血常規(guī)分析中的誤差因素及血涂片復(fù)檢規(guī)則

1、.,1,血常規(guī)分析中的誤差因素及血涂片復(fù)檢規(guī)則,.,2,.,3,.,4,多種病理?xiàng)l件對(duì)血常規(guī)檢測(cè)的干擾,假性血小板減少或增多 假性紅細(xì)胞減少或增多 假性白細(xì)胞減少或增多,.,5,假性血小板減少或增多的干擾因素,假性血小板減少 樣品采集環(huán)節(jié)中的血小板聚集 EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象 巨大血小板 假性血小板增多 紅、白細(xì)胞碎片 小紅細(xì)胞,.,6,EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集,.,7,.,8,EDTA誘導(dǎo)血小板聚集,發(fā)病率 0.07%0.11% 誘因 健康人 自身免疫病、慢性炎癥、病毒或細(xì)菌感染 腫瘤 潛在的誤診風(fēng)險(xiǎn)高 預(yù)防性血小板輸血的醫(yī)學(xué)決定水平 血小板計(jì)數(shù)為20109/L 誤診為IT

2、P或TTP,.,9,EDTA誘導(dǎo)血小板聚集的發(fā)病機(jī)制,血小板糖膜改變，血小板膜內(nèi)隱匿性抗原暴露 血漿中自身抗體與隱匿性抗原形成復(fù)合物 激活細(xì)胞膜中的磷酯酶 血小板膜水解并釋放血小板活性物質(zhì) AA、ADP、5-TH、膠原、凝血酶原等 血小板纖維蛋白原受體被活化 血小板與纖維蛋白原受體結(jié)合后聚集成團(tuán) 出現(xiàn)血小板假性減少,.,10,EDTA誘導(dǎo)血小板聚集的處理方法,光學(xué)顯微鏡鏡檢 采用血小板稀釋液進(jìn)行稀釋 瑞氏染色 更換抗凝劑重新抽血檢測(cè) 枸櫞酸鈉 肝素鈉,.,11,血小板衛(wèi)星現(xiàn)象,自身抗體引起的一種免疫反應(yīng) IgG型抗體識(shí)別中性粒細(xì)胞和血小板上共同抗原結(jié)構(gòu) 血小板的GPIIb-IIIa 中性粒細(xì)胞

3、上的FcRIII片斷 處理方法 形態(tài)學(xué)鏡檢,.,12,巨大血小板,PLT-I 32 109/L,(x 1000),PLT-O 65 109/L,.,13,紅、白細(xì)胞碎片的干擾,紅細(xì)胞碎片的產(chǎn)生 彌散性血管內(nèi)凝血 微血管病性溶血性貧血 心源性溶血性貧血 其它 化學(xué)中毒、腎功能衰竭、血栓性血小板減少性紫癜和化療 白細(xì)胞碎片的產(chǎn)生 AML、淋巴瘤、嚴(yán)重感染、化療,.,14,排除紅、白細(xì)胞碎片對(duì)血小板干擾,.,15,假性紅細(xì)胞減少或增多的干擾因素,紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少 巨大血小板所致假性紅細(xì)胞增多,.,16,紅細(xì)胞凝集所致干擾及處理,RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW,

4、2.23 144 0.249 111.7 64.6 578 0.254,1012/L g/L fL pg g/L,RU* RU* RU* RU* RU* *,處理方法 加溫到37OC后再測(cè)定,.,17,紅細(xì)胞冷凝集所致假性紅細(xì)胞減少,冷凝集素綜合癥 在31以下 自身紅細(xì)胞抗原發(fā)生可逆性凝集 病因 白血病、惡性淋巴瘤或全身性紅斑狼瘡 肺炎支原體屬感染 傳染性單核細(xì)胞增多癥 血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病、瘧疾 肝硬化、非典型性肺炎,.,18,假性白細(xì)胞減少或增多的干擾因素,白細(xì)胞聚集所致假性白細(xì)胞減少 紅細(xì)胞溶血不良所致假性白細(xì)胞增多 有核紅細(xì)胞所致假性白細(xì)胞增多,.,19,溶血?jiǎng)┑蜗潞?正常人RBC,肝硬化

