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文檔簡介
1、,一例呼吸衰竭病人的護理查房,學習目標,一、呼吸衰竭的相關知識 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分類 3、呼吸衰竭的臨床表現 4、呼吸衰竭的治療要點 二、病例 1、現病史、既往史 2、目前的狀況及治療,三、主要的護理內容 1、護理診斷 2、護理措施 3、護理目標,一、呼吸衰竭的相關知識(需簡化),1、 呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥,進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征,稱為呼吸衰竭( respiratory failure )。 臨床表現缺乏特異性,明確診斷需依據動脈血氣
2、分析。 在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓(PaO2)60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg,并排除心 內解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。,2、呼吸衰竭的分類,(1)按動脈血氣分析分類 型 型 (2)按發(fā)病急緩分類 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 (3)按發(fā)病機制分類 泵衰竭:呼吸泵(驅動或制約呼吸運動的神經、肌 肉和胸廓)功能障礙 肺衰竭:肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起,?,3、呼吸衰竭的臨床表現,(1)呼吸困難:呼衰患者最早、最突出的表現。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸 (2)發(fā)紺:缺氧的典型表現(SPO290%或PaO250mmHg)。 (3)神經-精神癥狀
3、 (4)循環(huán)系統(tǒng)表現 心動過速;缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常 甚至心跳驟停 慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現。 (5)消化和泌尿系統(tǒng)表現 嚴重呼衰損害肝腎功能,并發(fā)肺心病出現少尿; 應激性潰瘍致上消化道出血。,4、呼吸衰竭的治療要點,原則:保持呼吸道通暢 迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。 (1)保持呼吸道通暢:糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。 (2)氧療: 型; 型 (3)增加通氣量、減少CO2潴留 呼吸興奮劑:尼可剎米(用于中樞抑制);機械通氣 (4)抗感染:感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。 (5)糾正酸堿失衡 (6)病因治療 (7)支持治療,二、病例,1、現病史、
4、既往史(2012-08-17) 謝某,男,84歲 主訴:咳嗽、咳痰、氣促3月余。 入院情況:T:37.5,P:86次/分,R:32次/分Bp:135/75mmHg?;颊呔癫睿适人癄?,呼吸氣促,伴咳嗽加重、痰難以咳出,左側肢體乏力,予抗感染治療。體位半自動,胸廓稍呈桶狀,雙肺呼吸音減弱,可聞及支氣管痰鳴音,雙下肺可聞及少量濕性啰音。顏面浮腫,雙下肢輕度浮腫。左上肢肌力4級,左下肢肌力3級,左側巴氏征可疑。目前患者病情嚴重。,既往史:有高血壓病史10余年,血壓控制平穩(wěn),有慢性咳嗽病史20余年,但平素未就診,無藥物過敏史。,診斷,1、社區(qū)獲得性肺炎(雙肺) II型呼吸衰竭 2、慢性阻塞性肺疾病急
5、性加重期? 3、高血壓病,8-18:患者嗜睡狀,間中亂語,稍氣促,無創(chuàng)機械通氣 8-19:床邊B超定位下做右側胸腔穿刺置管引流 8-208-25:患者神志清,時有亂語,鼻導管吸氧 8-26:(搶救一次)患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀,呼吸機輔助呼吸 8-27:患者持續(xù)鎮(zhèn)靜治療,持續(xù)呼吸機輔助通氣,SIMV模式FiO250%,持續(xù)經鼻胃管腸內營養(yǎng)支持 8-289-6:患者神志煩躁不安(鎮(zhèn)靜狀態(tài)),患者無發(fā)熱持續(xù)呼吸機輔助通氣治療,2、目前狀況,(1)患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài),持續(xù)呼吸機輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%,PEEP5cmH2O。痰液較多。T:36.5,P:96次/分,R:
