多器官功能衰竭綜合征.ppt

1、多器官功能衰竭綜合征(multiple organ dysfunction sydrome，MODS),1,一戰(zhàn),二戰(zhàn),50s朝鮮戰(zhàn)爭,60s越戰(zhàn),1969年Skillman,MODS 發(fā)展歷程,休克死亡,輸血休克死亡,休克復蘇后少尿急性腎衰,病情穩(wěn)定1-2d輸血 ARFARDS,呼吸衰竭、低血壓、黃疸,2,70s1973年Tilmey報道18例腹主動脈破裂手術成功病情穩(wěn)定后不久相繼出現(xiàn)腎功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃腸、胰腺、中樞神經(jīng)系先后衰竭90死亡(稱為序貫性系統(tǒng)衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原來未受累的器官在術后發(fā)生衰竭。 1977年Eiseman和Fry分別將其命名為多器官

2、衰竭(multiple organ failue MOF)和多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF) 80sMODS是醫(yī)學研究的熱門課題，認識不斷深入 90s1991年美國胸科醫(yī)師學會和危重病急救醫(yī)學學會(ACCP/SCCM)提議將MOF和MOSF更名為MODS，得到國際上認可，我國的認識也與此同步,3,1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF） (multiple organ failue) Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） (multiple system organ failure)

3、 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征（MODS) 1995 全國危重病學術會議 多器官功能失常綜合征,4,多器官功能障礙綜合征,指在嚴重感染、膿毒癥、休克、嚴重創(chuàng)傷、大手術、大面積燒傷、長時間心肺復蘇術及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24小時后出現(xiàn)的2個或者2個以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。,創(chuàng)傷 感染 休克,24小時后,多個系統(tǒng) 器官衰竭,5,注意,1.強調(diào)原發(fā)致病因素是急性的。 2.強調(diào)器官功能障礙的進行性和可逆性。 3.強調(diào)是一種綜合征。 4.強調(diào)診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。 5.24小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復

4、蘇失敗。 6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。,6,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點,1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好 2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官 3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔 4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性 5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高 6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺， 不會轉(zhuǎn)入慢性階段。,7,發(fā)病率,MODS在高危人群中的發(fā)病率約6%7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對死亡率的影響

5、較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。 單個器官衰竭的死亡率為15%30% 2個器官衰竭的死亡率為45%55% 3個器官衰竭的死亡率為80% 4個以上器官衰竭很少存活。 MODS是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80%。,8,常見的高危因素,9,病 因,MODS的病因是復合性的 以上原因可綜合為感染性病因和非感染性病因兩類。 1.感染 MODS病例中70%由全身性感染引起，死亡率約70%。腹腔內(nèi)感染是引起MODS的主要原因。,10,2.非感染性病因 嚴重的組織創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術合并大量失血和低血容量性休克或延遲復蘇等情況下，經(jīng)過

6、復蘇有一段時間病情穩(wěn)定，而在傷后1236小時發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。 非菌血癥性臨床敗血癥：在某些病人中發(fā)生MODS后，找不到感染病灶或血細菌培養(yǎng)陰性，有些MODS甚至出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，因此將此類MODS稱為非菌血癥性臨床敗血癥（nonbacteremic clinical sepsis),11,原發(fā)性：由原始病因直接作用的結果，故出現(xiàn)早，全身炎癥反應不顯著,原發(fā)性和繼發(fā)性MODS,12,繼發(fā)性：原始損傷引起SIRS，過度的全身性炎癥反應造成遠隔器官功能不全，所以原始損傷發(fā)生后有一段時間臨床表現(xiàn)病情穩(wěn)定，然后出現(xiàn)器官功能不全。,13,二次打擊,一次打擊

