4分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚頸部活動0

8、分：正常 2分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動受限者4分：頸部僵硬，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動受限者椎間孔擠壓試驗0分：正常2分：神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4分：有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0分：無肢體感覺異常者 2分：有肢體感覺異常者上肢肌力0分：肌力5級 2分：肌力3-4級 4分：肌力0-2級肌腱反射0分：正常 2分：腱反射減弱 4分：腱反射消失腰痛病中醫(yī)診療方案（2010年）一、中西醫(yī)診斷中醫(yī)病名：腰痛?。═CD編碼：BNS150）西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（ICD-10編碼：M51.202）二、診斷（一）疾病診斷參照1994年國家中醫(yī)藥

9、管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。 1.腰痛，坐骨神經(jīng)痛。一般先腰痛后腿痛，咳嗽，噴嚏或用力大便時腰腿痛加重，彎腰活動受限，下蹲困難，甚者生活不能自理。2.多數(shù)患者左L4-5及L5-S1之間及其偏旁1-2cm處有深壓痛，與下肢遠(yuǎn)端放射痛。在居髎、環(huán)跳、委中、陽陵泉、絕骨穴處有不同程度的壓痛。3.直腿抬高試驗與加強試驗陽性，嚴(yán)重者僅抬高15-30。4.腰3-4椎間盤突出可引起同側(cè)膝腱反射減弱或消失，腰與骶，椎間盤突出則同側(cè)跟腱反射減弱或消失。5.患側(cè)母趾背伸力或蹠屈力減弱或消失。6.腰椎X線攝片檢查目的在于排除其他疾病，如腫瘤、結(jié)核、骨折等，并有利于發(fā)現(xiàn)本病的線索，如

10、椎間隙變窄，前窄后寬，生理曲度減少或消失。腰椎CT掃描可明確腰椎間盤突出的程度。（二）證候診斷1.血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2.寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕，包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦

11、咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力等癥。三、治療方案活血止痛，疏經(jīng)絡(luò)，滋補肝腎，祛寒止痛。1.刺絡(luò)法：分別于疼痛則太陽經(jīng)，太陽經(jīng)所過之處的阿是穴或壓痛點，委中、大腸俞、承山等部位選2-4穴刺絡(luò)撥罐，出血3-5ml，留罐時間5-10分鐘，1周2次，4次一療程。2.針刺療法：取穴：大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、風(fēng)市、飛揚、昆侖、承山、腎虛加、腎俞、太溪、血瘀者加刺血海膈俞，風(fēng)寒者加刺風(fēng)池。腎俞用補法：余穴平補平瀉，加電針10-15分鐘，留針20分鐘。3.艾針療祛：每次取疼痛2-4個穴位，針后加以1付艾柱，置針柄上灸之，燃盡為度。4.手法整脊治療

12、：揉法、滾法、拿法、捏法、腰椎斜板法、腰椎后伸板法、抖拉法、板腿壓腰法、推法擦法、大整脊法日一次，1周1療程。5.辨證用藥（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛方藥：身痛逐瘀湯加減。川芎、當(dāng)歸、五靈脂、香附、甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)方藥：獨活寄生湯加減。獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛方藥：大秦艽湯加減。川芎、獨活、當(dāng)歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、白術(shù)、茯苓、生地、熟地等。（4）肝腎虧虛證治法：

13、補益肝腎，通絡(luò)止痛陽虛證方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證方藥：虎潛丸加減。知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、狗骨等。6.辯證選擇口服中成藥辨證分型，體現(xiàn)本院中醫(yī)科研成果特色，根據(jù)患者癥候選在以下中成藥。腰腿疼膠囊：口服，一次35粒，一日3次。傷科號：口服，一次35粒，一日3次。傷科號：口服，一次35粒，一日3次。麝香接骨膠囊：口服，一次35粒，一日3次。伸筋膠囊：口服，一次35粒，一日3次?；钛z囊：口服，一次35粒，一日3次。獨活壯骨膠囊：口服，一次56粒，一日3次。7.中藥辯證外治中

14、藥離子導(dǎo)入：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，用離子導(dǎo)入的方式，深透入腰部。每日一次，每次15-20分鐘。中藥貼敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛類膏藥；緩解期及康復(fù)期用狗皮膏及其他溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥。每日一貼。中藥熏洗：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，先以熱氣熏蒸患處，待水溫適度時再用藥水浸洗患處。每日一次，每次15-20分鐘 。 四、難點分析：腰腿痛一證，內(nèi)感外傷皆可產(chǎn)生，其病理變化，常表現(xiàn)出以腎虛為本，感受外邪，跌仆閃挫為標(biāo)的特點，腰腿疼一般病程較久，虛實夾雜，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，如何診斷明確，針對病因治療是關(guān)鍵。本人認(rèn)為腰腿痛根本病因是腰脊內(nèi)外平衡失調(diào)，椎內(nèi)容積變小，如何用整脊

15、手法改變脊柱的內(nèi)外生物力學(xué)平穩(wěn)和內(nèi)外環(huán)境平衡，增大椎管內(nèi)容積是治愈本病的根本節(jié)點，有待于進(jìn)一步探索。五、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價，治療改善率=(治療后評分治療前評分) （滿分29治療前評分）100%。臨床控制：改善率75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高實驗陰性，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高實驗陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率50且75%；有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高實驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后又復(fù)發(fā)；改善率25且50%；無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高實驗陽性，或者加重，改善率25%。（二）評價方法（見附件） 評 分 項 目評分結(jié)果 下 腰 痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0 腿 部 的 疼 痛 和 /或 者 麻 木 感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0 步 態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能