麻醉病例討論示范PPT課件

1、.,1,麻醉病例討論示范,四川大學(xué)華西醫(yī)院,.,2,病例討論-1,.,3,62歲男性，因“頸肩疼痛6月，向上肢放射5月”入院。術(shù)前診斷：C6腫瘤，椎體破壞，擬行“經(jīng)前路C6椎體切除，植骨融合術(shù)”。既往有冠心病史20+年，10年前有可疑心梗史。術(shù)前檢查：BP135/90mmHg，HR84次/分，血常規(guī)及電解質(zhì)無(wú)明顯異常。ECG示：竇性心律，頻發(fā)室早，短陣室速，左前分支阻滯，右室肥大。Holtre示：1.竇性心律（平 均心律75次/分，最慢61次/分，最快102次/分）2.最長(zhǎng)RR間期1.32秒，為室早代償間期,.,4,3.偶發(fā)多源房早，偶發(fā)室早，時(shí)呈聯(lián)律，偶見(jiàn)短陣室速，ST段無(wú)明顯改變。 超聲心

2、動(dòng)圖示：主動(dòng)脈竇部增寬，右冠竇瘤形成，左室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，前間壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室整體收縮、舒張功能降低。EF49%。手術(shù)前服用：消心痛10mg,Tid，卡托普利25mg,Tid，心功能級(jí)。入室后BP160/100mmHg，HR90次/分，行麻醉誘導(dǎo)。,.,5,討論： 1.該病人誘導(dǎo)藥物的選擇及注意事項(xiàng)？ 2.此時(shí)心律紊亂是否需處理，如何處理？ 3.此時(shí)血壓持續(xù)降低的原因，如何處理？,.,6,1.首先，應(yīng)該決定采用哪一種插管方式。這個(gè)病人雖然有頸椎腫瘤，椎體破壞，但是目前沒(méi)有脊髓壓迫癥狀，所以選用全麻明視下插管。這個(gè)病人冠心病診斷明確，插管時(shí)要避免麻醉太淺，引起血壓過(guò)高，又要防止藥用得過(guò)多導(dǎo)致插管后

3、血壓降得太多，因此應(yīng)用復(fù)合表面麻醉，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)該小量、分次、緩慢。正確用藥為：先用少量力月西，芬太尼讓病人意識(shí)消失，再給肌松劑，待病人肌松完全后再用60100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。,.,7,誘導(dǎo)插管后，患者出現(xiàn)頻發(fā)室早。呈二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)呈短陣室速。此時(shí)BP110/90mmHg，HR98次/分。 2室早的處理指征為：頻發(fā)的，聯(lián)律，發(fā)生室速，多源多形性室早，影響血液動(dòng)力學(xué)的室早，對(duì)于剛出現(xiàn)的室早應(yīng)該高度重視。因此此時(shí)的心律紊亂應(yīng)該積極處理。處理的原則首先要去除引起心律紊亂的原因，這個(gè)病人估計(jì)是由于麻醉太淺引起，應(yīng)該適當(dāng)加深麻醉。同時(shí)，給以利多卡因12mg/Kg靜脈注射。,.,8,經(jīng)處理后

4、，室早明顯減少，但患者血壓持續(xù)降低，最低60/45mmHg。 這個(gè)病人血壓降低的原因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)后血管擴(kuò)張，引起血容量相對(duì)不足。同時(shí)，由于使用了利多卡因，對(duì)心肌有一定的抑制作用。 處理為：加快輸液補(bǔ)充血容量，同時(shí)短時(shí)置病人于頭低足高位。如果有心功能不全則適用正性肌力藥。 經(jīng)處理后，循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，手術(shù)患者清醒，拔管回病房監(jiān)護(hù)室，術(shù)后無(wú)明顯心律紊亂。,.,9,病例討論-2,.,10,女、55歲，以“背部穿刺后四肢功能障礙7+小時(shí)”收入院行急診手術(shù)?，F(xiàn)病史：7+小時(shí)以前，患者因肩頸痛在院外行硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛治療，穿刺間隙為T(mén)56，注射藥物是：2%利多卡因+維生素B1、B12+鹽水（用量不

