腹部腫塊的超聲診斷

1、腹部腫塊的超聲診斷腹部腫塊為臨床常見(jiàn)病癥，由于腹部范圍廣，器官多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且空間大，病變可遠(yuǎn)離原發(fā)器官，所以容易造成臨床診斷困難。第一部分 腹部解剖一、腹腔范圍：上起膈頂（第五肋），下至盆底。前：前腹壁（腹直肌、錐狀肌）。后：后腹壁（腰大肌、腰方肌、脊柱）。側(cè)壁：三對(duì)扁平?。ǜ雇庑奔　⒏箖?nèi)斜肌、腹橫肌）二、腹部分區(qū)及主要器官（九分法）兩橫線(xiàn)：雙肋弓最低點(diǎn)和雙側(cè)髂前上棘 兩縱線(xiàn)：雙側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)劃一垂直線(xiàn)。三、斷面解剖第二部分 腹部腫塊的檢查方法一、查前準(zhǔn)備1 禁食812小時(shí)，排空胃，充盈膽囊，必要時(shí)禁脂餐，飲水300500ml。2 排空大便，必要時(shí)灌腸。3 適當(dāng)充盈膀胱。二、 體位：仰臥：

2、常用體位，用于全腹掃查和左右對(duì)比；側(cè)臥：查肝臟右后葉、雙腎及腎上腺腫塊，了解腫塊移動(dòng)情況；半坐位：用于飲水后，了解腫塊與胃和胰腺的關(guān)系；俯臥位：查腹膜后腫塊，了解腫塊與胃的關(guān)系；站立位：了解內(nèi)臟下垂程度。三、探查方法1先了解病史、臨床檢查情況，發(fā)現(xiàn)腫塊的部位、大小、活動(dòng)、壓痛等，最好自行先觸診；2重點(diǎn)查腫塊部位，再擴(kuò)大范圍，查腫塊與鄰近臟器的關(guān)系（1） 聲束垂直掃向腫塊范圍（2） 加壓掃查：觀(guān)察前后徑的變化，硬度及真假腫塊的鑒別（3） 十字交叉：觀(guān)察腫塊形態(tài)，以區(qū)分球形或長(zhǎng)條狀（4） 對(duì)比掃查：對(duì)稱(chēng)部位左右對(duì)比，除外假性腫塊。手法要點(diǎn)：腹壁、腹膜較輕； 腹腔、腹膜后輕重壓相結(jié)合四、診斷步驟1確

3、定有無(wú)腫塊真性腫塊 假性腫塊形態(tài) 固定，圖像清晰 易變，邊界不清加壓 形態(tài)不變或變化很小 可消失十字交叉 近球體 長(zhǎng)條狀對(duì)比 腫塊部出現(xiàn) 兩側(cè)對(duì)稱(chēng) *常見(jiàn)腹部假性腫塊：腰大肌、脊柱、左肝前腹膜外脂肪、骶骨岬、腸道內(nèi)糞便、粘連的腸管、腹主動(dòng)脈等。2判斷腫塊的物理性質(zhì)：囊性、實(shí)質(zhì)性、混合性、含氣性（1）囊性：?jiǎn)渭冃阅夷[：如卵巢囊腫、先天性膽總管囊腫伴薄間隔的多房性囊腫：如卵巢多房性囊腫伴厚間隔的多房性囊腫：卵巢皮樣囊腫復(fù)雜性囊腫：卵巢乳頭狀囊腫。類(lèi)囊性腫塊：巨大淋巴結(jié)、皮樣囊腫、血腫（2）實(shí)質(zhì)性實(shí)質(zhì)均質(zhì)性：惡性淋巴瘤、脂肪瘤、惡性組織細(xì)胞瘤實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性：纖維瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。（3）混

4、合性畸胎瘤、囊腺瘤、腫瘤壞死等。（4）含氣性：胃腸道腫瘤。3確定腫塊的來(lái)源：腹壁、腹腔、腹膜后腫塊的鑒別表1 腹壁、腹腔、腹膜后腫塊的鑒別腹壁腫塊腹腔腫塊腹膜后與體表距離淺較深深與呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系位置無(wú)變化隨呼吸變化無(wú)關(guān)與體位關(guān)系立、坐、抬頭更清隨體位改變而移動(dòng)無(wú)變化與腹內(nèi)臟器關(guān)系無(wú)關(guān)與腹內(nèi)某臟器相連腹膜后某臟器受壓 與腸氣強(qiáng)回聲關(guān)系前方及兩側(cè)無(wú)腸氣兩側(cè)或后方可見(jiàn)前方可見(jiàn)后方絕無(wú) 對(duì)腹部腫塊的診斷，要求明確以下三個(gè)方面內(nèi)容：確定有無(wú)腫塊、腫塊物理性質(zhì)、腫塊來(lái)源。第三部分 常見(jiàn)腹部腫塊的超聲診斷一、前腹壁腫塊 解剖：皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、肌層、腹橫筋膜、腹膜前脂肪、腹膜壁層。常見(jiàn)疾病：1 腹壁炎性