7、（如缺血/再灌流） 二次打擊如感染 原發(fā)性MODS 全身性炎 擴大或增強全 繼發(fā)性MODS 癥反應 身性炎癥反應 死亡 恢復 死亡 恢復,14,發(fā)病機制,細胞因子的激活和介質(zhì)釋放,缺血再灌注損傷,氧供與氧耗的失衡,微血管的凝血病,細胞凋亡的失控,15,發(fā)病機制-1,細胞因子:是由不同炎癥細胞釋放的多種小分子信號肽 功能:機體防御、傷口愈合和有關代謝的重要功能，對內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡發(fā)揮主要作用,16,17,致病微生物及其毒素直接損傷細胞外，主要通過內(nèi)源性介質(zhì)的釋放引起全身性炎癥反應；部分患者雖無感染證據(jù)但亦出現(xiàn)全身性炎癥反應，其表現(xiàn)與細菌性敗血癥相同(有人稱之為無菌性敗血癥)，現(xiàn)把這些通稱為SIRS。,

8、18,1、概念： SIRS是由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況： 一種是由細菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)； 另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。 故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS。,19,2、SIRS的診斷標準：( 1991年ACCP/SCCM) （1）體溫38C或90次/min； （3）呼吸頻率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10； （5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍 的細菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)，

9、但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。,20,3.主要病理生理變化： (1) 全身持續(xù)高代謝狀態(tài) (2) 高動力循環(huán)（CO） (3) 以細胞因子為代表的各種炎癥介質(zhì)的失控性釋放,21,4.SIRS與MODS的關系： SIRS的嚴重程度和MODS的發(fā)生及病死密切相關。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2項或2項以上SIRS標準者死亡率，其中符合 2項者1206例，死亡69例 (5.7%) 3項者924例，死亡84例 (9.1%) 4項者397例，死亡71例 (17.9%) 總死亡率為8.9%，全部死于MODS。,22,代償性抗炎反應綜合癥（CARS） 概念

10、：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應綜合征,23,T、B細胞 NK 巨噬細胞 促炎癥反應 抗炎癥反應 IL-1，IL-6、TNF IL-10、IL-6、IL-4 細胞因子 全身性泛濫 炎癥“亢進”狀態(tài) 炎癥“低下”狀態(tài) SIRS CARS 全身炎癥反應綜合征 代償性抗炎癥反應綜合征 心血管受累（休克） 免疫系統(tǒng)抑制 ？ 細胞凋亡 器官功能障礙 MODS/MOF,24,（1）初始釋放大量的促炎癥介質(zhì)，足以壓倒CARS機制； （2）雖然釋放的促炎癥介質(zhì)沒有超量，但抗炎癥介質(zhì)釋放過少； （3）盡管釋放促炎癥和抗炎癥介質(zhì)間

11、沒有失衡是適當?shù)?，但因沒有控制原發(fā)病因，或受到第二次外來的打擊而破壞了這種平衡。,25,機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應過于強烈，損傷自身細胞，導致MODS。 表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應（即代償性炎癥反應綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導致MODS。,26,發(fā)病機制-2,缺血再灌注損傷,27,組織血灌注障礙 組織缺氧 無氧性代謝 血流再分布 炎性介質(zhì) 酸中毒 缺血/再灌注損傷 細胞功能障礙 SIRS/膿毒癥 MODS,28,發(fā)病機制-3,氧供與氧耗的失衡,氧供,氧耗,29,氧供與氧耗的失衡

12、 1.MODS初期，機體呈高代謝狀態(tài)，氧攝取和氧耗增 大。 2.組織缺氧(Hb降低、CI下降、低氧血癥、DIC和酸中毒等)；從而發(fā)生氧供需失衡。 3.肝內(nèi)氨基酸代謝障礙，機體只利用在肝外代謝的支鏈氨基酸代謝產(chǎn)能，導致氨基酸譜變化及蛋白合成障礙。故蛋白質(zhì)合成旺盛的器官和系統(tǒng)如免疫、肝臟、胃腸道等常首先受累。,30,發(fā)病機制-4,微血管的凝血病 凝血 缺血 組織損傷 抗凝,31,發(fā)病機制-5,細胞凋亡的失控 細胞凋亡是一種生理學進程，通過細胞激活內(nèi)在的程序引起有控制 的細胞死亡，凋亡的細胞呈有膜的空泡被巨噬細胞所清除而不引起炎癥反應。 正常細胞主要在如下進程，如胚胎發(fā)育，免疫成熟、老化、上皮表層的