5、祥），注藥10分鐘后患者出現(xiàn)乳頭平面以下麻木、疼痛、雙下肢肌力降低，以后進(jìn)行性加重，1小時(shí)后胸2以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)完全喪失，雙上肢肌力下降，感覺(jué)明顯減退，體格檢查：患者神清、無(wú)明顯呼吸困難、HR84次/分、BP108/62mmhg、Spo297%、R20,.,11,次/分，背部T56間隙有3個(gè)針孔，T2以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)消失、反射消失，雙肩外展肌力三級(jí)，屈肘、屈腕肌力一級(jí)，C5以下感覺(jué)明顯減退，未引出病理反射征?；?yàn)檢查：HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、APTT33.9秒。 手術(shù)情況：術(shù)前MRI報(bào)告為“C35硬膜外血腫”。麻醉選擇靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢清醒拔管

6、送回病房，術(shù)中補(bǔ)晶體液500ml、尿量200ml。術(shù)中手術(shù)發(fā)現(xiàn)C45硬膜外血凝塊，位于硬膜后方及兩側(cè)，以C6T2最重，血凝塊厚度0.5cm，,7/7/2020,.,12,.,13,硬膜囊受壓，搏動(dòng)極弱，硬膜完整未破裂。 術(shù)后情況：術(shù)后8小時(shí)，患者神清、生命體征平穩(wěn)，感覺(jué)平面較術(shù)前下降2個(gè)平面（T4），雙上肢可活動(dòng)，治療方案：抗生素+激素+脫水劑，術(shù)后24小時(shí)總尿量4100ml，術(shù)后20小時(shí)患者逐漸出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)不清，術(shù)后25小時(shí)患者突然出現(xiàn)全身抽搐、神志消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，經(jīng)及時(shí)搶救逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)時(shí)電解質(zhì)結(jié)果：Na+125.9mmol/L、K+3.03mmol/L、

7、CL-96.5mmol/L，CT顯示：彌漫性腦水腫。,.,14,討論： 1.該患者出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙可能的原因？ 2患者術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)障礙、全身抽搐的原因？,.,15,1.1)局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物廣泛擴(kuò)散，脊神經(jīng)廣泛受阻滯。2）硬膜外血腫壓迫脊神經(jīng)。3）脊髓的損傷。（一般穿刺的病人有劇烈疼痛）4）神經(jīng)毒性藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔使脊神經(jīng)受損。 本例病人硬膜外血腫診斷明確，診斷依據(jù)：1）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鮮血液。2）注藥1小時(shí)以后出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)減退，節(jié)段不斷上升，但呼吸循環(huán)影響輕。3）MRI示有硬膜外血腫存在。,.,16,2.1）脫水引起的電解質(zhì)紊亂。2）術(shù)后腦缺氧。3）使用了誘發(fā)抽搐

8、的藥物。4）原發(fā)癲癇病的發(fā)作。最終結(jié)果顯示：抽搐原因?yàn)檫^(guò)度脫水引起電解質(zhì)紊亂引發(fā)彌漫性腦水腫。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.硬膜外穿刺一定要嚴(yán)防硬膜外血腫的形成，雖然發(fā)生率低，但發(fā)生后神經(jīng)功能很難恢復(fù)，所以要仔細(xì)操作，嚴(yán)密觀察，盡早發(fā)現(xiàn)和處理。2.為減輕中樞神經(jīng)水腫使用脫水劑，一定要適度。應(yīng)遵循的原則為：循環(huán)穩(wěn)定，而且應(yīng)密切觀察電解質(zhì)的變化。病人抽搐時(shí)應(yīng)該及時(shí)控制以減少腦部缺,.,17,氧，本例病人因抽搐導(dǎo)致腦水腫和腦缺氧，終致尿崩癥的發(fā)生。,.,18,病例討論-3,.,19,（1）男，因股骨四頭肌攣縮粘連行左股骨四頭肌成形術(shù)。PE：一般情況可，T、P、R、BP正常，無(wú)CNS疾患，化驗(yàn)均正常，心肺（-），行

9、腰硬膜外聯(lián)合麻醉，穿刺順利，回抽有腦脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，2分鐘后下肢有微微發(fā)麻的感覺(jué)，硬膜外置管順利。腰麻后10min麻醉平面固定在T11L3，觸覺(jué)存在，下肢運(yùn)動(dòng)尚可，20min后開(kāi)始手術(shù)，病人感疼痛，硬膜外給0.75%布比卡因3+7ml，并給力月西4mg+氯胺酮50mg鎮(zhèn)靜，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，,.,20,術(shù)中未用任何麻醉藥物，麻醉效果好，病人安靜，術(shù)畢清醒。 （2）男，行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺順利，回抽有腦脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，硬膜外置管順利。腰麻后10min無(wú)麻醉效果，硬膜外給0.75%布比卡因3+7ml仍無(wú)麻醉效果。,.,21,討論