心電圖的基礎(chǔ)知識

1、心電圖的基礎(chǔ)知識,心電圖的基礎(chǔ)知識,目錄： 一、相關(guān)基礎(chǔ)知識 二、心電圖的基本概念 三、心電圖產(chǎn)生的機(jī)理 四、臨床心電圖 五、幾種常見疾病的心電圖特征,一、基本概念,1、心電圖（ECG) 是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。,與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素,1、與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系 2、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離，呈反比關(guān)系 3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)：夾角愈大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。,、動態(tài)心電圖（HOLTER）,動態(tài)心電圖就是用一記錄器將心電圖信號儲存，將此記錄器佩帶在身，可連續(xù)24小時記

2、錄，然后將儲存的心電信號回放。它的優(yōu)點就是可以記錄日常生活和工作狀況下的心電變化，并可用電腦分析。動態(tài)心電圖除對觀察心律最為有用，另外亦可用來了解冠心病患者有無發(fā)生心肌缺血。此項檢查是常規(guī)心電圖檢查的一種發(fā)展和補(bǔ)充。,3.1 心電監(jiān)護(hù),心電監(jiān)護(hù)是監(jiān)測心臟電活動的一種手段。 普通心電圖只能簡單觀察描記心電圖當(dāng)時短暫的心電活動情況。而心電監(jiān)護(hù)則是通過顯示屏連續(xù)觀察監(jiān)測心臟電活動情況的一種是無創(chuàng)的監(jiān)測方法。 可適時觀察病情，提供可靠的有價值的心電活動指標(biāo)，并指導(dǎo)實時處理，因此對于有心電活動異常的患者，如急性心肌梗死、各種心律失常等有重要使用價值。,3.2 心電監(jiān)護(hù),監(jiān)護(hù)ECG并不能完全代替標(biāo)準(zhǔn)心電圖

3、機(jī)。目前監(jiān)護(hù)的ECG波形一般還不能提供心電波形更細(xì)微的結(jié)構(gòu)，而且兩種儀器在測量電路中的帶寬也不一樣。 心電監(jiān)測分為心律（節(jié)律）監(jiān)測和心率（速率）監(jiān)測。 所謂心律，是指心跳的規(guī)律性，即每一次心跳與下一次心跳的周期是否相等；所謂心率，是指心臟每分鐘跳動的次數(shù)，心律和心率是兩個完全不同的概念。 危重病人ECG監(jiān)測，是對心臟節(jié)律監(jiān)測最有效的手段。通過監(jiān)測，可發(fā)現(xiàn)心臟節(jié)律異常，各種心律紊亂，如房性、室性早搏、心肌供血情況、電解質(zhì)紊亂等。,二、心電圖產(chǎn)生的機(jī)理,A、動作電位 B、電偶（正極與負(fù)極） C、除極與復(fù)極 D、心電向量-強(qiáng)度與方向,心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,心肌細(xì)胞的動作電位與心電圖,三、臨床心電圖,

4、1、導(dǎo)聯(lián)體系 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計 的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。 標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)： 肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avF 胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映矢狀面情況,肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng),與其六軸關(guān)系 肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,胸前導(dǎo)聯(lián)反映水平面情況,胸前導(dǎo)聯(lián) -電路連接方式,胸前導(dǎo)聯(lián)電路連接方式,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,關(guān)于心率、電壓的心電圖計算,國內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s（即40ms），可成倍提高

5、至50mm/s或100mm/s。 在心電圖上可以測出心率，即每分鐘內(nèi)的心動周期數(shù)，可根據(jù)60(s)除以每一心動周期的時距(s)（可取P-P或R-R間距）計算出來。,心率估算法,一個RR間期的大格數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 心率=300大格數(shù)=6000小格數(shù),正常心電軸與其偏移,關(guān)于心電軸（一）,臨床工作中很少測量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關(guān)。 一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo)，并規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左（正）側(cè)端為0，右（負(fù)）側(cè)端為180，循0的順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負(fù)。正常心電圖的額面平均心電軸對向左下

6、。 電軸的正常值在-30-+90度；-30-90度電軸左偏；+90-+180電軸右偏；-90-+180度電軸不確定。,關(guān)于心電軸（二）,檢測方法 通常可根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位。 （1）目測法（見下表）,關(guān)于心電軸（三）,（2）作圖法（略） （3）查表法：按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸。,心電圖各波及意義,心電圖P、由 Q、R、S、T波組成： P波（P wave）：反映左右心房去極化產(chǎn)生的電位變化 QRS波（QRS complex）：代表左右兩心室去極化的電位變化 T波（T wave）：代表左右

7、兩心室復(fù)極過程的電位變化 心電圖中以下幾個時程比較重要： PR間期：指從P波起點到QRS波起點之間的時程，代表興奮從心房 傳至心室所需的時間。 QT間期：指從QRS波起點到T波終點的時程，代表心室開始興奮去 極化到完全復(fù)極所需的時間。 ST段：指從QRS波群終了到T波起點之間的線段,偏離表示心肌損 傷、缺血、急性心梗等。,常規(guī)心電圖的波形組成,關(guān)于心電圖偽差,肌干擾 基線震蕩 肢體動作 交流電干擾 電話鈴響 脫線 電極板松脫,認(rèn)識竇性心律（P波）,任何不符合竇性心律的心電圖都是異常心電圖。 竇性P波主要特征：最主要的特征是方向 方向：I、II、aVF直立， V4-V6 直立，aVR倒置 振幅：

