第三章 病因與病因推斷ppt課件

1、.,1,第三章 病因和病因推斷,(cause of disease and causal inference),2,.,現(xiàn)代因果觀 認(rèn)識(shí)病因必須首先樹立正確的因果觀。 現(xiàn)代因果觀 概率論的因果觀或稱廣義的因果律 概率論的因果觀 原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。,第一節(jié) 病因的概念,3,.,流行病學(xué)的病因觀 Lilienfeld陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降,Lilienfeld AM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授,流行病學(xué)中的病因一般稱為危險(xiǎn)因素。 對(duì)實(shí)際防

2、制工作有重大意義,4,.,二、病因模型 病因模型是反映病因與疾病之間相互關(guān)系的。 （一）生態(tài)學(xué)模型 生態(tài)學(xué)即研究生物與環(huán)境的相互關(guān)系，將機(jī)體與環(huán)境作為整體考慮。 1、流行病學(xué)三角 如圖3-1 （1）含義 表述了疾病發(fā)生的三個(gè)要素及三者之間互相聯(lián)系、互相制約的密切生態(tài)關(guān)系，認(rèn)為病原因子、宿主、環(huán)境是疾病發(fā)生的三個(gè)要素，相當(dāng)于等邊三角形的三個(gè)角，疾病的發(fā)生是這三者相互作用的結(jié)果，如果三者保持平衡，則表現(xiàn)為健康；如任一方的作用超過了維持平衡的限度，則表現(xiàn)為疾病。,5,.,J.Gorden 用三者的平衡紊亂來解釋在健康變化和疾病中三 者的作用 病因 宿主 環(huán)境 A、三者處于平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為健康； B、

3、環(huán)境不變、病因作用增強(qiáng)：如流感V出現(xiàn)變種，引起流感流行； C、環(huán)境不變、宿主狀態(tài)變化：如宿主免疫力下降； E、環(huán)境因素變化，加強(qiáng)了病原因子的作用：如多雨高溫促進(jìn)蚊蟲孳生和病毒繁殖引起乙型腦炎流行；,6,.,（2）特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 充分考慮了發(fā)病的三要素，是比較全面的。 缺點(diǎn) a. 強(qiáng)調(diào)了單一的病原因子的作用，這只在傳染病中表現(xiàn) 明顯，而在慢性病和非傳染性疾病往往是多因素的作 用，并無特異性的病原物； b.將三要素等量齊觀，未能反映各自作用的大小。,7,.,2、輪狀模型 如圖3-2 （1）含義 強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生是宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境又分為生物、理化和社會(huì)環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。 （2）特點(diǎn)

4、所謂的病因本身就來自于宿主或環(huán)境，模型中各部分的相對(duì)大小反映了在疾病發(fā)生中所起作用的大小。,8,.,9,.,*（二）病因網(wǎng)絡(luò)模型 疾病的發(fā)生往往與多種因素有關(guān)，而同一因素又可引起多種疾病，這些病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。,10,.,第二節(jié) 病因分類及研究方法,宿主 環(huán)境,11,.,第三節(jié) 病因研究的方法 （一）流行病學(xué)病因研究的基本步驟 1、描述分布 描述e.p 2、形成假設(shè) 比較組間分布的差異，結(jié)合邏輯推理 3、檢驗(yàn)假設(shè) 分析e.p 實(shí)驗(yàn)e.p（干預(yù)試驗(yàn)） 病例對(duì)照 隊(duì)列研究 （回顧性） （前瞻性） 4、病因推斷 判斷關(guān)聯(lián)性質(zhì)，并應(yīng)用因果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果推論。,1

5、2,.,（二）、建立病因假設(shè)的推理方法（Mill法則） 1、求同法 在不同情況下某病的高發(fā)人群中，如果具有某一共同的因素，則該因素很可能為該病的病因。 如放射科醫(yī)生、原子彈爆炸地區(qū)居民、核電站核泄漏后受害人群等白血病發(fā)病率均高，同時(shí)幾組人群均受過大劑量射線輻射，則射線輻射可能是該病病因。 2、求異法 兩組人群在某病的發(fā)病率上有明顯差異，同時(shí)在某因素的暴露上也存在明顯差異，則該因素可能是該病的病因。 如A地區(qū)的氟斑牙患病率明顯高于B地區(qū)，同時(shí)A地區(qū)飲水中的氟含量也明顯高于B 地區(qū)，則氟含量高可能是該病的病因。,13,.,（二）、建立病因假設(shè)的推理方法 3、共變法 當(dāng)某因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化

6、時(shí)，某病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也發(fā)生變化，則該因素可能是該病的病因。 如隨著吸煙量的增加，肺癌死亡率相應(yīng)增加。 4、類推法 如果研究疾病的分布與某已知病因的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種病可能有共同的病因。 如大骨節(jié)病的地區(qū)分布特征與克山病相一致，而克山病已知與缺硒有關(guān)，則推想大骨節(jié)病的發(fā)生也與缺硒有關(guān)。 5、排除法（剩余法） 如果一種疾病有多種可疑的病因，當(dāng)其中多種因素已被排除，則剩余因素是該病的病因的可能性就大大增加。,14,.,關(guān)聯(lián)分類圖,偶然 關(guān)聯(lián),有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義關(guān)聯(lián),非因果關(guān)聯(lián) （選擇、測(cè)量或混雜偏倚）,因果關(guān)聯(lián) （有時(shí)間先后）,間接因果關(guān)聯(lián) （間接病因）,直接因果關(guān)聯(lián) （直接病因）,關(guān)聯(lián),三

