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文檔簡介

1、中醫(yī)經(jīng)典傷寒論一、 痞證傷寒論中痞證是指以胃脘部滿悶不痛,按之柔軟為主要表現(xiàn)的病證。傷寒論149 條: “若心下滿,而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞”, 第151 條“脈浮而緊, 而復(fù)下之, 緊反入里, 則作痞。按之自濡, 但氣痞耳?!眰撝衅ψC的病因為誤下和脾胃虛弱,外邪內(nèi)陷。如誤下者見244 條: “太陽病,寸緩關(guān)浮尺弱,其人發(fā)熱,汗出,復(fù)惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫(yī)下之也?!?脾胃虛弱,外邪內(nèi)陷者見157條“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之?!?傷寒論中痞證可分為實熱痞,虛寒痞,寒熱虛實夾雜痞三大類:

2、1、實熱痞證:病機為胃氣壅滯, 邪熱內(nèi)阻。即154條“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之?!?、虛寒痞證:病機為中陽受損, 胃寒傷中。其治一為旋覆代赭湯, 一為桂枝人參湯。旋覆代赭湯證是指傷寒病邪解后, 虛氣上逆內(nèi)有寒飲,治以補虛、和中、去飲,如原文161條: “傷寒發(fā)汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫氣不除者,旋復(fù)代赭石湯主之。”桂枝人參湯證為表證未解, 兼有里虛寒下利者, 治以表里兼顧。如原文163條“太陽病,外證未除而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?!?3、寒熱虛實夾雜痞證 有陽虛熱痞的附子瀉心湯證,即155條: “心下痞, 而復(fù)惡寒、汗出

3、者, 附子瀉心湯主之?!?胃虛寒熱互結(jié)之痞,即半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證。半夏瀉心湯偏于胃氣虛弱而有心下痞滿但不痛者,如原文149條“傷寒五六日,但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?!?甘草瀉心湯則偏重于腸胃中虛, 邪氣上逆而心下痞滿者,如原文158條 “傷寒中風(fēng),醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚,此非結(jié)熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”生姜瀉心湯偏重于表證解后脾胃虛弱, 心下有水氣的痞證, 如原文157條“ 傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫,食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之?!逼ψC和結(jié)胸當(dāng)予以鑒別。傷寒論中結(jié)胸證

4、是指心下有水氣或痰飲等有形之邪,按之硬滿而痛,治以大、小陷胸湯下之。痞證為無形之邪結(jié)于心下,以諸瀉心湯苦寒泄之。 現(xiàn)代臨床中痞證多見于慢性胃炎,胃脹氣等病癥,而傷寒論中所說的痞證按之軟而不痛,是一般情況,但在臨床上胃熱氣滯嚴重時常常也會按之則硬。現(xiàn)代臨床中常以半夏瀉心湯加減治療以胃脹、噯氣、反酸為主癥的慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍,以及其他具有相同病機的胃腸道疾病。而旋覆代赭湯常用于治療以惡心、嘔吐為主的胃腸道疾病和某些具有胃腸癥狀的神經(jīng)官能癥、抑郁癥等。二、 奔豚傷寒論中關(guān)于奔豚的論述主要是117條“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂

5、二兩?!碧崾颈茧嘁詺鈿鈴纳俑股蠜_心為主要癥狀,病因是針孔處感受寒氣,治療可以在針孔處艾灸,并予以桂枝加桂湯。在金匱要略中,有專門論述奔豚氣的篇章,金匱奔豚氣病“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止,皆從驚恐得之”。提示奔豚氣病是以氣從少腹上沖咽喉為主癥,病因是驚恐所致,發(fā)作特點是發(fā)作的時候難受的要死,而且可以反復(fù)發(fā)作。其治療是用奔豚湯,金匱奔豚氣病“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之“,藥有甘草、川芎、當(dāng)歸、半夏、黃芩、生葛、芍藥、生姜、甘李根白皮,其中甘李根白皮是治療奔豚氣的主藥,別錄:”大寒,主消渴,止心煩逆,奔豚氣?!睆堉倬暗谋茧鄽獠捏@恐得之的道理, 在于提示驚恐損傷心腎

6、。心腎精血不足, 是無力調(diào)節(jié)的根本。其中, 腎與其他四臟密切關(guān)聯(lián), 腎為先天, 主藏精, 故在其他虛臟受邪急迫之時, 必然應(yīng)急調(diào)節(jié)。心主血脈, 經(jīng)脈為氣血運行的通道, 故亦參與調(diào)節(jié)。此乃奔豚氣病從驚恐得之的道理所在。若心腎精血不足, 則無力調(diào)節(jié)。奔豚湯、桂枝加桂湯, 俱有養(yǎng)血之能; 進一步證明了奔豚氣病源于血虛, 是血虛之臟受邪氣侵犯, 無力御邪; 腎虛無力調(diào)節(jié), 故引沖脈發(fā)動, 以應(yīng)急迫。沖脈為奇經(jīng), 又為血海,與腎精同源, 故在腎虛無力調(diào)節(jié)之時, 發(fā)動以應(yīng)急迫。由此可見,奔豚氣病, 實際為血虛受邪急迫, 自身調(diào)節(jié)太過疾病。而奔豚氣的治療,以養(yǎng)血清熱,平肝降逆為主奔豚病的臨床表現(xiàn)主要為自覺癥