13、細胞轉(zhuǎn)化以及炎癥的消除凋亡表達。 在危重病時細胞凋亡表達發(fā)生了變化，淋巴細胞和腸上皮細胞凋亡增加,中性粒細胞則延遲。這種細胞凋亡過度表達是可能涉及肝、腎和心臟等發(fā)病機制。,32,多器官功能變化特點,肝臟,腎臟,33,肺功能障礙,肺泡毛細血管膜通透性增高 肺組織缺血和活化的炎性介質(zhì)引起肺泡型細胞代謝障礙 內(nèi)皮細胞損傷將影響肺血管的調(diào)節(jié)功能 肺微血管循環(huán)障礙和血栓栓塞，引起通氣-血流比率失調(diào)，提高了混合靜脈血的摻雜。 當前對ARDS是否MODS的早期表現(xiàn)，還是獨立的病癥尚有不同意見。 MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴重的稱為ARDS。,34,腎功能障礙,有效循環(huán)血量 腎啟動

14、代償機制保持有效循環(huán)血量 腎臟低血灌流 腎素釋放 腎氧供 內(nèi)皮素釋放、 血管緊張素 血管緊張素 輸入和輸出 近端腎小管 醛固酮釋放遠端 血管收縮 Na+再吸收 腎小管Na+再吸收 氧耗量增加 腎功能障礙,35,主要表現(xiàn)為ARF。目前認為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細胞管型。超微結構顯示腎小管周圍毛細血管內(nèi)皮細胞水腫。發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%50%，在決定病情的轉(zhuǎn)歸中起關鍵作用，有腎衰竭者多死亡。 危重病人發(fā)生腎衰竭的危險因素： 低血壓 全身性感染 腎性毒物,36,胃腸道功能障礙,IgA 致病菌在胃內(nèi)繁殖 腸內(nèi)生態(tài)環(huán)境失衡 單核-巨噬細胞系統(tǒng)的抑制 腸粘膜萎縮和腸內(nèi)防

15、御機制和削弱,37,肝功能障礙,對代謝的影響 對免疫的影響主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。 原因機制： 創(chuàng)傷、休克、全身性感染肝血流肝線粒體氧化還原電位肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙 多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細菌、毒素吸收入血對肝細胞直接損傷 組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬 單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉和功能抑制對感染的易感性 枯否細胞激活后產(chǎn)生TNF、IL-1及其它炎癥介質(zhì) 組 織損傷,38,腸屏障功能損傷及腸道細菌移位,創(chuàng)傷 腸粘膜屏障功能 細菌、內(nèi)毒素吸收 失血 休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除細菌,內(nèi)毒素 大量使用廣譜抗生素 腸道菌群失調(diào) 細菌、內(nèi)毒素血癥 細菌移位 激活巨噬細

16、胞 MODS 產(chǎn)生TNF、IL-1 ,39,心功能障礙,MDF 冠狀血流減少 內(nèi)毒素的毒性,40,血液系統(tǒng)功能障礙,血液系統(tǒng)功能障礙 1.血小板耗損增加或血管內(nèi)“拘留”引起的血小板減少癥； 2.骨髓抑制所致的紅細胞生成障礙,41,一、肺改變：支氣管肺炎,占81.6% 肺出血,占65.3%， 肺淤血、水腫、炎性細胞浸潤 二、肝改變：淤膽、淤血、淤滯 其它病變：如消化道出血、食 道靜脈瘤破裂、肝臟缺血性環(huán)死 三、腎改變：腎小管變化：混濁腫脹，變性， 間質(zhì)變化：水腫及淋巴細胞浸潤 四、血液：彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC): 五、腦改變: 神經(jīng)細胞腫脹，空泡變、皺縮甚至壞死 膠質(zhì)細胞增生，間質(zhì)有粘性細胞浸