7、、關(guān)聯(lián)性質(zhì)的判斷,15,.,（一）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 病例組的暴露率對(duì)照組，差異顯著 E與D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。 暴露組的發(fā)病率對(duì)照組，差異顯著 假關(guān)聯(lián) 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 因果關(guān)聯(lián) （二）假關(guān)聯(lián) 即虛假的聯(lián)系，它是由研究過程中的各種偏倚（包括選擇、信息和混雜偏倚）所引起的。 如某藥商宣傳其藥可以促進(jìn)兒童的發(fā)育，其服用的方法是將該藥溶解在牛奶中飲用，這種關(guān)聯(lián)則可能是由于牛奶產(chǎn)生的混雜效應(yīng)造成的。,16,.,四、因果關(guān)聯(lián)的判定標(biāo)準(zhǔn) 1、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 “因”在前，“果”在后，這是判斷因果關(guān)聯(lián)的一個(gè)必要條件，但在先的卻不一定是因，如兩者之間還要有一定的潛伏期。,17,.,懷疑病因X疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前 實(shí)驗(yàn)和

8、隊(duì)列研究病例對(duì)照和生態(tài)學(xué)研究橫斷面研究 慢性病需注意X與Y的時(shí)間間隔,病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（6）,18,.,石棉暴露 肺癌 石棉暴露1年后發(fā)生肺癌 非石棉引起,15-20年,例如,病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（7）,19,.,2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 OR（case-control study)、RR（cohort study）; 強(qiáng)度越大，因果關(guān)聯(lián)可能性越大，偏倚所致可能性越小。,20,.,相對(duì)危險(xiǎn)度數(shù)值范圍在暴露 與疾病聯(lián)系上的意義 聯(lián)系強(qiáng)度 RR 無 0.9-1.0 1.0-1.1 弱 0.7-0.8 1.2-1.4 中等 0.4-0.6 1.5-2.9 強(qiáng) 0.1-0.3 3.0-9.9 很強(qiáng) 0.1 10- (引

9、自Monson RA,1980),21,.,3、劑量-反應(yīng)關(guān)系 當(dāng)某因子可以定量或分等級(jí)，且因子的量變或等級(jí)的變化帶來人群發(fā)病率的相應(yīng)變化，則二者之間因果關(guān)聯(lián)的可能性更大。 但劑量反應(yīng)關(guān)系有時(shí)只在一定的劑量范圍內(nèi)存在。 4、分布的一致性 指暴露因子的分布應(yīng)與疾病的三間分布相一致。 如血吸蟲病的地理分布與中間宿主釘螺的分布一致。,22,.,5、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（聯(lián)系的一致性） 可在不同的人群、地區(qū)和時(shí)間重復(fù)觀察到; 有重復(fù)性的證據(jù)更能支持因果關(guān)聯(lián)的成立，而少數(shù)或個(gè)別研究的不同并不能簡(jiǎn)單否定因果假設(shè)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。 如關(guān)于吸煙與肺癌的流行病學(xué)研究，世界上至少有30次病例對(duì)照研究和7次以上的隊(duì)列研

10、究表明了相同的結(jié)果。 6、關(guān)聯(lián)的合理性 指兩者的關(guān)聯(lián)在醫(yī)學(xué)和生物學(xué)上是否言之有理。 如1747年Lind發(fā)現(xiàn)海員的壞血病是與食用蔬菜水果少有關(guān)，而百年以后確實(shí)分離出了維生素C，最終確定是該物質(zhì)引起。再如上海甲肝爆發(fā)與食用毛蚶有關(guān)，因?yàn)槊来_能濃縮病毒。,23,.,7、終止效應(yīng) (實(shí)驗(yàn)證據(jù)) 即當(dāng)可疑病因去除或減少，可引起疾病發(fā)生率的下降。 這是因果關(guān)聯(lián)的一個(gè)強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù)。 如觀察到減少焦油含量、改用有過濾嘴的煙以及戒煙，均可導(dǎo)致肺 癌死亡率的顯著下降。 8、關(guān)聯(lián)的特異性 指暴露因素與疾病之間的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。這是傳染病病因認(rèn)識(shí)中的一個(gè)觀點(diǎn)。 如結(jié)核B只能引起結(jié)核，結(jié)核也只能由結(jié)核B引起。

11、但結(jié)核的發(fā)生還需要其它條件如營(yíng)養(yǎng)缺乏、身體疲勞、缺乏免疫力等。 總之，以上標(biāo)準(zhǔn)符合越多，則因果關(guān)聯(lián)的可能性越高， 其中時(shí)間順序是必要條件。,24,.,病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例,幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍,病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（14）,25,.,1、時(shí)間順序的證據(jù) 324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11發(fā)生十二指腸潰瘍 133例非感染者0.8發(fā)生十二指腸潰瘍 感染在前，發(fā)病在后,病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（15）,26,.,2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù) 90100的十二指腸患者存在幽門 螺桿菌感染，OR10 感染者11在10年中發(fā)生該病，RR10 3、可重復(fù)性證據(jù) 許多研究者得到相同結(jié)果,病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（16）,27,.,4、合理性證據(jù) 幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，可隨著胃竇細(xì)胞進(jìn)入十二指腸，引起炎癥 5、實(shí)驗(yàn)研究（高論證強(qiáng)度）的證據(jù) 清除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑,病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（17）,28,., 可以判定幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián),病因判定的標(biāo)準(zhǔn)（18）,29,.,病因 預(yù)防,30,.,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,31,.,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,32,.,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