常見(jiàn)疾病與治療——水 腫.ppt

1、水 腫,龍華醫(yī)院腎病科,金亞明,龍華醫(yī)院腎病科 T：64385700-1201，1202(病房) 3404（專(zhuān)科門(mén)診） 3405（專(zhuān)家門(mén)診）,本課教學(xué)重點(diǎn),掌握 1 辨證要點(diǎn) 2 分型論治 熟悉 1 病因病機(jī) 2 診斷過(guò)程,概 述,一 、 定義,指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引 起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至 全身浮腫，嚴(yán)重者還可伴有胸水 、腹水。,二、歷史沿革,內(nèi)經(jīng)： 腎為水臟，在水腫證中起關(guān)鍵作用。 基本治則：去菀陳莝開(kāi)鬼門(mén)，潔 凈府。,金匱要略 制定臨床有效方劑： 越脾加術(shù)湯、越脾加術(shù)湯、 防己黃芪湯、防己茯苓湯、 甘草麻黃湯等。,千金方提出 水腫忌鹽。 丹溪心法提出水腫以陰陽(yáng)分之。 景岳全書(shū)

2、提出水腫與肺脾腎三臟相關(guān)。,景岳全書(shū)腫脹篇所論精彩，指出水腫之主要病機(jī)。,“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！?以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。,三、范圍 1 全身性水腫,心源性：右心衰、滲出性或縮窄性心包炎。 腎源性：急性腎小球腎炎、慢性腎炎腎病型、腎病綜合癥。 肝源性：肝硬化（先腹水再水腫）。 營(yíng)養(yǎng)性：慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病、重度燒傷。 其它：粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合癥、藥物影響。,2 局限性水腫,栓塞性靜脈炎、 絲蟲(chóng)病的橡皮腫、 偏癱的一

3、側(cè)肢體。 。 局部炎癥、 過(guò)敏。,【病因 病 機(jī)】,肺通調(diào)水道，下輸膀胱，若肺氣不降，通調(diào)失利，可導(dǎo)致水液潴留，而發(fā)為小便不利，水腫。 脾主運(yùn)化，輸布水谷精微，若脾虛失運(yùn)，生濕聚水，泛濫肌膚。 腎主水液，司開(kāi)合之權(quán)，蒸騰氣化，升清降濁，腎虛則氣化無(wú)權(quán)，開(kāi)合失司，水無(wú)所主，泛濫為害 。,一正常生理,二病因影響,或外邪侵犯，或臟腑虧損，或它病影響，均可導(dǎo)致肺不通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，終致膀胱氣化無(wú)權(quán)，三焦水道失暢，水液潴留，泛濫肌膚而成水腫。 單一臟器病變 多臟器病變,三病機(jī)演變,病因病邪 部位臟腑 功能失調(diào) 臨床癥候 1寒熱風(fēng)邪 肺衛(wèi)體表 肺失宣降，不能 頭面先腫 通調(diào)水道下輸膀胱 2癰瘍瘡毒

4、 內(nèi)歸肺脾 肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸 水腫 3濕熱內(nèi)盛 脾胃三焦 脾失轉(zhuǎn)輸，不能升清降濁 下肢先腫 三焦氣滯，水道不通 4瘀血內(nèi)停 脈絡(luò)瘀阻 血瘀則水行不暢 下肢水腫,病因病邪 部位臟腑 功能失調(diào) 臨床癥候 4 外感內(nèi)傷 脾胃中焦 脾失健運(yùn)，聚濕為水 水腫 水濕之邪 5 飲食勞倦 中焦脾胃 脾陽(yáng)不振，失于轉(zhuǎn)輸， 水腫 稟賦薄弱 無(wú)以治水 房勞過(guò)度 下焦腎元 腎陽(yáng)衰微，不能化氣行水 水腫 它病影響 開(kāi)合不利。,四互相影響,肺 脾 腎,類(lèi)證鑒別診斷,臌脹 水腫 部位 先腹部脹大,再延及下肢 先下肢水腫,再出現(xiàn)腹水 病因 酒食不節(jié)，情志內(nèi)傷 風(fēng)邪，瘡毒，水濕 血吸蟲(chóng)，它病影響 飲食，勞倦 主癥 腹脹如鼓,

