藥歷的書寫與點評

1、.,藥歷的書寫與點評,龍恩武 四川省人民醫(yī)院藥劑科,.,主要內(nèi)容 一、藥歷的定義和作用 二、國內(nèi)外藥歷的現(xiàn)狀 三、藥歷的分類、各類的特點及應(yīng)用,.,一、藥歷的定義和作用 1、定義：藥歷是藥師在臨床實踐中形成的一種很好的藥物治療過程記錄，是對患者治療或預(yù)防疾病進行藥物治療過程的全面、客觀的記錄和評價。（中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會） 藥歷，即臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整記錄，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。,.,藥歷：是由臨床藥師記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn)、分析、 觀察和解決病人藥物相關(guān)問題的技

2、術(shù)檔案。 2、作用： 是臨床藥師的必備文書資料 可以使臨床藥師和其他醫(yī)務(wù)人員能夠了解患者 的藥物相關(guān)信息 用于法律程序、教學(xué)、研究以及質(zhì)量保證評價 是臨床藥師進行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn),.,二、國內(nèi)外藥歷的現(xiàn)狀,1、國外藥歷的情況 （1） SOAP模式藥歷（美國醫(yī)療機構(gòu)藥師協(xié)會ASHP對藥歷記錄的規(guī)定） S（Subjective）：主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O（Objective）：即客觀性資料，包括患者生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞便培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；A（Assessment）：即臨床診斷以及對藥物治療方

3、案和過程的分析與評價；P（Plan）：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議,.,病歷式藥歷： 一般資料 既往用藥史 現(xiàn)用藥史 建議藥物治療計劃 藥程錄 出院小結(jié) 統(tǒng)計分析項目,.,一般資料 內(nèi)容基本與病歷相同，例如姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，但作為藥歷，必須包括有正確的身高及體重，因這二項與今后藥物建議方案、劑量選擇緊密相關(guān)。,.,應(yīng)在既往病史基礎(chǔ)上加以擴充和延伸，應(yīng)著重記載藥物過敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析。,既往用藥史,.,首先必須對現(xiàn)病史加以描述，在此基礎(chǔ)上同步描述在現(xiàn)病史中各個階段及各種癥

4、狀及體征所選用藥物治療，以及藥物治療響應(yīng)，包括療效及不良事件。,現(xiàn)用藥史,.,本內(nèi)容為藥歷最重要組成部分，臨床藥師在作出建議前必須充分了解現(xiàn)診斷及臨床上各項實驗室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出完整治療計劃，包括建議使用藥物、劑量、給藥途徑，并需提出可能存在的藥物相互作用，預(yù)見可能會發(fā)生不良反應(yīng)，且盡可能需有定量監(jiān)測指標(biāo)。,建議藥物治療計劃,.,與病歷中的病程錄相同步，且需與病程錄中出現(xiàn)癥狀與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物相關(guān)性，及時地更新藥物治療，確保在整個藥療過程中安全、有效、經(jīng)濟。,藥程錄,.,對整個藥物治療過程回顧性分

5、析與總結(jié)。必須評述整個住院期藥療全貌，從中找出一些普遍規(guī)律，為病員出院后維持與鞏固治療提出建設(shè)性意見，且供藥師在臨床群體實踐中積累經(jīng)驗,出院小結(jié),.,以藥物利用分析為目的的統(tǒng)計分析項目，可以對某病例某次住院期間的藥物利用情況進行不同角度的分析統(tǒng)計，如：以疾病為中心進行統(tǒng)計分析、以藥物為中心進行統(tǒng)計分析、以費用為中心進行統(tǒng)計分析、以相類似作用藥物為中心比較利用情況等。,統(tǒng)計分析項目,.,（2）英國的藥歷 英格蘭式藥歷模式則以表格為主，包括了患者基本情況、臨床處理(診斷和藥學(xué)需求)、治療藥物、藥學(xué)監(jiān)護計劃、實驗室數(shù)據(jù)和治療藥物監(jiān)測（TDM）8個版塊，分別設(shè)計成表格來體現(xiàn)。,.,.,藥學(xué)監(jiān)護計劃（P

