兒科學兒童支氣管哮喘

1、1,.,小兒支氣管哮喘 Bronchial Asthma in Children,3,.,美國田徑全能喬伊娜,4,.,19531995（42歲） 因哮喘急性發(fā)作 病逝泰國,鄧麗君,.,5,由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納,1770-1827（57歲）,貝多芬,教學大綱,掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質(zhì) 掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點 熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療 熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理 了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機理和GINA方案。,提 綱,定義 發(fā)病機理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預后,流行病學 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預防復發(fā)及教育管理,提 綱,定義

2、發(fā)病機理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預后,流行病學 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預防復發(fā)及教育管理,是一種慢性氣道炎癥 由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）及細胞組分共同參與 慢性炎癥導致氣道高反應性增加，導致可逆性氣道阻塞，并引起反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,哮喘的定義,提 綱,定義 發(fā)病機理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預后,流行病學 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預防復發(fā)及教育管理,哮喘的流行病學,014歲兒童哮喘的患病率: 全國19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%

3、； 首次發(fā)?。?0%5歲,50%4周，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主； 2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效； 3抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)20%； 6個人或一、二級親屬有特應性疾病史，或變應原檢測陽性。 以上第14項為診斷基本條件。,咳嗽變異性哮喘診斷標準,47,.,哮喘預測指數(shù)能有效地用于預測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。 哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。 主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應

4、性皮炎； (3)有吸入變應原致敏的依據(jù)。 次要危險因素包括：(1)有食物變應原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細胞4； (3)與感冒無關的喘息。 如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。,急性發(fā)作期（exacerbation) 慢性持續(xù)期 (persistent) 臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復（FEV1 或PEF 80預計值，維持3個月以上）。,臨 床 分 期,49,.,控制水平的分級,哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,鑒別

5、診斷(differential diagnosis),毛細支氣管炎 肺結(jié)核 氣道異物 支氣管狹窄或軟化 心源性哮喘 縱隔疾病 咽喉部疾病,提 綱,定義 發(fā)病機理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預后,流行病學 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預防復發(fā)及教育管理,治療目標（goal of treatment）,(1)達到并維持癥狀的控制； (2)維持正?；顒铀?，包括運動能力； (3)維持肺功能水平盡量接近正常； (4)預防哮喘急性發(fā)作； (5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應； (6)預防哮喘導致的死亡,治療原則,原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化 發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平

6、喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應性、防止氣道重建、 避免觸發(fā)因素、自我保健,哮喘的藥物治療,短效吸入型2受體激動劑 全身性皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 短效茶堿 短效口服2受體激動劑,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素 長效2激動劑 抗白三烯藥物 緩釋茶堿 色甘酸鈉 口服激素,長期預防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥 潑尼松(強的松) 靜脈用藥 琥珀酸氫化可地松或氫化可地松 甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍) 地塞米松,其他常用藥物,肥大細胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉 白三烯受體拮抗劑

7、 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,2激動劑 沙丁胺醇和特布他林 抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定,急性發(fā)作期治療,1 2受體激動劑(2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2受體激動劑 肥大細胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療,61,.,6歲及以上兒童哮喘長期治療方案,62,.,6歲以下兒童哮喘長期治療方案,1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,速效性：直接作用達靶細胞，被表面積大、運轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收 安全性：無第一關卡效應，

8、劑量僅為口服的1/201/3 方便：比注射、口服方便,吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑,全身 循環(huán),全身性 副作用,全身生 物活性,8090%咽下,10 20 % 在肺部沉積,胃腸 吸收,經(jīng)肝臟首過效應失活,各種吸入裝置示意圖,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI) 干粉吸入劑 溶液霧化吸入,2.白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特,3.緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用,4.長效2受體激動劑,藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅,5.肥大細胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉 預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小,6.全身性糖皮質(zhì)激素,適應證

9、： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用,7.聯(lián)合治療,適應證： 常用聯(lián)合重度持續(xù) 單用病情控制不佳的中度持續(xù) ICS聯(lián)合吸入型長效2-AG ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑 ICS聯(lián)合緩釋茶堿,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達7090mmHg 糾酸補液： GCS靜滴： 鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復冬，禁用嗎啡。,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,支氣管擴張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射 抗生素酌情使用,機械通氣的指征,持續(xù)嚴重的呼吸困難 呼吸音減低 過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限 意識障礙 吸入40%的氧發(fā)紺無改善 PaCO265mmHg,提 綱,定義 發(fā)病機理 病理和病理生理 輔助檢查 治療 預后,流行病學 使哮喘加重的誘因 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 預防復發(fā)及教育管理,預防復發(fā)及教育管理,1、去除誘因 2、特異性免疫治療 3、哮喘的教育與管理,哮喘的管理和教育 (daily management and education）,鼓勵哮喘患兒與醫(yī)護人員建立伙伴關系 醫(yī)患雙方共同制定治療方案 日常自我監(jiān)測，記錄哮喘日記 避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復發(fā) 選擇合適的運動方式