5、腹部皮色蒼黃 四肢浮腫,有腹水者亦無(wú) 青筋暴露 皮色蒼黃，青筋暴露 臟腑 肝脾腎 肺脾腎 病機(jī) 氣滯,血瘀,水停腹中 水濕壅盛,泛濫肌膚,【 辨 證 論 治】,一辨證要點(diǎn)辨陰水陽(yáng)水,臨床治療以陰陽(yáng)為綱，即首先區(qū)分陰水陽(yáng)水。 陽(yáng)水，起病較快，病程較短，病因多為風(fēng)邪、濕毒、水氣、濕熱，病人一般情況可，無(wú)正氣大虧之象。 陰水，起病較慢，病程較長(zhǎng)，病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損，病人一般情況較差，臟腑功能明顯受損。,辨寒熱虛實(shí),陽(yáng)水：多為熱證實(shí)證 陰水：多為寒證虛證 實(shí)證：年輕，新感，病程短，正氣無(wú)虛 虛證：年老，久病，病程長(zhǎng)，正氣已虧,往往寒熱夾雜，虛實(shí)互見(jiàn),辨外感內(nèi)傷,一水腫的病因

6、 由外感引起的水腫，初起為實(shí)證。 臟腑虧損引起的水腫，初起即為虛證。 二病程中某一階段兼有外感。 兼惡寒發(fā)熱頭痛身疼等表癥，多為本虛標(biāo)實(shí)。 二者關(guān)系：多次外感，損傷正氣，加重病情。 正虛之體，容易外感。,辨病位病勢(shì),病位在肺：頭面水腫，迅及全身。惡風(fēng)發(fā)熱，肢節(jié) 酸楚，或見(jiàn)咳喘。 病位在脾：全身水腫，腰以下甚。身體困重，脘腹 滿(mǎn)悶食少。 病位在腎：面浮身腫，腰以下甚。腰膝酸軟。 心 肝,辨病之兼夾,水腫兼喘證， 鼓脹兼水腫 兼心悸， 消渴兼水腫 兼感冒， 中風(fēng)兼水腫 兼癃閉， 兼水腫 兼,臨床檢查,一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、EKG。 心性水腫：心超、胸片、24小時(shí)心電圖、24小時(shí)血壓。

7、 腎性水腫：24小時(shí)尿蛋白總量、血漿蛋白電泳、尿蛋白 電泳、各項(xiàng)免疫指標(biāo)、腎穿刺。 女性患者需查血沉、抗核抗體、雙鏈DNA等。 其 它：懷疑粘液性水腫可查T(mén)3、T4、FT3、FT4。 懷疑營(yíng)養(yǎng)不良性水腫可查肝功能。 懷疑藥物性水腫測(cè)藥物血溶度、停藥試驗(yàn),二治療要點(diǎn),基本治則：發(fā)汗、利尿、攻下逐水。 幾點(diǎn)注意：宣肺開(kāi)竅，提壺揭蓋。 水阻氣滯，氣行水行。 水瘀相兼，活血利水。 攻逐為權(quán)，稍佐氣藥。,陽(yáng)水，祛邪為主，結(jié)合發(fā)汗、利尿、攻逐等法。 陰水，健脾溫腎為主，結(jié)合利尿、降濁等法。 近年重視活血化瘀法，血證論講到：“ 淤血 化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！?所以認(rèn)為 血行水亦行，血不利則為水，臨

