手足口病防治要點（講課）

1、小兒手足口病重癥病例早期發(fā)現(xiàn)及救治要點,武漢大學中南醫(yī)院 鄒典定,小兒手足口病可防、可控、可治 臨床救治的關鍵 1.重癥病例早期發(fā)現(xiàn) 2.及時正確應對救治（救治要點）,首發(fā)癥狀,手足口病 主要病原體：EV71 和 Cox A 16 多數(shù)癥狀典型，也可為非典型（尤其是嬰幼兒） 一些病人可先出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，1-2天后四肢才出現(xiàn)皮疹 皰疹性咽峽炎 EV 71 也可引起皰疹性咽峽炎 部分EV 71感染病例僅有口腔病變,多數(shù)為輕癥病例，僅一小部分病例出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)死亡,嚴重EV71感染臨床救治中的困惑問題,1.肺水腫、心臟衰竭、全身炎癥反應的 病理學機制？ 2.目前尚無疫苗預防接種。,

2、嚴重EV71 感染,全身病毒血癥,嚴重的全身炎性反應,細胞因子風暴,增強血管通透性,強烈中樞神經系統(tǒng)炎性反應,病毒入侵中樞神經系統(tǒng),腦干腦炎,延髓廣泛受損,交感和副交感神經放電活動不平衡,交感神經過度興奮交感風暴,兒茶酚胺大量釋放,全身血管阻力升高，收縮壓升高、心率加快（證據(jù)非常充分）,兒茶酚胺相關的心臟毒性反應,心肌細胞凋亡,心功能損傷,急性左心室功能不全,急性肺水腫/出血,？病毒通過血腦屏障進入 ？病毒通過脊神經進入,主要路徑,輔助路徑,證據(jù)充分,證據(jù)不足，或動物實驗結果,病原學的檢測,多數(shù)EV71 感染患兒仍為輕癥病例，僅少數(shù)為重癥病例 EV71 感染輕癥病例，癥狀與Cox A 16 感

3、染沒有區(qū)別 Cox A 16 感染的重癥病例，病情進展特點與EV71 相似 有條件醫(yī)院應開展EV71病原體快速檢測（ EV71 -IgM）,手足口病診療指南與專家共識,衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版） 2011年專家共識 湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導意見,手足口病診療指南與專家共識,手足口病診療指南（2010年版）在臨床救治中起到關鍵性、全局性的指導作用。 但仍存在不足： 1.重癥病例早期識別的臨床特征指標不易掌握； 2.重癥病例分級分期不準導致?lián)尵忍幚泶胧┎灰装盐铡?手足口病診療指南與專家共識,2011年專家共識主要有以下建議： 1.對重癥病例早期識別臨床特點部分采用了量化指

4、標； 2.根據(jù)臨床特點將普通病例、重癥病例和危重型建議改為臨床分期，并針對不同期臨床特點采用不同治療措施。,手足口病診療指南與專家共識,臨床分期（分為5期）：第1期為手足口病普通病例；第2至4期為重癥病例（第2期為重癥重型；第3和4期為重癥危重型）。 第1期：手足口病出疹期 第2期：神經系統(tǒng)受累期 第3期：心肺功能衰竭前期 第4期：心肺功能衰竭期 第5期：恢復期,湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導意見,參照指南及專家共識并結合湖北省在臨床救治中的成功經驗與失敗教訓，力求做到符合湖北疫情、更具體 、更易掌握、并將不斷總結、 修訂、充實、完善。,湖北省小兒手足口病重癥病例 臨床救治指導意見（2