17、潤 六、心臟改變: 心內(nèi)膜可出血、壞死，線粒體消失,42,分子病理生理機制,細胞膜：有多處破裂，化學介質(zhì)、降解的細胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中釋放，如鉀改變。 線粒體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：空泡變到氣球變，細胞內(nèi)水腫，表明鈉鉀泵的紊亂與衰竭，離子重新分布，鈣離子在細胞內(nèi)增加，意味著細胞“緩慢死亡”。 溶酶體：大部分變成吞噬小體，溶酶體酶的大量釋放 核膜：多處溶解，染色質(zhì)濃集及溶解。核仁濃集或溶解，RNA合成的終止，DNA緊旋作用,43,上述MODS的細胞病變系由可逆性細胞內(nèi)Na+-K+泵紊亂、ATP下降，其本質(zhì)是細胞急性缺氧的改變，有學者稱之為休克細胞，其損傷可波及心、肺、腦、小腸、腎、肝、脾、血

18、細胞。 組織細胞和免疫炎性細胞一般經(jīng)歷的過程為：輕微損傷 亞致命損傷 細胞凋亡 壞死 累計到一定程度則出現(xiàn)臟器功能障礙乃至衰減。,44,失控性炎癥反應 細菌移位和內(nèi)毒素的作用 器官缺血和再灌注損傷,創(chuàng)傷 感染 休克,多個系統(tǒng) 器官衰竭,45,診斷標準,臨床表現(xiàn)與體征 生理學和生物化學的測定參數(shù),46,判斷標準,目前尚無統(tǒng)一標準，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標準，比較共同的有如下方面： 1.肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2177mol/L(2mg/100ml)。,47,目前尚無統(tǒng)一標準，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標準，比較共同的有如下方面： 3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽

19、紅素34.2 mol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、 LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無 肝性腦病。 4.胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應激性潰瘍，內(nèi)鏡證實胃粘 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血24h內(nèi)需輸血1000ml以上才能維 持心肺功能。,48,5.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI1.5L/min/m2,對 正性肌力藥物不起反應。 6.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板50109/L，凝血時間和部分 凝血活酶時間延長達對照的2倍以上， 纖維蛋白原200mg/100ml，有纖維蛋 白降解產(chǎn)物存在，臨床上有或無出血。 7.CNS衰竭：表現(xiàn)為反應遲鈍，意識混亂，輕者定向力

20、障 礙，最后出現(xiàn)進行性昏迷。 8.免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。,49,4個階段病程臨床表現(xiàn),50,嚴重程度評分,51,預防,MODS一旦發(fā)生，救治十分困難，因此要重在預防 早期發(fā)現(xiàn)，早期治療,52,預防1對于創(chuàng)傷休克病人盡早充分有效復蘇,早期加強肺的管理防治肺部并發(fā)癥 盡早給予大劑量抗氧化劑 盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的臨床征象，及時采取治療措施,53,預防2預防和控制感染,創(chuàng)傷感染病人，及時徹底清創(chuàng) 嚴格無菌操作 避免腸道污染,54,預防3維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,改善全身狀況 保持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡 消除病人緊張焦慮或抑郁情緒,55,預防4加強腸道保護,盡早胃腸道進食 使用抗生素注意腸道厭氧菌的保護 防治應激性潰瘍,56,預防5加強系統(tǒng)或器官監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測血流動力學和呼吸功能 監(jiān)測腸粘膜PH POT、GPT 凝血功能,57,治療,1.消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)性疾病； 2.改善和維持組織充分氧合，支持呼吸和心血管系統(tǒng)的功能，保護肝、腎等器官功能；