遲兆富神經(jīng)系統(tǒng)疾病基本藥物臨床應(yīng)用指南ppt課件

1、1,.,神經(jīng)系統(tǒng)疾病基本藥物臨床應(yīng)用指南,遲兆富,.,2,1. 面神經(jīng)炎,面神經(jīng)炎即特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致周圍性面癱。 治療原則為改善局部血液，減輕面神經(jīng)水腫，緩解神經(jīng)受壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。,.,3,藥物治療,1. 糖皮質(zhì)激素 地塞米松 10-20mg 靜滴7-10天，潑尼松 20-40mg/d，逐漸減量。 2. B族維生素 維生素B1 100mg/d、維生素B12 0.5mg/d等。 3. 抗病毒 阿昔洛韋 0.2g口服，每天5次。 4.一般治療 氯霉素等。,.,4,2. 多發(fā)性神經(jīng)病,多發(fā)性神經(jīng)病，也稱末梢神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎或多發(fā)性神經(jīng)炎。是由各種原因所致的

2、周圍神經(jīng)病，包括遺傳性、感染后或變態(tài)反應(yīng)性、中毒性、營(yíng)養(yǎng)缺乏性、代謝性等原因。 臨床主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性感覺障礙、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和自主神經(jīng)功能障礙。,.,5,藥物治療,1. 病因治療 根據(jù)不同病因采取不同治療方法。 2. 對(duì)癥治療 （1）疼痛 卡馬西平0.1g，一日2-3次；布洛芬0.2-0.3g，一日2-3次。 （2）B族維生素 維生素B1 100mg、維生素B12 0.5mg，肌肉注射，一日1次。 3. 一般治療 康復(fù)鍛煉如理療、針灸、按摩等。,.,6,3. 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病,又稱吉蘭巴雷綜合征，是累及周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的的自身免疫性疾病，臨床特點(diǎn)是急性或亞急性肢體軟

3、癱，不同程度的感覺障礙，可伴有植物神經(jīng)癥狀和呼吸衰竭。,.,7,藥物治療,1.血漿交換 每次40mg/kg體重或者1-1.5倍血漿容量計(jì)算。病情較輕患者每周做2次即可，中至重度患者每周可以考慮做4次。 2.免疫球蛋白靜脈注射 一日0.4g/kg，連用5天。 3.激素療法 甲潑尼龍500mg/d，靜脈滴注，連用5d或地塞米松10mg/d，靜脈滴注，7-10天一個(gè)療程。 4.B族維生素 維生素B1 100mg/d、維生素B12 0.5mg/d。 5.支持和對(duì)癥治療,.,8,4. 重癥肌無(wú)力,重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。主要由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體

4、受損引起。臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易疲勞，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕，活動(dòng)后癥狀加重。,.,9,三個(gè)特征性癥狀,臨床表現(xiàn),肌無(wú)力的波動(dòng)性,無(wú)力肌肉的分布特征,對(duì)抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好,體檢：感覺正常、反射保留、輕度肌萎縮或不明顯,晨輕暮重、休息后減輕活動(dòng)后加重,眼外?。?0首先受累，90最終受累）、面肌和口咽?。?0）、軀干和肢體受累時(shí)近端重于遠(yuǎn)端,反復(fù)運(yùn)動(dòng), Ach量子數(shù)目（囊泡）耗竭, EPP障礙,Ach彌散到突觸后膜 產(chǎn)生終板電位（EPP）,.,10,本病的治療：病因治療和對(duì)癥治療。 在年輕病人，病程不長(zhǎng)者可作胸腺切除。 藥物治療可用免疫抑制藥作對(duì)因治療以及抗膽堿

5、酯酶類藥作對(duì)癥治療。,治 療,.,11,藥物治療,1.抗膽堿酯酶類藥 有短效的溴化新斯的明與長(zhǎng)效的溴吡啶斯的明。 使用的原則是因人而異，一般維持用藥，應(yīng)從小劑量，逐步加量，以能維持基本日常生活能力為宜。,.,12,不良反應(yīng) a. 膽堿能危象：是重癥肌無(wú)力患者的重要死因。 b. M-樣副作用 包括腹痛、腹瀉、流涎、出汗、肌肉震顫、瞳孔縮小等。,.,13,2. 免疫抑制劑 腎上腺糖皮質(zhì)激素 環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤 3. 換血漿療法,.,14,禁用藥物,凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞之藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均須禁用

6、。 地西泮(安定)等苯二氮草類藥對(duì)部分情緒不穩(wěn)或精神緊張的本病患者，有時(shí)可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時(shí)不宜用。,.,15,5. 短暫腦缺血發(fā)作,短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA)是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學(xué)檢查（CT、MRI）無(wú)責(zé)任病灶。,.,16,藥物治療,1.控制和去除危險(xiǎn)因素 （1）積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等。 （2）避免低灌注可能：補(bǔ)充血容量和防止低血壓。 （3）治療心臟疾病如冠心病、心律失常

