2017中國(guó)慢阻肺急性加重專家共識(shí)解讀2017

1、解讀慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017年） 蘭溪人民醫(yī)院 趙順金,01,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的概述,慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率高， 急性加重影響生活質(zhì)量,我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病患病率高達(dá)8.2%,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 簡(jiǎn)稱慢阻肺, 是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、 多發(fā)病。 慢阻肺居全球死亡原因的第4位, 預(yù)計(jì)到2020年將升至第3位。,慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of c

2、hronic obstructive Pulmonary disease, AECOPD) 是 慢阻肺患者死亡的重要因素, 也是慢阻肺患者健康狀況和預(yù)后的主要決定因素。 因此, 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、科學(xué)認(rèn)識(shí)和規(guī)范治療 AECOPD 是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義,急性起病 慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（呼吸困難、咳嗽、痰多/痰膿），超出日常的變異 需改變藥物治療 排除其他出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疾病 通過(guò)治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善， 典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解,AECOPD的誘因,最常見誘因是呼吸道感染, 78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感

3、染依據(jù) 其他誘發(fā)因素：吸煙、 空氣污染、 吸入過(guò)敏原、 外科手術(shù)、 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、 停用慢阻肺吸入藥物治療、合并癥或并發(fā)癥（氣胸、 胸腔積液、 充血性心力衰竭、 心律不齊以及肺栓塞） 等。 目前認(rèn)為：AECOPD 發(fā)病因素為多源性, 病毒感染、 空氣污染等因素均可加重氣道炎癥, 進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。,PM濃度的降低有利于延長(zhǎng)預(yù)期壽命、 減少呼吸道癥狀,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表過(guò)美國(guó)的數(shù)據(jù)，PM2.5的濃度減少10 g/m3，預(yù)期壽命延長(zhǎng)約0.77年1,1. Krewski D,et al. N Engl J Med.2009 Jan 22;360(4):413-5 2. http:/www.euro

4、.,歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，PM10濃度的降低與呼吸道癥狀報(bào)道的減少有關(guān)，包括咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難2,02,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷、評(píng)估,慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷,目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn),患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍,是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病,2017年 GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物, 較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加, 但還需研究其臨界值。,鑒別診斷,AECOPD

5、是臨床除外診斷，10%30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。因此需除外并發(fā)癥及合并癥的存在，例如:肺炎、 充血性心力衰竭、 氣胸、 胸腔積液、 肺栓塞和心律失常等。 氣道、 肺和血液中嗜酸粒細(xì)胞增多對(duì)急性加重有提示作用；動(dòng)脈血?dú)馐窃u(píng)價(jià)加重期疾病嚴(yán)重度的重要指標(biāo)。如 PaO270 mmHg，pH4次/年)或近期 (近3個(gè)月內(nèi)) 抗菌藥物應(yīng)用史。 病情嚴(yán)重 (FEV130%)。 應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素 (近2周服用潑尼松10 mg/d) 。,急性加重期的機(jī)械通氣,目的: 糾正嚴(yán)重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO290%,改善重要臟器的氧供應(yīng); 治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,

6、但不必要急于恢復(fù)PaCO2 至正常范圍; 緩解呼吸窘迫,當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí),逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀; 糾正呼吸肌群的疲勞; 降低全身或心肌的氧耗量。,急性加重期的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,急性加重期的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵 應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。,急性加重期的有創(chuàng)機(jī)械通氣,急性加重期的有創(chuàng)機(jī)械通氣,有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與早日撤機(jī)。,慢阻肺急性加重I級(jí) 門診治療,SABA：A short-acting beta 2-agonist ，短效2受體激動(dòng)劑 LAMA：long-acting

7、 antimuscarinic agent，長(zhǎng)效抗膽堿能藥物 LABA： long-acting beta2-agonist，長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑,慢阻肺急性加重II級(jí)/III級(jí) 病房治療,普通病房,ICU病房,1.氧療/機(jī)械通氣 2.支擴(kuò)劑 呼吸機(jī)治療者，進(jìn)行定量霧化吸入 3.糖皮質(zhì)激素 根據(jù)患者耐受程度選擇激素給藥方式 考慮應(yīng)用定量或霧化吸入糖皮質(zhì)激素 4.抗菌藥物（考慮覆蓋銅綠等耐藥菌） 5. 預(yù)防血栓，鑒別治療合并癥,1.氧療 2.支擴(kuò)劑 3.糖皮質(zhì)激素 加用糖皮質(zhì)激素(口服或吸入) 4.抗菌藥物 5.考慮無(wú)創(chuàng)通氣 6.預(yù)防血栓，鑒別治療合并癥,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,1.合并心力衰竭

8、 AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。 對(duì)某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功能不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療 利尿劑適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。在應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。,強(qiáng)心劑的應(yīng)用：AECOPD并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑。原因有： (1)肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加； (2)右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降； (3)應(yīng)用強(qiáng)心劑

9、還會(huì)增加心律失常的危險(xiǎn)。 (4)應(yīng)用強(qiáng)心劑不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。 對(duì)AECOPD患者并發(fā)左心室功能障礙時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用，但需十分小心。因慢阻肺患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常，使用時(shí)劑量宜小。,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,慢阻肺急性加重期并發(fā)癥處理,3.合并肺栓塞： 慢阻肺易合并肺栓塞的原因 (1)低氧血癥導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能異常； (2)AECOPD患者并發(fā)肺源性心臟病時(shí)常伴有右室壁栓子形成； (3)AECOPD患者的心肺儲(chǔ)備功能差，體力活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。 低血壓和

10、或高流量吸氧后Pa02不能升至60mmHg以上常提示肺栓塞可能。,慢阻肺合并肺栓塞診斷 (1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段； (2)血漿D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一； (3)核素通氣血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價(jià)值有限； (4)如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影，因?yàn)樯铎o脈血栓形成是抗凝治療的指證。,AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防： 對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的AECOPD患 者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治 AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療： 參見肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)。,04,Chapter,慢性阻塞性肺疾病急性加重的出院和預(yù)防,慢阻肺急性加重期的出院,慢阻肺急性加重期的出院,2.注意事項(xiàng) AECOPD患者出院時(shí)，應(yīng)該已明確制定了有效的長(zhǎng)期家庭維持藥物治療方案，也就是慢阻肺穩(wěn)定期藥物