7、狀明顯, 患者常有逼真的癥狀描述, 如有一股氣從少腹或小腹上沖至胸部或咽喉, 發(fā)作時有瀕死感, 窒息感, 一段時間后癥狀可自行消失, 其后可再次發(fā)作,病程上具有反復(fù)發(fā)作的特點, 病史方面多與驚恐等的情緒刺激有關(guān)。在現(xiàn)代疾病中, 奔豚氣的表現(xiàn)可見于植物神經(jīng)功能紊亂,心功能不全,不完全機械性腸梗阻腦血管栓塞及腦神經(jīng)功能障礙, 此外該證候群與精神疾病中的驚恐障礙和軀體形式障礙非常相似,故在臨床上,治療這兩種精神障礙時,可參用奔豚湯治療。三、 蓄血傷寒論中的蓄血名詞見于傷寒論第237 條:“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血?!敝傅氖窃谕飧胁“l(fā)病過程中瘀熱互結(jié)的病變,其主要癥狀是發(fā)狂、譫語、健忘等神智改變,

8、并伴有少腹硬滿,小便自利等表現(xiàn)。還可見身黃,脈沉結(jié),傷寒論中的蓄血證有太陽蓄血證和陽明蓄血證。太陽蓄血證的相關(guān)條文主要有4條,如傷寒論第106 條:“太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”第124 條:“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?!钡?25 條:“太陽病身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當(dāng)湯主之。126條“傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利;今

9、反利者,為有血也,當(dāng)下之,不可余藥,宜抵當(dāng)丸。”第106、124、126條說明了表證仍在,但內(nèi)里已成血熱互結(jié)的病變狀態(tài),都見神智改變和小腹急結(jié)硬滿,輕癥可用桃核承氣湯(桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草),重者用抵當(dāng)湯(水蛭、虻蟲、桃仁、大黃)。當(dāng)然,在具體應(yīng)用時,輕證當(dāng)先解表,在用桃核承氣湯通下瘀熱,重癥可急則治其標,直接用抵擋湯破血逐瘀,通下瘀熱。第125 條說明了太陽病癥見發(fā)黃,又見少腹硬,神智狂的蓄血主癥時,也可用抵擋湯治療。而在太陽蓄血證中,小便利與不利這一癥狀是判斷可不可以用藥的條件。外感病處于瘀熱互結(jié)重證時,如小便不利往往提示病情危重,或為臟腑功能衰竭,或津血嚴重虧損,屬難治證或死證,

10、仲景一般不出方治療。兩條原文講了兩種情況,一是小便通利,說明三焦氣化功能尚可,津血未竭,正氣能夠抗邪,邪去則病愈,如“下血乃愈”,不能自愈,則可用藥治療,即抵當(dāng)湯主之。二是外感病早期見發(fā)黃,如小便不利,或?qū)贊駸岚l(fā)黃,或?qū)傩钛l(fā)黃危證,津血嚴重虧損。此兩種情況都可認為是“無血”病機,均不宜用抵當(dāng)湯治療,前者可用茵陳蒿湯治療,后者為不治之證。陽明蓄血證主要有2條,如傷寒論第237 條:“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當(dāng)湯下之?!钡?16 條云:“陽明病,下血譫語者,此為熱入血室,但頭汗出者,刺期門,隨其實而瀉之,濈然汗出則愈??梢?,

11、陽明蓄血證的主癥有譫語、善忘,黑便,其治療也可以用抵擋湯破瘀瀉下瘀熱。還有熱入血室也是因為外感病中血熱互結(jié),故也屬于蓄血的范疇,見傷寒論第143 條:“婦人中風(fēng),發(fā)熱惡寒,經(jīng)水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅下滿,如結(jié)胸狀,譫語者,此為熱入血室也,當(dāng)刺期門,隨其實而取之?!逼渲委熓谴谈沃佳ㄆ陂T,以放血泄熱。根據(jù)原文144條還可用小柴胡湯,提示熱入血分早期,病情不重,可首先采取疏氣、泄熱的治法。而在現(xiàn)代臨床中,蓄血證的概念更廣泛,相當(dāng)于各種原因引起的瘀血與邪熱深結(jié)于里的臨床證候表現(xiàn)的專用術(shù)語?,F(xiàn)代研究表明:心腦血管、泌尿生殖、消化、腫瘤、損傷、婦科、內(nèi)毒素血癥等多系統(tǒng)疾病,在某一階段存在著血流不暢、高凝狀態(tài)與蓄血證有相似之處。血

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