5、腫塊或膿腫：邊界不清，低回聲，液化時(shí)可見(jiàn)無(wú)回聲2 腹壁脂肪瘤：圓形或分葉狀，有薄纖維包膜，為均質(zhì)強(qiáng)回聲3 腹壁纖維瘤：肌層內(nèi)的圓形或卵圓形低回聲腫塊4 纖維肉瘤：位腹壁深層，可出現(xiàn)壞死、液化、變性，呈不均質(zhì)低回聲5 轉(zhuǎn)移性腫瘤：6 疝二、腹腔腫塊（一）腹膜腫塊1結(jié)核：腹膜增厚；腸管粘連呈“剖腦”征；腹水2轉(zhuǎn)移性腫瘤：腫瘤種植于腹膜上尤以盆腹膜多見(jiàn)，形態(tài)常不規(guī)則；腸管粘連呈團(tuán)塊，固定于后腹膜上；腹水。3腹膜間皮瘤：來(lái)源于間皮細(xì)胞，多為惡性。腹膜呈結(jié)節(jié)狀、片狀、不規(guī)則形增厚，腹水。 4腹膜假性粘液瘤（二）胃腸道腫塊 準(zhǔn)備： 正常胃壁聲像圖，由內(nèi)向外分為五層：胃粘液與粘膜層界面強(qiáng)回聲， 粘膜層低回聲

6、，粘膜下層強(qiáng)回聲， 肌層低回聲，漿膜層強(qiáng)回聲。 1胃癌 早期：粘膜下層條狀回聲中斷，腫瘤呈低回聲團(tuán)塊向胃腔內(nèi)凸入，而肌層與漿膜層回聲完整。 進(jìn)展期：呈典型假腎征，腫瘤處胃壁各層正?；芈曄В诤翊笥?0mm，不規(guī)則，低回聲。 2賁門(mén)癌正常賁門(mén)前后徑10mm，呈靶環(huán)狀，腫瘤時(shí)前后徑30mm以上，靶環(huán)增大，靶心偏移，管壁明顯增厚，呈假腎征。 3幽門(mén)肥厚性狹窄 肌層厚度大于5mm，長(zhǎng)度大于20mm，可提示本病。 4大腸癌 正常大腸壁厚23mm，大腸癌表現(xiàn)為假腎征，偏心或同心。 5胃腸道平滑肌瘤和肉瘤 平滑肌瘤：圓形或橢圓形，有包膜，內(nèi)部回聲低，透聲好，向腸腔內(nèi)或外突出，一般直徑小于50mm。 平滑肌

7、肉瘤：不規(guī)則，分葉狀，體積大，回聲不均勻，易液化，易肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移腫塊亦易液化。 6胃腸道惡性淋巴瘤多發(fā)生于年輕人，為原發(fā)于胃、小腸壁粘膜下層淋巴濾泡的惡性腫瘤，可逐漸累及整個(gè)胃腸壁而形成巨大扁平硬塊，有時(shí)在胃腸壁上有互不相連的幾個(gè)淋巴瘤同時(shí)存在。聲像圖上腫瘤邊界清楚，內(nèi)回聲低，光點(diǎn)均勻。彌漫性者表現(xiàn)為胃腸道壁彌漫性增厚，形成假腎征或靶環(huán)征，腹腔淋巴結(jié)腫大。 7腸梗阻 腸管擴(kuò)張：小腸內(nèi)徑大于3cm，結(jié)腸內(nèi)徑大于5cm。 腸管蠕動(dòng)活躍： 腸壁水腫：粘膜皺襞增厚呈魚(yú)肋樣或乳頭樣回聲。 8腸套疊 同心圓征，套筒征 9闌尾周?chē)撃[ 闌尾穿孔所致，表現(xiàn)為漿膜面強(qiáng)回聲局限性連續(xù)中斷，闌尾形態(tài)難以辨認(rèn)，其周

8、圍見(jiàn)混合回聲包塊，形態(tài)不規(guī)則，活動(dòng)度差。注意假陽(yáng)性：正常小腸，類(lèi)似腫大闌尾，觀(guān)察其蠕動(dòng)可以鑒別。 10腸系膜腫塊 （1）腸系膜及大網(wǎng)膜囊腫： 分類(lèi)：先天性皮樣囊腫、外傷性潴留性囊腫、淋巴管囊腫等。 特點(diǎn)：活動(dòng)度大，具有囊性特征。（2）腸系膜實(shí)性腫瘤：少見(jiàn)，相對(duì)多見(jiàn)者為平滑肌瘤。 三、腹膜后腫塊 腫瘤多樣性：（一）腹膜后腫瘤 原發(fā)性者70%為惡性，且以間葉組織發(fā)生者為多見(jiàn)。 1纖維肉瘤 病理：瘤體大，常有包膜，切面呈有光澤的魚(yú)肉樣，有壞死及囊腔形成。 聲像圖：邊界清晰，回聲略低于周?chē)M織，光點(diǎn)分布不均勻，壞死則可見(jiàn)液性暗區(qū)。 2脂肪瘤和脂肪肉瘤好發(fā)于脊柱旁及腎周?chē)邪?，可侵犯鄰近組織，形成多

