（醫(yī)學PPT課件）重癥呼吸衰竭護理查房

1、,一例呼吸衰竭病人的護理查房,學習目標,一、呼吸衰竭的相關知識 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分類 3、呼吸衰竭的臨床表現 4、呼吸衰竭的治療要點 二、病例 1、現病史、既往史 2、目前的狀況及治療,三、主要的護理內容 1、護理診斷 2、護理措施 3、護理目標,一、呼吸衰竭的相關知識（需簡化）,1、 呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。 臨床表現缺乏特異性，明確診斷需依據動脈血氣

2、分析。 在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。,2、呼吸衰竭的分類,（1）按動脈血氣分析分類 型 型 （2）按發(fā)病急緩分類 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 （3）按發(fā)病機制分類 泵衰竭：呼吸泵（驅動或制約呼吸運動的神經、肌 肉和胸廓）功能障礙 肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起,？,3、呼吸衰竭的臨床表現,（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸 （2）發(fā)紺:缺氧的典型表現（SPO290%或PaO250mmHg）。 （3）神經-精神癥狀

3、 （4）循環(huán)系統(tǒng)表現 心動過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常 甚至心跳驟停 慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現。 （5）消化和泌尿系統(tǒng)表現 嚴重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現少尿； 應激性潰瘍致上消化道出血。,4、呼吸衰竭的治療要點,原則：保持呼吸道通暢 迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。 （1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。 （2）氧療： 型； 型 （3）增加通氣量、減少CO2潴留 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣 （4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。 （5）糾正酸堿失衡 （6）病因治療 （7）支持治療,二、病例,1、現病史、

4、既往史（2012-08-17） 謝某，男，84歲 主訴：咳嗽、咳痰、氣促3月余。 入院情況：T：37.5,P：86次/分,R：32次/分Bp：135/75mmHg?；颊呔癫睿适人癄?，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，左側肢體乏力，予抗感染治療。體位半自動，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左上肢肌力4級，左下肢肌力3級，左側巴氏征可疑。目前患者病情嚴重。,既往史：有高血壓病史10余年，血壓控制平穩(wěn)，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就診，無藥物過敏史。,診斷,1、社區(qū)獲得性肺炎（雙肺） II型呼吸衰竭 2、慢性阻塞性肺疾病急

5、性加重期？ 3、高血壓病,8-18：患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促，無創(chuàng)機械通氣 8-19：床邊B超定位下做右側胸腔穿刺置管引流 8-208-25：患者神志清，時有亂語，鼻導管吸氧 8-26:（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機輔助呼吸 8-27:患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)呼吸機輔助通氣，SIMV模式FiO250%,持續(xù)經鼻胃管腸內營養(yǎng)支持 8-289-6：患者神志煩躁不安（鎮(zhèn)靜狀態(tài)），患者無發(fā)熱持續(xù)呼吸機輔助通氣治療,2、目前狀況,（1）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液較多。T：36.5，P：96次/分，R：

6、16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。雙側瞳孔等圓等大直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。,（2）管道：右側胸腔引流管；尿管；鼻胃管。 （3）皮膚狀況：患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛，雙側臀部有散在潮紅及瘀斑，陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。,輔助檢查（需有動脈血氣分析，多個可比）,2012年09月06日 凝血指標: 活化部分凝血活酶時間 56.6sec；血漿凝血酶原時間測定 16.8sec；凝血酶原活動度 61%；國際標準化比值1.41； 2012年09月06日 全血常規(guī): 中性粒細胞比值 0.58；

7、血小板計數 74*109/L；血紅蛋白濃度 85g/L；白細胞計數 6.26*109/L；紅細胞計數 2.55*1012/L； 2012年09月06日 生化急診八項: 葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳結合力 30mmol/L；鈣 2.02mmol/L；鈉134mmol/L；鉀 3.29mmol/L；生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理。,三、主要的護理內容（需簡化）,1、護理診斷 （1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。 （2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。 （3）營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體

8、的消耗增加有關。 （4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關。,2、護理措施,（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。 保持呼吸道通暢，適時機械吸痰。 觀察痰液的性質與量，并準確記錄。 遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應。,（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。 機械通氣 氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。 密切觀察病情 評估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣變化，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時發(fā)現和解決病人異常狀況。,（3）營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與氣管

9、插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關。 評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。 補充足夠的液體和能量，維持水電解質平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。 觀察患者有無出現腹脹、腹瀉、便秘等情況。,（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關。 勤觀察患者皮膚：做好皮膚護理，每2小時翻身一次，防止局部長期受壓，受壓部位可用賽膚潤外噴。 保持床單位的整潔、干凈，給予氣墊床。 患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達克寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。 每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 腳跟用保護墊保護。,3、護理評價（可添加

10、健康教育） （1）病人缺氧狀況改善，呼吸困難有所緩解， SP02能夠維持正常。 （2）保證了足夠的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質平衡得以維持。 （3）病人皮膚受損得到控制，較之前有所好轉。 （4）患者并發(fā)癥得到有效預防。,機械吸痰,1、吸痰頻率根據分泌物的量決定。 2、每次吸痰前后給予純氧吸入3min，每次吸痰時間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。 3、插管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。 4、采取左右旋轉并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。 5、吸痰時注意觀察患者的反應，如面色、呼吸、心律、血壓等。,6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射

11、用水，以免分泌物堵塞吸痰導管。 7、吸痰時嚴格無菌操作，手法正確，動作輕柔快速，避免產生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。 8、貯液瓶內吸出液應及時傾倒，不得超過2/3。,氣管插管的護理,1、保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折每班測量和記錄氣管插管外露的長度。 2、定時檢查氣囊壓力，氣囊壓力應低于氣管粘膜毛細血管經脈端壓力（18mmHg），一般不宜超過15mmHg。 3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內引起嗆咳和肺部感染。 4、注意濕化瓶內只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，水量要適當，注意防止水蒸干。 5、加強口腔護理。,鼻胃管的護理,1、保持胃管通暢，鼻飼前