5、011年版）,省衛(wèi)生廳廳關于進一步加強手足口病防控工作的緊急通知（鄂衛(wèi)發(fā)【2011】25號）,湖北省各手足口病救治醫(yī)院： 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。鑒于我省小兒手足口病已進入高發(fā)期，重癥病例增加，為早期甄別重癥病例，爭取搶救時間，提高重癥患兒搶救成功率，現(xiàn)將湖北省小兒手足口病重癥病例臨床救治指導意見（2011年版）和6月7日衛(wèi)生部電視視頻會議公布腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）下發(fā)，供各醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考執(zhí)行,湖北省小兒手足口病重癥病例 臨床救治指導意見（2011年版）,手

6、足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。鑒于我省小兒手足口病已進入高發(fā)期，重癥病例增加，為早期甄別重癥病例，爭取搶救時間，提高重癥患兒搶救成功率，現(xiàn)參照衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定的手足口病臨床分期及重癥病例早期識別，特制定湖北省重癥病例臨床救治指導意見,臨床分期,分為5期 第1期為手足口病普通病例 第2期至第4期為重癥病例 第2期為重癥重型 第3期至第4期為重癥危重型 第5期為恢復期病例,各期臨床表現(xiàn),第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分

7、病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈 第2期（神經系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、頭痛、易驚、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈,各期臨床表現(xiàn),第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71

8、感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵,各期臨床表現(xiàn),第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。多發(fā)生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克 亦有以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫卻不明顯的病例，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性

9、呼吸循環(huán)衰竭 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高,各期臨床表現(xiàn),第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀,重癥病例的早期識別,持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳 神經系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫 循環(huán)功能障礙：冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（

10、2秒） 外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,重癥病例的早期識別,可疑神經系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查 EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄,治 療,普通病例的治療 第1期普通病例患兒一般無需住院治療，以對癥治療為主，但應注意不能濫用激素，更不能錯誤地將激素做為退熱藥物 門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察患兒體溫、手足皮溫、呼吸、心率；有無嘔吐、以及肢體無力和抖動等病癥 第1期已住院的患兒，收治醫(yī)院除密切觀察以上臨床癥狀外

11、，應立即檢查血象、血糖、心肌酶譜、胸片等，并監(jiān)測血壓變化，及時做好記錄 主要對癥治療，抗病毒治療可用病毒唑霧化、口服或輸液，使用時間一般不超過5日,治 療,重癥病例的治療 及時護送患兒入ICU、PICU或重癥監(jiān)護隔離病房 做病原學監(jiān)測取樣（咽拭子或肛拭子） 有選擇的送檢以下實驗室檢測項目：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、CRP、血糖、血電解質、肌鈣蛋白、凝血像、尿分析、大便常規(guī)、血氣分析 血常規(guī)、血電解質前五天每天至少檢查一次 血生化（肝腎功能、心肌酶譜）前五天隔日一次 監(jiān)測血糖Q12h（根據(jù)血糖變化調整監(jiān)測時間） 胸部X線檢查：一旦出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，應連續(xù)三日胸片檢查 腦脊液檢查（腰穿刺操作

12、前10分鐘使用甘露醇靜注）,治 療,重癥病例的治療 神經系統(tǒng)受累病例可行頭顱及脊髓MRI、腦電圖檢查 心電圖檢查 心電監(jiān)測：密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度 吸氧 建立兩條靜脈通道 降溫處理（物理降溫，應用冰帽、冰枕、冰床降溫；藥物退熱應選用對乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃靜、阿司匹林類） 危重型病例應頭肩抬高15-30，保持中立位，留置導尿管、胃管等,治 療,重癥病例的治療 凡危重癥病例，及重癥病例有向危重型發(fā)展征象（臨床有神經系統(tǒng)癥狀，并出現(xiàn)呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)受累）應立即行氣管插管。早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度

13、非常關鍵 1）機械通氣指征為 呼吸急促、減慢或節(jié)律改變 氣道分泌物呈淡紅色或血性 短期內肺部出現(xiàn)濕性啰音 胸部X線檢查提示肺部滲出性病變 脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降 頻繁抽搐伴深度昏迷 面色蒼白、紫紺；血壓下降,治 療,重癥病例的治療 2）機械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣 3）機械通氣參數(shù)調節(jié) 目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，PaCO2在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血 有肺水腫或肺出血者，建議初調參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），