9、個(gè)小結(jié)節(jié)，切面上脂肪瘤呈黃色有光澤的油脂狀脂肪組織，脂肪肉瘤呈灰白色腦髓樣，常有壞死、出血及囊性變。 大而圓形分葉狀，或不規(guī)則形，邊界清，惡性者邊界不清，內(nèi)部呈低回聲，透聲好。 3神經(jīng)纖維瘤 好發(fā)于腎臟附近及兩側(cè)髂血管匯合處，腫塊多無(wú)完整包膜，質(zhì)硬，邊界清楚，切面呈漩渦狀紋理。 聲像圖上邊界清楚，內(nèi)部呈均勻低回聲。 4畸胎瘤 囊性者可為單房或多房，囊壁上可見(jiàn)乳頭狀突起，混合型可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。 5神經(jīng)鞘瘤 包膜厚，完整，均質(zhì)，灰白色，漩渦狀，常有小囊腫形成，少數(shù)有囊性變及出血。 聲像圖上病變呈圓形或橢圓形，境界清楚，邊緣光滑，有完整包膜，內(nèi)部低回聲，分布均勻，可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)大小不一的無(wú)回聲暗區(qū)

10、。 惡性神經(jīng)鞘瘤：少見(jiàn)，病變區(qū)橢圓形或不規(guī)則區(qū)，邊界清，無(wú)包膜，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不一，分布不均勻，常形成大小不一、形態(tài)各異的團(tuán)塊狀較強(qiáng)回聲，間以大小不等的不規(guī)則無(wú)回聲。 6神經(jīng)母細(xì)胞瘤多發(fā)于嬰幼兒及六歲以下兒童，好發(fā)于脊柱兩側(cè)及腎上腺上方。 聲像圖病變呈圓形、分葉狀或不規(guī)則形，邊界清楚，內(nèi)部呈低回聲，可有壞死、出血、囊性變，或局限性鈣化灶。 7淋巴肉瘤 多為低回聲或無(wú)回聲，透聲好，后方回聲增強(qiáng)，似囊腫或多房囊腫。 （二）腹膜后含液性腫塊 1腹膜后膿腫 腹膜后間隙（常在腎周間隙）出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，可向同側(cè)髂窩部延伸，甚至可達(dá)腹股溝部。 2腹膜后血腫 外傷或腎臟、腎上腺手術(shù)史。 腹膜后間隙出現(xiàn)無(wú)回聲或低回

11、聲，有血凝塊時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)回聲，后方回聲增強(qiáng)。 （三）腹主動(dòng)脈瘤 臨床及病理：多見(jiàn)于老年人，尤多見(jiàn)于高血壓動(dòng)脈粥樣硬化者，腹主動(dòng)脈管壁粥樣硬化或外傷破壞，特別是中膜的破壞，使管壁變?yōu)楸∪?，由于?dòng)脈壓的影響和血流的不斷沖擊，使局部血管逐漸擴(kuò)大而成。 聲像圖： 1腹主動(dòng)脈呈局限性擴(kuò)張，常向一側(cè)突出，亦可呈梭形擴(kuò)張，一般前后徑大于30mm即可診斷。2擴(kuò)張的無(wú)回聲區(qū)前后壁與其兩側(cè)端的腹主動(dòng)脈前后壁相連續(xù)，無(wú)回聲區(qū)與腹主動(dòng)脈無(wú)回聲區(qū)相連通。 3內(nèi)可見(jiàn)鈣化斑及血栓回聲，血栓為低至中等回聲塊物，與管壁相連，但分界清楚，血栓可致管腔不規(guī)則狹窄。 4CDFI：瘤體內(nèi)可見(jiàn)多彩血流信號(hào)。 *注意：測(cè)量瘤體的長(zhǎng)、寬、厚；橫切掃查避免遺漏向一側(cè)囊狀擴(kuò)張的病變；描述瘤體上端與下端所達(dá)的平面，如腎動(dòng)脈有無(wú)受累、兩側(cè)髂動(dòng)脈的情況。夾層腹主動(dòng)脈瘤極少見(jiàn)，大多因胸主動(dòng)脈向下延伸所致，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、大汗、血壓下降、似心肌梗塞，超聲檢查可迅速提供診斷。本病系腹主動(dòng)脈中膜壞死，血液通過(guò)內(nèi)膜進(jìn)入管壁夾層，使管腔分成兩個(gè)腔（真、假腔