8、床上，治療水腫 時(shí)，靈活的結(jié)合活血化瘀法，確能增加療效。,五 分型治療,重點(diǎn)在于通過(guò)水腫各種類(lèi)型臨床癥狀的分析，使同 學(xué)學(xué)會(huì)這樣兩點(diǎn)：一平時(shí)自學(xué)或上課時(shí)，能正確的把 臨床癥狀分為主癥及其特點(diǎn)，伴隨證以及舌苔脈象三部 分，而這三部分均與病機(jī)密切相關(guān)。二考試或?qū)嵙?xí)時(shí) ，能正確的根據(jù)病機(jī)推理出臨床癥狀或根據(jù)臨床癥狀推 理病機(jī)，這樣就能避免死記硬背的學(xué)習(xí)方法，學(xué)會(huì)尋找 規(guī)律的學(xué)習(xí)方法。,陽(yáng)水 1 風(fēng)水泛濫,病機(jī)：風(fēng)水襲表，肺失宣降，不能通調(diào)水道。 主癥：眼瞼浮腫，迅則四肢及全身浮腫，小便不利，來(lái) 勢(shì)迅速。 注意：小便短少，小便不利應(yīng)為主癥之一，各型水腫皆 如此。 伴隨癥：風(fēng)寒或風(fēng)熱表癥。 苔脈：與風(fēng)寒

9、、風(fēng)熱表癥有關(guān)。 治法：散風(fēng)清熱，宣肺利水，或疏散風(fēng)寒，宣肺利水。 處方：越脾加術(shù)湯。,2 濕毒浸淫,病機(jī)： 濕毒之邪，內(nèi)歸肺脾。（肺失宣降，不能通調(diào) 水道，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕） 主癥： 眼瞼浮腫，延及全身（由四肢延及全身）， 小便不利。 伴隨癥: 常先有身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，或最近有類(lèi)似病 史，或伴惡風(fēng)發(fā)熱。 苔脈： 舌紅，苔薄黃或膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。 治法： 宣肺解毒，利濕消腫。 處方： 麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲 加減： 若膿毒內(nèi)陷者，重用生黃芪托毒排膿。,3 水濕浸漬,病機(jī)： 水濕內(nèi)聚，濕勝脾弱，以濕勝為主，無(wú)明顯脾虛及熱象。 主癥： 全身水腫，按之沒(méi)指，小便短少。 伴隨癥：即濕困之

10、癥，身體困重，納呆泛惡。 苔脈： 苔白膩，脈沉緩。 治法： 健脾化濕，通陽(yáng)利水。 處方： 五皮飲合胃苓湯。 五皮飲，化濕行水；五苓散，通陽(yáng)利水；平胃散，燥濕健 脾。此三方無(wú)大劑補(bǔ)益藥，治療重點(diǎn)在于化濕燥濕利水。 注意： 水腫發(fā)展，可以先起于顏面，再波及四肢，再出現(xiàn)腹水、 胸水。也可無(wú)顏面浮腫，先起于四肢，再腹水、胸水。,4 濕熱壅盛,病機(jī)： 濕熱壅盛三焦。濕熱內(nèi)盛，濕勝脾弱。無(wú)明顯 脾虛，但熱象明顯。 主癥： 應(yīng)該說(shuō)與型無(wú)大差別，皮膚繃急光亮與水腫 程度有關(guān)。 伴隨癥：濕熱中阻之象，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短 赤，大便干結(jié)。 苔脈： 苔黃膩，脈濡數(shù)。 治法： 分利濕熱。 處方： 疏鑿飲子。,陰

11、水氣虛水泛,病機(jī)： 肺脾腎氣虛，脾虛為主。 主癥： 浮腫，下肢為甚。 伴隨癥：較易外感，咳嗽氣急。納少便溏，倦態(tài)乏 力。腰膝酸軟，動(dòng)則氣急。 苔脈： 舌淡，邊有齒印，苔薄白，脈濡細(xì)。 治法： 補(bǔ)脾益肺，利水消腫。 處方： 防己黃芪湯合參苓白術(shù)散。,陰水血瘀水腫,病機(jī)： 淤血阻絡(luò)，水行不暢。 主癥： 身體浮腫，下肢為甚。 伴隨癥：膚色晦暗，肢體麻木疼痛，腰部刺痛， 或經(jīng) 色黯紅紫塊，或腫勢(shì)嚴(yán)重，它藥效差。 苔脈： 舌紫暗或瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。 治法： 活血利水。 處方： 桂枝茯苓丸合桃紅四物湯。 加減： 宜與溫陽(yáng)藥同用，效真武湯意。,陰水脾陽(yáng)虛衰、腎陽(yáng)衰微,主癥：較輕者為脾陽(yáng)虛衰，較重者為腎氣衰微，