7、和瓣膜病等。 （4）建立健康生活習(xí)慣、合理運(yùn)動(dòng)、適度降低體重等。,.,17,2. 急性期藥物治療 （1）抗血小板藥物：阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d。 （2）抗凝藥：TIA抗凝治療的2個(gè)適應(yīng)癥是：A 懷疑心源性栓子引起；B 既往大血管狹窄，癥狀頻繁發(fā)作或癥狀持續(xù)時(shí)間超過平均時(shí)間（前組血管超過8分鐘，后組血管超過12分鐘）。 （3）降纖藥：巴曲酶、降纖酶等，首次劑量為10BU，之后隔日5BU，靜脈注射，共用3次。 （4）鈣通道阻滯藥：尼莫地平20-30mg，一日3次。,.,18,不同類型TIA的治療,大動(dòng)脈低血流量 特征：刻板性、反復(fù)性、短暫性、數(shù)分鐘。強(qiáng)烈提示頸內(nèi)動(dòng)脈

8、系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄。治療：去除病因，改善腦血流量。,.,19,栓塞性 （A）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞特征：較少刻板性、稀疏性、常1h。（B）心源性栓塞診斷：癥狀不局限于某一個(gè)血管支配區(qū)，可能伴有其他部位的栓塞的表現(xiàn)，心臟檢查提示有栓子的來源。建議：對(duì)于TIA伴心房纖顫者，建議長(zhǎng)期口服抗凝藥（A級(jí)推薦），INR的推薦目標(biāo)是2.5（范圍2.03.0）?？诜鼓帉?duì)其他高危心源性栓塞病人預(yù)防卒中也有效。對(duì)于口服抗凝藥禁忌的病人推薦應(yīng)用阿斯匹林。,.,20,腔隙性 特征:刻板性,反復(fù)性,局限性,短暫性. 需除外大動(dòng)脈低血流量性TIA. 其他病因 包括非動(dòng)脈粥樣硬化性和血液系統(tǒng)異常(包括血液高凝狀態(tài)). 不明原因,.,

9、21,6. 腦血栓形成,腦血栓形成是腦梗死最常見的類型。是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使腦組織缺血、缺氧、壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,.,22,藥物治療,1.一般治療 主要為對(duì)癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥，主要針對(duì)以下情況進(jìn)行處理如血壓、血糖、發(fā)熱、上消化道出血等。 2.減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 3.溶栓治療 尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物等。 4.抗凝治療 肝素、低分子肝素、華法林等。華法林初始劑量4.5-6.0mg，3天后根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)2-3。 5.降纖治療 巴曲酶、降纖

10、酶等，首次劑量為10BU，之后隔日5BU，靜脈注射，共用3次。 6.抗血小板藥 阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷75mg/ d。 7.擴(kuò)容治療。,.,23,7. 腦栓塞,腦栓塞是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及功能障礙，約占腦梗死的15%-20%。,.,24,藥物治療,腦栓塞治療與腦血栓形成治療原則基本相同，但強(qiáng)調(diào)不同病因采用不同治療方法。 1.原發(fā)病治療。 2.抗凝治療 肝素、低分子肝素、華法林等。華法林初始劑量4.5-6.0mg，3天后根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)2-3。 3.抗血小板藥阿司匹林 150-300mg/d、氯吡格雷7

11、5mg/ d。 4.對(duì)癥治療。,.,25,8. 腦出血,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。,.,26,藥物治療,治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理、防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。 1.一般支持治療 保持安靜，臥床休息，維持生命體征穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡，防治感染。過度煩躁者酌情用鎮(zhèn)靜劑。 2.控制血壓。 3.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。,.,27,4.止血藥物 6-氨基已酸、氨甲苯酸等。 5.防治并發(fā)癥 （1）感染（2）應(yīng)激性潰瘍（3）抗利尿激素分泌異常綜合征（4）腦耗鹽綜合征（5）癲

12、癇發(fā)作（6）中樞性高熱（7）下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞（8）對(duì)癥治療。,.,28,9. 蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為多種原因所致腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦實(shí)質(zhì)流入蛛網(wǎng)膜下腔則稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,.,29,藥物治療,急性期治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。 1.一般治療 2.脫水、降低顱內(nèi)壓 3.預(yù)防再出血 4.預(yù)防血管痙攣 尼莫地平等。 5.控制血壓,.,30,10.病毒性腦炎,單純皰疹性腦炎 (HSE) 日本腦炎 (

13、JE) 水痘帶狀皰疹病毒性腦炎（VZV） 腮腺炎病毒腦炎 流感A病毒腦炎,.,31,臨床表現(xiàn),（一）前驅(qū)癥狀 發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。 （二）神經(jīng)精神癥狀 頭痛、嘔吐加劇，易激惹、 嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經(jīng)麻痹，并出現(xiàn)病理性反射,.,32,（三）伴發(fā)癥狀 隨病因不同癥狀也有異。 腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季，發(fā)病時(shí)多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。 腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后310日內(nèi)。 單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時(shí)