5、病人RBC,紅細(xì)胞溶血不良,.,20,因脂類(lèi)代謝異常所致紅細(xì)胞膜表面與外周血脂類(lèi)結(jié)合形成脂質(zhì)顆粒保護(hù)膜，或紅細(xì)胞膜表面結(jié)構(gòu)異常，正常濃度的溶血素?zé)o法破壞紅細(xì)胞膜表面 常見(jiàn)于以下疾病 肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、膽道堵塞) 高脂血癥 高膽固醇制劑輸液治療過(guò)程中 異常血紅蛋白癥(Hgb-S癥、Hgb-C癥),紅細(xì)胞溶血不良的原因,.,21,紅細(xì)胞溶血不良,處理辦法：人工顯微鏡形態(tài)學(xué)鏡檢,淋巴細(xì)胞峰左邊上翹 顯示碎片明顯 涂片顯示大血小板、棘形紅細(xì)胞,WBC 6.9109/L LYM% 34.3% MXD% 19.4% NEUT% 46.3%,.,22,有核紅細(xì)胞的存在,血液學(xué)疾?。?急性髓細(xì)胞白

6、血病 急性紅白血病 急性淋巴細(xì)胞白血病 慢性粒細(xì)胞白血病 慢性淋巴細(xì)胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 骨髓增生異常綜合征 惡性淋巴瘤 骨髓轉(zhuǎn)移癌 骨髓纖維化 原發(fā)性血小板增多癥,血液非腫瘤性疾病 缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞貧血 溶血性貧血 增生性貧血 再生障礙性貧血 原發(fā)性血小板減少性紫癜 感染性疾病 原發(fā)性脾亢脾,.,23,有核紅細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞檢測(cè)的干擾,WBC 56.1X109/L,外周血中紅細(xì)胞的數(shù)量是白細(xì)胞的三次方數(shù)量級(jí),.,24,排除NRBC對(duì)白細(xì)胞檢測(cè)的干擾,形態(tài)學(xué)鏡檢 高端儀器,WBC 6.90 109/L NRBC 0.34 109/L,.,25,A (blood) smear campaign

7、,Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453,臨檢是實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)最大的部門(mén),.,26,ISO對(duì)血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求,5.5 檢驗(yàn)程序 b）血液學(xué)檢查部門(mén)需制定如下標(biāo)準(zhǔn)/程序并形成文件（不僅限于如下標(biāo)準(zhǔn)/程序）： 血細(xì)胞分析的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)（檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常計(jì)數(shù)、警示標(biāo)志、異常散點(diǎn)圖等情況時(shí)結(jié)果的確認(rèn)方法和程序）；血涂片制備和檢驗(yàn)的書(shū)面程序/過(guò)程；對(duì)患者血液檢查和凝固試驗(yàn)的標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)及程序。 c）血液計(jì)數(shù)結(jié)果超出儀器線(xiàn)性范圍時(shí)宜規(guī)定識(shí)別和解決方法（如對(duì)血樣進(jìn)行適當(dāng)稀釋和重復(fù)檢驗(yàn)）；對(duì)于檢測(cè)樣本存在一些影響因素（如有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集、小紅細(xì)胞、紅細(xì)

8、胞有內(nèi)容物或瘧原蟲(chóng)、血小板凝塊、巨型血小板等）時(shí)，對(duì)儀器檢測(cè)結(jié)果可靠性的判定和糾正措施需有書(shū)面規(guī)定。,.,27,CAP對(duì)血常規(guī)形態(tài)學(xué)的相關(guān)要求,HEM.34200 Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter? HEM

9、.34300 Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)? HEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number. HEM

10、.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.,.,28,國(guó)內(nèi)常用血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的制定,Sysmex XE-2100 Beckman Coulter 系列 Siemens B

11、ayer Advia 120/2120,.,29,協(xié)和醫(yī)院血常規(guī)檢查儀器配置,北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科,協(xié)和醫(yī)院東院區(qū)檢驗(yàn)科,協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)檢驗(yàn)科,門(mén)診 HST-XE-302 ADVIA 2120,病房 ADVIA 2120 XS-800i,國(guó)際醫(yī)療部/特需 ADVIA 2120,急診 XT-1800 XS-800i,病房/門(mén)診 XE-2100 XE-2100,急診 XT-1800,11臺(tái),.,30,涂片復(fù)檢規(guī)則設(shè)置流程,.,31,鏡檢陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn),存在異常紅細(xì)胞 可見(jiàn)NRBC,白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常 Dohle小體粒細(xì)胞顯見(jiàn) 中毒顆粒粒細(xì)胞顯見(jiàn) 空泡變性粒細(xì)胞顯見(jiàn) 原始和幼稚細(xì)胞 1% 早、中幼粒細(xì)胞 1

