慢性阻塞性肺氣腫(教學)

1、慢性阻塞性肺氣腫,安陽地區(qū)醫(yī)院呼吸科,教學目的與要求,1.掌握慢性阻塞性肺氣腫臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。 2、熟悉慢性阻塞性肺氣腫病因、A型和B 型阻塞性肺氣腫的主要特點。 3、了解慢性阻塞性肺氣腫發(fā)病機理。,概 述,阻塞性肺氣腫，是氣道遠端部分膨脹（包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。,肺 氣 腫,一.病因與發(fā)病機理,（一）病因 肺氣腫的發(fā)生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切關系。 絕大多數的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發(fā)展而來，其次是支氣管哮喘、支氣管擴張等亦可引起肺氣腫。,吸煙者肺 正常人肺,（二）發(fā)病機理 慢性支氣管炎

2、、支氣管哮喘、肺纖維化等均可引起肺氣腫、尤以慢性支氣管炎為最多見。以慢性支氣管炎為例分析肺氣腫發(fā)病機理： 1.氣體滯留肺內 2.肺泡彈性降低，組織結構破壞 總之，肺泡過度充氣、持久膨脹、結構破壞、彈性回縮力下降、肺容積增大，導致肺氣腫形成。,發(fā)病機制,感 染,內 因,（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關）,腺體增加,粘膜增厚,分泌粘液,正常支氣管,慢性支氣管炎,正常肺泡,肺氣腫,二.病理和病理生理,（一）肺臟的變化,1.肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。,大體解剖 正常 異常,2.鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網破壞。,3.病理分型： 小葉中

3、央型:終末細支氣管/一級呼吸性支氣管狹窄，導致二級呼吸性支氣管呈囊狀擴張 全小葉型:呼吸性細支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴張 間隔旁型 不規(guī)則型,小葉中央型,全小葉型,全小葉型,小葉中心性肺氣腫 正常肺HRCT,小葉中心性肺氣腫 正常肺HRCT,小葉中心性肺氣腫 正常肺HRCT,小葉中心型 全小葉型,間隔旁型 肺大泡,三.臨床表現(xiàn),除有原發(fā)病如慢性支氣管炎、哮喘等癥狀體征外，尚有下列表現(xiàn)： （一）癥狀 1.早期不明顯。隨病情的發(fā)展，可出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，最初常在勞動、上坡、上樓梯時出現(xiàn)氣促，以后在平地活動亦感氣促，嚴重時靜息狀態(tài)亦有氣促。持久性的氣促是肺氣腫重要癥狀。,咳嗽、咳痰等 逐漸加重

4、的呼吸困難 嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭 （紫紺、頭痛、 嗜睡、神志恍惚）,早期：病變局限于細小氣道， 肺順應性減低、肺組織彈差、 小氣道阻力增加。,大氣道受累時出現(xiàn)阻塞性通 氣功能障礙，肺泡擴大、回 縮障礙，使殘氣量增加。,肺氣腫嚴重后使肺泡毛細血管受壓、大量減少，通氣血流比例失調，彌散功能障礙，出現(xiàn)換氣功能障礙。,2. 肺氣腫病人感染后使通氣和換氣功能嚴重不足，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。 如出現(xiàn)呼吸衰竭，除呼吸困難更加嚴重外，與低氧血癥及高碳酸血癥相關的臨床表現(xiàn)相繼出現(xiàn)如：紫紺、神志恍惚、昏迷等。,3.如發(fā)展至慢性肺原性心臟病，于上腹劍突下可見收縮期心尖搏動，此處心音較心尖部明顯等右心增大體征。,

5、體位： 上身前傾，兩手支撐在椅上的特殊體位。,（二）體征 1.望診可見桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸運動減弱 2.觸診語顫減弱 3.叩診為過清音、肺下界下降 4.聽診呼吸音減弱,桶狀胸,四.實驗室與輔助檢查,（一）、X線檢查 可見肺野透光度增強,膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運動減弱。,X線胸片檢查,肺野擴大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。,（二）、肺功能檢查: FEV1/FVC70%； FEV1 80%預計值。,（三）、血氣分析 呼吸功能障礙直接影響動脈血氧分壓（Pa2）下降及動脈血二氧化碳分壓（PaC2）增高。在失代償性呼吸性酸中毒時，pH值下降。,五.診斷,（一）原發(fā)?。ㄖ饕锹灾?/p>

6、氣管炎）的存在。 （二）逐漸加重的呼吸困難。 （三）肺氣腫體征，診斷并不難。 （四）根據臨床表現(xiàn)，結合病因、病理，臨床上將慢性阻塞性肺氣腫分為兩型： B型有明顯的低氧血癥并較早的出現(xiàn)肺動脈高壓及右心衰竭等表現(xiàn)，顯然B型易形成肺心病預后較A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型。,1.氣腫型（紅喘型、PP型）：以肺氣腫為主要表現(xiàn)，呈喘息貌，炎癥表現(xiàn)不明顯。 2.支氣管炎型（紫腫型、BB型）：以支氣管炎癥為主要表現(xiàn)，肺氣腫病變較輕。易反復感染而致呼衰和右心衰，預后差。,（四）根據臨床表現(xiàn)，結合病因、病理，臨床上分為兩型： B型有明顯的低氧血癥并較早的出現(xiàn)肺動脈高壓及右心衰竭等表現(xiàn)，顯然B型易形成肺心

7、病預后較A型差。但在臨床上還有較多病人難以分型。,繼續(xù)進展，肺內毛細血管床減少，肺小動脈內膜纖維性增生、硬化，管腔狹小，最終多導致慢性肺源性心臟病(常見并發(fā)癥)。 肺大泡破裂自發(fā)性氣胸（系指在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。突然加劇的呼吸困難伴胸痛、紫紺、呼吸音或消失）。 抵抗力低下繼發(fā)感染，合并支氣管肺炎。,六.并發(fā)癥,治療目的： 改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。,七.治療,治療要點,消除和預防氣道感染：應用有效的抗生素。 解除氣道阻塞中的可逆因素：應用舒張支氣管藥物。 控制咳嗽和痰液的生成：應用止咳化痰藥 家庭氧療：每天10-1

8、5小時持續(xù)吸氧能延長壽命，改 善生活質量。 呼吸肌功能鍛煉：作腹式呼吸或縮唇呼氣，增加膈肌活動能力。 康復治療：太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習。 手術治療：局限性肺氣腫或肺大泡可選擇合適的手術治療、減容手術、肺移植手術。,【腹式呼吸法】,目的：訓練腹式呼吸有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。 方法：腹式呼吸法指吸氣時讓腹部凸起，吐氣時腹部凹入的呼吸法。初學時，以半臥位容易掌握。兩膝半屈，使腹肌放松。兩手分別放于前胸部和上腹部；用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動；呼氣時，腹肌收縮，增加呼氣潮氣量。病人可每天進行練習，每次做515分鐘，每次訓練以57次為宜，逐漸養(yǎng)成平穩(wěn)而緩慢的腹式呼吸習慣。需要注意的是，呼吸要深長而緩慢，盡量用鼻而不用口。,腹式呼吸