14、可見口唇或角膜皰疹. 水痘帶狀皰疹病毒性腦炎可引起腦出血。,.,33,治療,1一般處理： 2.控制驚厥：選用安定、苯巴比妥鈉、10水合氯醛 3.減輕顱內(nèi)高壓： 甘露醇 速尿 4.退熱： 物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。,.,34,5.抗病毒治療： 1）疑似皰疹病毒腦炎時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用阿昔洛韋 2）其他病毒感染可酌情選用干擾素、更昔洛韋、病毒唑、靜脈注射免疫球蛋白等。 6.抗生素治療：細(xì)菌感染 7. 支持療法： 保證足夠熱量和水分供給，病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白,.,35,11. 急性脊髓炎,是指各種感染后引起的自身免疫反應(yīng)所致的急性橫貫性脊髓炎性疾病，又稱急

15、性橫貫性脊髓炎，臨床以病變平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束型感覺障礙和尿便障礙為特征。 病因不明，多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1-2周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀，可能與病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)。由于胸段脊髓（T3-5）血液供應(yīng)不如其他處豐富，最易受累。,.,36,藥物治療,1.一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復(fù)的前提。 2.藥物治療 （1）糖皮質(zhì)激素 地塞米松 10-20mg/d，7-14天為一療程或甲潑尼龍500-1000mg/d,連用3-5天，然后改用潑尼松60mg/d，口服，4-6周逐漸減量停藥。 （2）大劑量免疫球蛋白 0.4g/kg或成人15-20g靜脈滴注，每日1

16、次，連用3-5天為一療程。 （3）B族維生素 維生素B1 100mg/d,B12 0.5mg/d，肌肉注射。 （4）其他：抗生素、血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。 3.康復(fù)治療,.,37,12. 癲癇,癲癇是一組有多種原因引起的腦部神經(jīng)元高度同步化、陣發(fā)性異常放電所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的慢性腦部疾病。根據(jù)所侵犯神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍，功能失調(diào)可以表現(xiàn)為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神、植物神經(jīng)功能異常。,.,38,臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性（突然發(fā)生，突然終止）、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。每次或每種發(fā)作的過程稱為癲癇發(fā)作，一個(gè)患者可以有多樣臨床表現(xiàn)癥狀。反復(fù)多次發(fā)作引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，則稱為癲

17、癇。在癲癇中，具有特殊原因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。,.,39,癲癇治療的總則,根據(jù)發(fā)作類型選藥： 不同發(fā)作類型的患者應(yīng)選用不同的抗癲癇藥 。 用藥方案的制訂與執(zhí)行： 制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。 執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。 密切注意不良反應(yīng)： 檢查項(xiàng)目：血尿常規(guī)、肝腎功能 。 檢查時(shí)間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。 慎重對(duì)待孕婦、育齡期婦女用藥,.,40,藥物治療,抗癲癇藥的選擇 主要依據(jù)癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的類型以及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。 （1）部分性發(fā)作：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。 （2）強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：首選卡馬西平、丙戊酸鈉。 （3）失神發(fā)

18、作：首選丙戊酸鈉。 （4）肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸鈉。 （5）非典型失神、失張力和強(qiáng)直發(fā)作：可以選用丙戊酸鈉。,.,41,隨著抗癲癇藥物的應(yīng)用,其本身致癲癇發(fā)作增加正逐漸得到廣泛關(guān)注。 巴比妥類:可誘發(fā)失神發(fā)作惡化并可能導(dǎo)致失神持續(xù)狀態(tài),引起肌陣攣發(fā)作及使肌強(qiáng)直發(fā)作增加; PHT:可使失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作增加,也使復(fù)雜部分性發(fā)作、LGS 的發(fā)作增加; CBZ、奧卡西平:可引起兒童良性中央灶癲癇、失神發(fā)作、失張力發(fā)作、肌強(qiáng)直發(fā)作、跌倒發(fā)作、進(jìn)行性肌陣攣發(fā)作增加,并能引起非癲癇性肌陣攣發(fā)作; 乙琥胺:可使原發(fā)性全身性癲癇發(fā)作增加,并能誘發(fā)全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作; 丙戊酸：加重線粒體腦肌病患者癲癇發(fā)作,.,

19、42,癲癇持續(xù)狀態(tài),治療目的： 盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作； 保護(hù)腦神經(jīng)元； 查尋病因，去除促發(fā)因素； 保護(hù)心、肺功能。,.,43,一般措施,保持呼吸道通暢； 給氧； 監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等； 建立大靜脈輸液通路； 對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、ADEs血藥濃度監(jiān)測(cè)等,.,44,10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射10-20mg，注射速度2-5mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖

20、溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。 苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。,.,45,10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。 丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。,.,46,超過10分鐘終止發(fā)作的治療,請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療 可酌情選用下列藥物： 咪達(dá)唑侖：0.05-0.4mg/kg/h 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療 有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè),.,47,維持治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一次 根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥 達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,.,48,全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范,明確診斷、建