12、% 晚幼粒細(xì)胞2% 異型淋巴細(xì)胞5%,存在巨大血小板 存在血小板聚集,.,32,.,33,鏡下形態(tài)異常樣品分類(lèi),1223例血常規(guī)樣本來(lái)自體檢者、門(mén)診及住院患者 其中陰性標(biāo)本37.4%、陽(yáng)性標(biāo)本62.3%，陽(yáng)性標(biāo)本包括細(xì)胞數(shù)量異常、白細(xì)胞分類(lèi)異常和細(xì)胞形態(tài)異常 鏡下形態(tài)異常樣品203例（16.6%）,.,34,對(duì)國(guó)際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行評(píng)估,采用相同涂片復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，不同型號(hào)儀器的篩選性能大致相同，略有差異 雖然假陰性率符合目標(biāo)，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。 2例AL都未觸發(fā)41條規(guī)則，但鏡下發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分類(lèi)異常并有異常紅細(xì)胞 推片率過(guò)高,N = 1223,.,35,對(duì)加強(qiáng)的國(guó)際復(fù)檢規(guī)則進(jìn)

13、行評(píng)估,血液科標(biāo)本全推，以避免漏掉嚴(yán)重的血液病病人 假陰性率下降但推片率過(guò)高，工作中實(shí)現(xiàn)難度增大 我們確定的推片復(fù)檢規(guī)則以此為基礎(chǔ)，從降低假陽(yáng)性入手,N = 1223,.,36,導(dǎo)致假陽(yáng)性的主要觸發(fā)規(guī)則,WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒細(xì)胞 原始細(xì)胞 核左移 異型淋巴細(xì)胞,WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒細(xì)胞 有核紅細(xì)胞 異常紅細(xì)胞 血小板聚集,WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒細(xì)胞 血液科全推,WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不

14、成熟粒細(xì)胞 小細(xì)胞(+/+/+) 大細(xì)胞(+/+/+) 細(xì)胞大小不等 (+/+/+),XE-2100,XT-1800i,XS-800i,ADVIA-2120,.,37,導(dǎo)致假陽(yáng)性的主要觸發(fā)規(guī)則,XE-2100 WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒細(xì)胞 原始細(xì)胞 核左移 異型淋巴細(xì)胞,XT-1800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒細(xì)胞 有核紅細(xì)胞 異常紅細(xì)胞 血小板聚集,XS-800i WBC (x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒細(xì)胞 血液科全推,ADVIA-2120 WBC

15、(x109/L) 30 PLT (x109/L) 1000 不成熟粒細(xì)胞 小細(xì)胞(+) 大細(xì)胞(+) 細(xì)胞大小不等(+),降低假陽(yáng)性同時(shí)必須使真陽(yáng)性率改變不大,.,38,4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則的分析結(jié)果,N = 1223,.,39,4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(一),.,40,4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(二),.,41,4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢規(guī)則(三),.,42,4種型號(hào)血細(xì)胞分析儀假陰性分析,4臺(tái)儀器共有的假陰性規(guī)則 異常紅細(xì)胞、空泡變性、血小板聚集和中毒顆粒 有核紅細(xì)胞 Siemens ADVIA 2120 早中幼粒細(xì)胞 Sysmex XT-1800i 晚幼粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù) Sysmex XT-1800i、XS-800i 和Siemens Advia 2120 異形淋巴細(xì)胞 Sysmex XE-2100和XT-1800i,.,43,假陽(yáng)性主要因素分析,XE-2100 未成熟粒細(xì)胞 原始細(xì)胞 PLT 聚集 異常紅細(xì)胞,XT-1800i 未成熟粒細(xì)胞 原始細(xì)胞 有核紅細(xì)胞 異型淋巴細(xì)胞,XS-800i 有核紅細(xì)胞 異常