6、16次/分,Bp:94/65mmHg,SPO2 99%。雙側瞳孔等圓等大直徑約2.5mm,對光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱,雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。,(2)管道:右側胸腔引流管;尿管;鼻胃管。 (3)皮膚狀況:患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛,雙側臀部有散在潮紅及瘀斑,陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。,輔助檢查(需有動脈血氣分析,多個可比),2012年09月06日 凝血指標: 活化部分凝血活酶時間 56.6sec;血漿凝血酶原時間測定 16.8sec;凝血酶原活動度 61%;國際標準化比值1.41; 2012年09月06日 全血常規(guī): 中性粒細胞比值 0.58;
7、血小板計數 74*109/L;血紅蛋白濃度 85g/L;白細胞計數 6.26*109/L;紅細胞計數 2.55*1012/L; 2012年09月06日 生化急診八項: 葡萄糖 3.88mmol/L;二氧化碳結合力 30mmol/L;鈣 2.02mmol/L;鈉134mmol/L;鉀 3.29mmol/L;生化提示:低鉀、低鈉血癥,予補鉀、補鈉處理。,三、主要的護理內容(需簡化),1、護理診斷 (1)清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。 (2)氣體交換受損 與肺部炎癥,痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。 (3)營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食,機體
8、的消耗增加有關。 (4)皮膚完整性受損 與皮膚水腫,長期臥床有關。,2、護理措施,(1)清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關。 保持呼吸道通暢,適時機械吸痰。 觀察痰液的性質與量,并準確記錄。 遵醫(yī)囑應用抗生素,觀察藥物的療效與不良反應。,(2)氣體交換受損 與肺部炎癥,痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。 機械通氣 氣管插管,持續(xù)呼吸機輔助通氣,保持呼吸道通暢。 密切觀察病情 評估患者的呼吸頻率,節(jié)律和深度,判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣變化,觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征,及時發(fā)現和解決病人異常狀況。,(3)營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與氣管
9、插管、病人不能自行進食,機體的消耗增加有關。 評估患者營養(yǎng)狀態(tài),密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。 補充足夠的液體和能量,維持水電解質平衡,給予百普力鼻飼飲食,保持鼻飼管通暢。 觀察患者有無出現腹脹、腹瀉、便秘等情況。,(4)皮膚完整性受損 與皮膚水腫,長期臥床有關。 勤觀察患者皮膚:做好皮膚護理,每2小時翻身一次,防止局部長期受壓,受壓部位可用賽膚潤外噴。 保持床單位的整潔、干凈,給予氣墊床。 患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔,肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達克寧粉外噴;陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。 每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 腳跟用保護墊保護。,3、護理評價(可添加
10、健康教育) (1)病人缺氧狀況改善,呼吸困難有所緩解, SP02能夠維持正常。 (2)保證了足夠的營養(yǎng)攝入,病人體重和水、電解質平衡得以維持。 (3)病人皮膚受損得到控制,較之前有所好轉。 (4)患者并發(fā)癥得到有效預防。,機械吸痰,1、吸痰頻率根據分泌物的量決定。 2、每次吸痰前后給予純氧吸入3min,每次吸痰時間少于15s,如痰液較多,需要再次吸引,應間隔 35 分鐘,患者耐受后再進行。 3、插管時不可有負壓,以免引起呼吸道粘膜的損傷。 4、采取左右旋轉并向上提管的手法,以利于呼吸道分泌物的充分吸引。 5、吸痰時注意觀察患者的反應,如面色、呼吸、心律、血壓等。,6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射
11、用水,以免分泌物堵塞吸痰導管。 7、吸痰時嚴格無菌操作,手法正確,動作輕柔快速,避免產生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。 8、貯液瓶內吸出液應及時傾倒,不得超過2/3。,氣管插管的護理,1、保持呼吸管道固定及通暢,防止移位、脫出和管道打折每班測量和記錄氣管插管外露的長度。 2、定時檢查氣囊壓力,氣囊壓力應低于氣管粘膜毛細血管經脈端壓力(18mmHg),一般不宜超過15mmHg。 3、及時傾倒呼吸機管道中的積水,防止誤吸入氣管內引起嗆咳和肺部感染。 4、注意濕化瓶內只能加無菌蒸餾水,禁用生理鹽水或加入藥物,水量要適當,注意防止水蒸干。 5、加強口腔護理。,鼻胃管的護理,1、保持胃管通暢,鼻飼前
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