銅綠假單胞菌診治專家共識(shí)

1、,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí),.,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí),一、銅綠假單胞菌（PA）的微生物學(xué)特點(diǎn) 二、流行病學(xué) 流行狀況 耐藥機(jī)制 PA感染的危險(xiǎn)因素 三、診斷 PA感染的臨床表現(xiàn) 如何區(qū)別定植與感染 PA下呼吸道感染的治療原則 四、治療 具有抗PA活性的抗菌藥物 抗菌藥物的合理使用 綜合治療 五、MDR-PA播散的控制措施,內(nèi)容概要,.,長期使用抗生素,人體正常菌群之一,銅綠假單胞菌（PA）,在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植,下列情況易發(fā)生感染：,老年,免疫缺陷,幼齡,腫瘤,體質(zhì)衰弱,燒傷,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí),.,銅綠假單胞菌下呼吸道感染

2、診治專家共識(shí),銅綠假單胞菌（PA）,下呼吸道是醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染最常見的發(fā)生部位,MDR-PA引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難,銅綠假單胞菌（PA）,.,流行病學(xué),流行狀況 1.院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加 2.PA的耐藥率居高不下 PA導(dǎo)致的CAP非常少見 CAP中PA的分離率約占1.0%左右（中國） 但病死率高達(dá)61.1% （一項(xiàng)來自涉及三萬多例患者的薈萃分析） 有結(jié)構(gòu)性肺病變的患者是PA感染的高發(fā)人群 （支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化）,.,流行病學(xué),關(guān)于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對于常見抗菌藥物中3類或3類 以上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是

3、指細(xì)菌僅對12種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。,PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一,.,PA的耐藥機(jī)制,產(chǎn)生滅活酶 -內(nèi)酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷類修飾酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 主動(dòng)外排系統(tǒng)過渡表達(dá) 膜通透性下降 膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降 拓?fù)洚悩?gòu)酶突變（氟喹諾酮類） 靶位改變 16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類） 細(xì)菌生物被膜形成 其他耐藥機(jī)制 整合子，MDR迅速發(fā)展的重要原因,.,PA所致下呼吸道感染的診斷,呼吸道感染臨床迄今仍難以解決的問題 如何區(qū)分自呼吸道標(biāo)本（痰、咽拭子、

4、氣管吸引標(biāo)本、保護(hù)性毛刷采集的標(biāo)本及BALF等）分離到的PA是定植菌還是感染菌,.,PA所致下呼吸道感染的診斷,PA感染的危險(xiǎn)因素 皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣等； 免疫功能低下，如粒細(xì)胞缺乏、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS等； 慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴(kuò)、COPD、肺囊性纖維化； 長期住院，尤其是ICU； 長期使用三代頭孢、碳青霉烯類等抗生素，致菌群失調(diào)。,.,PA感染的臨床表現(xiàn)及分型,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠、呼吸困難等 影像學(xué)無特異性 HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常見的致病菌之一,PA下呼吸道感染類型： 慢性氣道疾病合并PA感染； 吸入性肺炎（C

5、AP或HAP）； 血源性PA肺炎。,.,PA下呼吸道感染的治療, 一旦決定針對PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。,治療原則： 選擇有抗PA活性的抗菌藥物 通常需聯(lián)合治療； 根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式； 充分的療程； 消除危險(xiǎn)因素； 重視抗感染外的綜合治療。,.,PA下呼吸道感染的治療,（一）青霉素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測結(jié)果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達(dá)78%，是治療PA感染的基

6、礎(chǔ)用藥之一。）,（二）頭孢菌素類及其與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,.,PA下呼吸道感染的治療,（三）碳青霉烯類,注：在教學(xué)醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對這兩種藥物的敏感度只有30%左右。,厄他培南對PA無抗菌活性,我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達(dá)70.7%和48.8%，遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測中各種標(biāo)本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。,.,PA下呼吸道感染的治療,（四）噻肟單酰胺菌素類 氨曲南 PA對其敏感度為49.9%； 可試用于對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶的G-菌感染者; 一般不單獨(dú)用于抗PA感染， 需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。 （五）喹諾酮類,.,P

7、A下呼吸道感染的治療,注： 1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強(qiáng)； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染； 4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法：,.,PA下呼吸道感染的治療,（六）氨基糖苷類 阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等； 通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染； 濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥； 建議療程通常不超過1周。,.,PA下呼吸道感染的治療,（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 應(yīng)用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染 腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整 異質(zhì)性耐藥，

8、常需聯(lián)合其他抗菌藥物,異質(zhì)性耐藥是指在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失效。,.,PA下呼吸道感染的治療,（八）磷霉素 PA對磷霉素的敏感度為53.6% 一般不單獨(dú)應(yīng)用 作為針對MDR菌聯(lián)合治療的藥物之一，可提高療效。,說明：以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標(biāo)本，應(yīng)強(qiáng)調(diào)單純呼吸道標(biāo)本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥物(如-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為1014d，特殊情況下可以適當(dāng)延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超

9、過1周。,.,PA下呼吸道感染的治療,抗菌藥物的合理使用 對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療 對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療 （協(xié)同、降低病死率） 聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：,抗PA -內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類,抗PA -內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類,抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類,雙-內(nèi)酰胺類 （哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,.,PA下呼吸道感染的治療,說明： 對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上加多黏菌素（國外）。 抗PA有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。 磷霉素與抗PA

10、有效藥物聯(lián)合，對PA感染有協(xié)同或相加作用。,時(shí)間差治療學(xué)（1h）方案,減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性,.,PA下呼吸道感染的治療,據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：,青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑制劑復(fù)合制劑）,時(shí)間依賴性 3 4次/日,碳青霉烯類,時(shí)間依賴性（較長PAE） 3 4次/日 緩慢持續(xù)靜脈輸注2 3h（嚴(yán)重感染）,.,PA下呼吸道感染的治療,氨基糖苷類藥物,1次/日,副作用為時(shí)間依賴,耳、腎對其攝取具有“飽和”現(xiàn)象,首次接觸效應(yīng),藥效為濃度依賴,.,PA下呼吸道感染的治療,氟喹諾酮類藥物,左氧氟沙星 t1/2 較長 1次/日,藥效為濃度依賴,副作用為濃度依賴,環(huán)丙沙星 t1/2 較短

11、ADR 23次/日,.,PA下呼吸道感染的治療,多黏菌素,濃度依賴性 34次/日,磷霉素,時(shí)間依賴性 34次/日,.,PA下呼吸道感染的治療,局部抗菌藥物的霧化治療,氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類,有結(jié)構(gòu)性肺病變的PA感染,建議在全身應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用/靜脈治療的補(bǔ)充,一般不建議-內(nèi)酰胺類抗生素霧化吸入,霧化吸入劑型國外正積極開發(fā)，國內(nèi)尚待獲得批準(zhǔn),.,PA下呼吸道感染的治療,療 程,如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或?yàn)橹匕YPA-HAP，推薦療程 1014d,.,PA下呼吸道感染的治療,綜合治療,氣道分泌物的引流和廓清,免疫治療,營養(yǎng)支持,抑制細(xì)菌生物被膜的形成（慢性PA感染） 大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素； 氟喹