12、主癥相似， 水腫，小便不利，區(qū)別脾虛還是腎虛應(yīng)結(jié)合水腫輕 重以及伴隨癥。 伴隨癥：脾陽(yáng)不振，脘腹脹悶，納減便溏，面黃神疲肢冷。 腎陽(yáng)虧損，心悸氣促，腰膝冷痛酸重，四肢厥冷， 怯寒神疲。 苔脈：舌淡或淡胖，苔白或白膩，脈沉或沉細(xì)。 治法：溫運(yùn)脾陽(yáng)，化氣行水。 溫腎助陽(yáng)，化氣行水。 處方：實(shí)脾飲。濟(jì)生腎氣丸合真武湯。,【 預(yù) 後 轉(zhuǎn) 歸 】,1 陰水難治，陽(yáng)水可逾。 2 心性水腫易消，腎性水腫難治，肝性水腫無(wú)望 3 向逾條件：年輕、體質(zhì)尚可、病程短、病情屬 輕中度、自我調(diào)節(jié)保養(yǎng)得當(dāng)、醫(yī)治無(wú)誤。反之 難逾。 4 發(fā)展：關(guān)格、癃閉、喘證。,【 護(hù) 理 預(yù) 防】,1 慎起居，避外邪，勞逸結(jié)合。 2 調(diào)整

13、飲食，注意營(yíng)養(yǎng)：區(qū)別對(duì)待三種水腫。 3 如何限鹽：根據(jù)水腫程度，肝腎功能。 4 合理用藥，尤腎性水腫。,【臨床診治要點(diǎn)】,一首先要明確診斷 分清腎性水腫、肝性水腫、心性水腫。 二中醫(yī)中藥治療水腫，主要是腎性水腫。 三其他：特發(fā)性水腫、粘液性水腫等。,腎性水腫,一原發(fā)性腎病所致水腫 腎病綜合征、慢性腎炎腎病型、急性腎小球 腎炎。 二繼發(fā)性腎病所致水腫 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等。 三急、慢性腎功能減退所致水腫,腎性水腫的治療,益腎湯 當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、益母草、板蘭根、銀 花、白茅根、紫花地丁。 治慢性腎小球腎炎，消除蛋白尿，恢復(fù)腎功能。 清熱解毒利濕方 蛇舌草、蒲公英、薺菜

14、花、米仁根、蠶豆花、白茅根、 遍地香、竹節(jié)草、見(jiàn)腫消。 治慢性腎小球腎炎，血尿?yàn)橹?，濕熱壅盛?腎性水腫的治療,蛋白尿方 蟬衣、益母草、小薊、首烏、杜仲、核桃肉、補(bǔ)骨脂、 細(xì)辛、復(fù)盆子。 蛋白尿?yàn)橹?，水腫不甚，輕度腎功能減退。 蛋白尿血尿方 地榆、鹿銜草、益母草、馬鞭草、海金沙、貫眾、菟絲 子、天葵子、蟬衣、紅棗。 蛋白尿血尿，無(wú)明顯水腫，腎功能輕度減退。,腎性水腫的治療,腎病綜合征方 黃芪、熟附子、防己、葶藶子、麻黃、蒼術(shù)、大腹皮、 川樸、赤小豆、鮮茅根、茶樹(shù)根、防風(fēng)。 用于腎病綜合征，但血壓正常。 清利方 蟬衣、舌蛇草、七葉一枝花、大薊、蒲公英、益母草、 石葦、玄參、防己、知柏、復(fù)盆子。