14、PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。據(jù)病情變化及時調節(jié)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定 僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg 呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管 適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；預防呼吸機相

15、關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷,治 療,機械通氣前,治 療,機械通氣三天,治 療,機械通氣五天,治 療,重癥病例的治療 4）撤機指征 自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好 氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好轉 意識狀態(tài)好轉 循環(huán)穩(wěn)定 無其他威脅生命的并發(fā)癥,治 療,重癥病例的治療 危重型病例應用糖皮質激素治療，建議采用大劑量短療程，如甲基強的松龍，20mg/kg/d，連用2-3天（注意靜脈輸注時間不少于2小時，單次最大劑量不大于1g）。 重癥第2期病例應適當控制液體入量，給予生理需要量6080 ml/Kg/d（脫水劑不計算在內），勻速給予。使用甘露醇等脫水劑降低顱內高壓。

16、 危重型病例或重癥第2期有向危重型發(fā)展征象的病例，應用免疫球蛋白治療，總量為2.0 g/kg，一次給予或1.0 g/kg/d，連續(xù)應用2天,治 療,重癥病例的治療 重癥危重型病例血管活性藥選用，根據(jù)不同分期用藥方案依次為 第3期： 此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主 常用米力農注射液：負荷量50-75g/kg，維持量0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超過72小時 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐

17、漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量,治 療,重癥病例的治療 重癥危重型病例血管活性藥選用，根據(jù)不同分期用藥方案依次為 第4期： 治療同第3期 如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等 兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持正常血壓的最小劑量為佳,治 療,重癥病例的治療 應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物 無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主 患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭的第4期病例

18、，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物 休克病例在應用血管活性藥物同時，與生理鹽水10-20ml/Kg進行液體復蘇，30min內輸入，此后可酌情補液 避免短期內大量擴容，仍不能糾正者給予膠體液輸入,治 療,重癥病例的治療 應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物 常用脫水藥物包括： 高滲脫水劑：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2.0 g/（kg次），2-4h一次。（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次 利尿劑：有心

19、功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機） 人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法0.4 g/Kg/次，可與利尿劑合用,治 療,重癥病例的治療 頻繁抽搐或煩躁不安時應予鎮(zhèn)靜、止痙 苯巴比妥鈉，負荷量10-15mg/kg/d，維持劑量5mg/kg/d，靜脈注射或肌注 安定0.3-0.5mg/kg/次（注意呼吸抑制） 咪唑安定0.1-0.3mg/kg/次，靜脈注射，最大劑量8mg/次，維持量1-6g/kg/min,治 療,重癥病例的治療 監(jiān)測血糖變化，連續(xù)2天血糖增高可應用胰島素治療，血糖持續(xù)2天以上高于12mmol/L胰島

20、素劑量0.05U/kg/h，血糖高于16mmol/L采用胰島素0.1U/kg/h，加生理鹽水靜脈泵入 抑制胃酸分泌可應用胃粘膜保護劑和抑酸劑洛賽克0.7mg/kg/d 抗病毒治療采用靜脈滴注病毒唑10-15mg/kg，使用時間一般不超過5天 繼發(fā)感染給予抗生素治療,救治要點（總結）,普通病例（輕癥病例） 1.對癥治療為主，不能濫用激素，更不能將激素作為退熱藥使用； 2.普通病例絕不能僅觀察體溫，更要注意呼吸、心率、血壓及神經系統(tǒng)癥狀（教訓太多），并叮囑做好記錄； 3. 普通病例病情多在1周內突然出現(xiàn)惡化，因此，疾病的早期，尤其是3歲內小兒更要密切觀察；,救治要點（總結）,普通病例（輕癥病例） 4.普通病例不可濫用抗生素（無限升級），可使用病毒