8、肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mv 寬度：0.06-0.12s； P-R間期：0.12-0.20s；不超過0.22s,關(guān)于QRS波群 (1)時間：0.06-0.10s，最寬不超過0.11s。 (2)波形和振幅： V1-V6 R波逐漸升高，S波逐漸變??；V1-V5的R/S比值逐漸增加 V1的R/S1，V5的R/S1； V1的R波不超過1.0mv，V5的R波不超過2.5mv； aVR的QRS主波向下，R波0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著； 典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”； P波幅度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯； V1的P波終末部的負(fù)向

9、波變深，Ptf超過-0.04mm.s。,左心房肥大,三、左房及右房雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波； 常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴(kuò)大,四、左室肥大,心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （一）左室高電壓的表現(xiàn) （1）V5或V6的R波2.5mV， 或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。 （）導(dǎo)聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV， 或?qū)?lián)波+III導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。,左心室肥大,五、右室肥大,心電圖特征為： 1.V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S 1。 2.V1的R波+V5的S波 1.05mV（重癥可 1.2mV）。 3.電軸右偏，額面平均電軸90（

10、重癥可 110）。 4.aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q 1（或R 0.5mV）。 5.少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。 6.ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。 符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,右心室肥大及心肌勞損,六、左室、右室雙側(cè)心室肥大,當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。 但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。,右室及左室雙側(cè)心室肥大,心肌缺血與ST-T改變,

11、一、心內(nèi)膜下心肌缺血 此時，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。 二、心外膜下心肌缺血 此時，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。 三、ST段的異常改變 在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。,ST-T改變的臨床意義： （一）典型心絞痛 心電圖出現(xiàn)短暫性ST段下移，T波低平、雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛 心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。 （三）慢性冠狀動脈供血不足 心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。 （四

12、）判斷運(yùn)動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。 （五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,心肌梗死基本圖形,（一）“缺血性”改變 若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置； 若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。 （二）“損傷性”改變 1、缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖

13、形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。 2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。 （三）“壞死性”改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,急性心肌梗死的圖形演變及分期（一）,急性心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。 發(fā)生急性透壁性心肌梗死時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗死前

14、期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程。,急性心肌梗死的圖形演變及分期（二）,（一）早期： 見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時），發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變； 表現(xiàn)為巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高。 （二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周； 從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，出現(xiàn)壞死型Q波，至ST段恢復(fù)到等電線，T波倒置。 （三）近期：見于梗死后數(shù)周至數(shù)月（數(shù)天至數(shù)周？）； 表現(xiàn)為病理性Q波，T波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)慢性冠狀動脈供血不足。 （四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個月之后或更久； 心電圖僅殘留病理性Q波。 如為小面積的心

15、肌梗死，可不遺留病理性Q波。,急性心肌梗塞的圖形演變,心律失常分類,竇性心動過速,竇性P波 心率100次/分 P-R間期0.12秒,竇性心動過緩,竇性P波 心率0.12s，并有繼發(fā)性T波改變（T波方向與QRS波的主波方向相反）。 室性期前收縮后有一完全性的代償間欺（即期前的QRS波群前后兩個R-R間隔之和等于兩個正常的R-R間隔）。,（房室）交界性早搏 1.QRS波與竇性者相同或略有變異。 2.交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個逆行P波（II、III、aVF的P直立）；P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.22秒 P-R間期雖正常，但較過去延長0

16、.04秒 P波均能下傳,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）,II度I型AVB： II度I型，亦稱Morbiz I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的）。 直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,二度一型房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期逐漸延長，直至心室脫漏，周而復(fù)始； R-R進(jìn)行性縮短，長R-R短R-R的兩倍。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,II度II型，又稱Morbiz II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。,II度房室

17、傳導(dǎo)阻滯（II型）,高度房室傳導(dǎo)阻滯： 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如31、41房室傳導(dǎo)阻滯等。,三度房室傳導(dǎo)阻滯,III度房室傳導(dǎo)阻滯： 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯； P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律； 房率高于室率； 常伴有交界性（多見）或室性逸搏。 心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,束支與分支傳導(dǎo)阻滯： 可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。,右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： 右束支細(xì)長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見。心電圖表示如下

18、： （1）QRS波群時限0.12s； （2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時限0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波形； （3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）： 左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。心電圖表現(xiàn)： （1）QRS時限0.12s； （2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有

19、切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢； （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征（A型）,A型：“向量對向左前，使胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高?！安ň蛏?。,V1 V2 V3 V4 V5 V6, aVR aVL aVF,預(yù)激綜合征（B型）,B型：“”向量對向左后，V1導(dǎo)聯(lián)“”波向下，R波消失或減少，S波加深；V5 、V6導(dǎo)聯(lián)“”波向上，QRS波以R波為主。,V1 V2 V6, ,預(yù)激綜合征 （WPW syndrome）,C型：“”向量對向右前，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的“”波及主波均向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)相反。 預(yù)激綜合

20、征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預(yù)后良好。但預(yù)激綜合征的圖形改變，與束支傳導(dǎo)阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應(yīng)予重視。,陣發(fā)性室上速伴預(yù)激前傳型,適時房性早搏沿正常徑路前傳，旁路逆?zhèn)?頻率在160bpm以上 QRS波群窄 P位于R之后，R-P間期不短于0.08秒,陣發(fā)性室上速伴預(yù)激前傳型,陣發(fā)性室上速伴預(yù)激逆?zhèn)餍?預(yù)激伴房顫,預(yù)激伴房顫,1.預(yù)激綜合征伴房顫是嚴(yán)重心律失常，有人認(rèn)為當(dāng)間期220ms者，可引起猝死。 2.約有90的預(yù)激綜合征者并發(fā)快速型心律失常，以房室反復(fù)性心動過速最常見。 3.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的發(fā)生率為11.539，最嚴(yán)重的問題是演變成室性心動過速或室顫致死，為心臟急診。,如何看心電圖（一）,1.將各導(dǎo)聯(lián)的心電圖瀏覽一遍，注意