6、HARMACEUTICAL CARE PLAN）,.,2、國內(nèi)藥歷的情況,（1）中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會推薦格式 2005版：兩種格式， 第一種：患者基本情況、用藥記錄、用藥評價； 第二種：患者基本情況、用藥記錄、臨床檢驗、干預(yù)情況、總體評價（表格式）。 2007版：2007年1月17日公開發(fā)布中國藥歷書寫原則與推薦格式（2007版）,.,（2）衛(wèi)生部中國醫(yī)院協(xié)會為臨床藥師培訓(xùn)制定的教學(xué)藥歷格式 包括：一般資料、既往用藥史、臨床診斷、治療原則、現(xiàn)用藥史、藥物治療日志（藥程錄）、藥學(xué)監(jiān)護計劃（建議藥物治療計劃）、藥物治療總結(jié)（出院小結(jié)）、帶教老師評語。,.,（3）、 PH-MD-ROME模式

7、藥歷 P（Patient Intruduction，病人簡介） H（Health Problem，健康問題） M（Medications，治療藥物） D (Pharmaceutical diagnosis ，藥學(xué)診斷) R（Recommended Orders，推薦醫(yī)囑） O（Desired Outcome，理想結(jié)果） M（Monitoring，監(jiān)測） E（Patient Counseling and Education， 病人咨詢和教育）,.,（4）電子藥歷 建立SOAP 模式的患者電子藥歷,簡單易行,能提高臨床藥學(xué)的工作效率。 郭紹來、郭代紅、賴琪開發(fā)基于HIS并結(jié)合PASS的電子藥歷 ；

8、 黃健 、張明雄運用Visual Foxpro 數(shù)據(jù)庫建立患者電子藥歷,.,三、藥歷的分類及應(yīng)用,藥歷的分類 藥歷的記錄模式 1以藥物治療為主的藥歷。 2以用藥指導(dǎo)為目的的藥歷。 3以問題為線索的藥歷。 4以藥物不良反應(yīng)為線索的藥歷。 5以治療藥物監(jiān)測為目的的藥歷。 6. SOAP模式的藥歷,.,藥歷的分類 藥歷的存在形式 1、醫(yī)療病歷中的藥歷記錄 2、藥師單獨記錄的藥歷 3、電子藥歷,.,藥歷的應(yīng)用,SOAP模式的藥歷 特點：扼要、系統(tǒng)完整地書寫整理，詳細(xì)記錄病人發(fā)病和治療用藥的全部過程；能夠充分發(fā)揮和體現(xiàn)臨床藥師的作用； 缺點：記錄較多，花時間多； 適用：能夠長期待在臨床從事臨床藥學(xué)的專職臨床藥師。,.,藥歷的應(yīng)用,以問題為線索的藥歷 特點：臨床藥師病人主訴、臨床診斷以及相關(guān)檢查結(jié)果，運用臨床藥物治療學(xué)等相關(guān)知識，作出相應(yīng)判斷，提出用藥建議，解決實際問題，花時間少； 缺點：不能全面系統(tǒng)反應(yīng)患者的情況和有效建立各種治療關(guān)系； 適用：會診和不能專職的臨床藥師。,.,教學(xué)藥歷 特點：遵循SOAP模式，培養(yǎng)臨床藥師全面的個人能力；體現(xiàn)學(xué)習(xí)的完整性； 缺點：記錄較多，花時間多； 適用：培訓(xùn)學(xué)員，能夠長期待在臨床從事臨床藥學(xué)的專職臨床藥師。,.,結(jié)語,如同病歷對臨床醫(yī)師的寶貴作用一樣，藥歷是臨床藥師的必備資料，具有重要的臨床意義。臨床藥師通過藥歷可了解患者發(fā)病和藥物治療的整個過程，提供