15、用于腎炎蛋白尿伴有上呼吸道感染者。,心性水腫的治療,一利水消腫 豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、大腹皮、大腹子等。 真武湯、五苓散、實(shí)脾飲等。 二活血化瘀 桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。 三益氣強(qiáng)心 附子、黃芪、黨參、太子參、萬(wàn)年青（9-15克）。,病例一,葉，女，46，1043床，病例號(hào)172464，2003.8入院 87年出現(xiàn)顏面浮腫，尿蛋白+，予強(qiáng)的松20mg/d，口服，輔以中藥 調(diào)理。89年停強(qiáng)的松，90年尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性。03.7面目浮腫又作，伴雙 下肢浮腫、少尿、泡沫尿，門(mén)診查尿常規(guī)示蛋白尿+，以慢性腎炎收 入病房。 入院檢查： 尿常規(guī)：PRO 300mg, RBC 14個(gè)/UL。 血常規(guī)：R

16、BC 2.78 1012/L，WBC1.7 109/L，BPC100109/L。 血液生化：Cr 109umol/L，ALB 23.1g/L，TG 1.2mmol/L，Tch 3.7 mmol/L。 免疫指標(biāo)：ANA 1:100陽(yáng)性，ds-DNA 91.0IU/DL。 腎功能：24hPRO 2.92g，Ccr 26.8ml/min。 B超示兩腎無(wú)異常。 腎穿刺病理：狼瘡性腎炎，彌漫增生型。,病例二,沈，男，77，1021床，病例號(hào)172871，2003.8入院 03.5.22 因咳嗽、高熱至市二醫(yī)院就診，予百服寧、頭胞拉丁等治療。 5.27面部出現(xiàn)皮疹，潮紅，伴瘙癢，又因發(fā)熱咳嗽未控制，再至市

17、二醫(yī)院就 診，予磷霉素靜滴二天，皮疹漸延及軀干、四肢，出現(xiàn)大片紅斑、丘疹，瘙 癢嚴(yán)重，遂疑為藥疹，停用磷霉素，并以“慢支急發(fā)，中毒性紅斑，高血壓， 腦梗后” 收治入院。患者原有高血壓20余年，控制不理想。10年前腦溢血史 一次，今年初有腦梗病史一次，遺留左下肢麻木癥候。 入院后予甲強(qiáng)龍、開(kāi)瑞坦治療，劑量不詳，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血Cr 169，BUN 20 ，治療一周后因療效不佳，面部、背部皮疹稍減輕后反加重，再往瑞金醫(yī)院住 院治療，予地塞米松5mg，qd2天，甲強(qiáng)龍40mg, qd 10天, 強(qiáng)的松10 mg, Bid 8天后漸減量，至出院時(shí)強(qiáng)的松 10mg, Bid。住院期間查 SCr 196,24

18、h 尿蛋白 0.18g，尿常規(guī)（）。住院后三天出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿少，予速尿 治療無(wú)明顯療效，遂來(lái)我院門(mén)診，以慢性腎功能不全收治入院。,病例二,入院檢查： 腎臟：Cr 123，24h尿蛋白 0.64g，雙腎B超無(wú)異常。 心臟：EKG無(wú)異常，心超示主動(dòng)脈瓣增厚，左室舒 張功能降低。Holter示房性早搏。 體檢：雙下肢水腫至膝部。,病例三,徐，男，68，1023床，病例號(hào)172934，2003.8入院 高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)160/80mmHg，以降壓藥維持治療。今年三月 行疝氣修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前測(cè)血壓為200/90mmHg，予拜心同、可樂(lè)定等控制，術(shù)后 查腎功能示 SCr 150umol/L，予尼群地平、拜心同等控制。兩個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn) 雙下肢浮腫，瑞金醫(yī)院考慮