（醫(yī)學(xué)PPT課件）合理選擇靜脈輸液工具

1、合理選擇靜脈輸液工具,臨床護(hù)士每天要進(jìn)行 大量的靜脈輸液工作,主要內(nèi)容,靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn) 靜脈輸液工具在我國(guó)的發(fā)展史 靜脈輸液工具的種類 靜脈治療新觀念主動(dòng)靜脈治療,靜脈輸液治療,將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法 范疇,-液體與電解質(zhì)的治療 -藥理學(xué) -抗感染的治療 -兒科學(xué) -技術(shù)與臨床應(yīng)用,-抗腫瘤和生物治療 -輸血治療 -鎮(zhèn)痛治療 -營(yíng)養(yǎng)治療（ TPN） -質(zhì)量評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理,輸液風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理差錯(cuò)的構(gòu)成比：靜脈輸液途徑占總發(fā)生率的54.9% 這是發(fā)生在我們周圍的事件！,ADM滲出,多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷,后果,事故、糾紛 損害病人的生命權(quán)與健康權(quán),中華人民共和國(guó)民法通則第98條規(guī)定

2、： -“公民享有生命健康權(quán)” -護(hù)士在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，必須依法尊重病人的生命健康權(quán) -護(hù)理安全是護(hù)理工作的重心 -安全保證了病人的生命與健康，安全確保了護(hù)理的質(zhì)量,現(xiàn)狀,美國(guó)靜脈輸液發(fā)展-?？苹?INS-制定輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、提供專業(yè)教育、倡導(dǎo)輸液新技術(shù) 2. IV Team-靜脈輸液治療專業(yè)護(hù)理隊(duì)伍 3. 靜療注冊(cè)護(hù)士 確保向所有接受輸液治療的病人提供最高質(zhì)量、最為安全、最經(jīng)濟(jì)有效的護(hù)理 由專職人員完成,可減少患者并發(fā)癥,提高風(fēng)險(xiǎn)管理 有效執(zhí)行靜脈輸液治療,減少浪費(fèi),國(guó)內(nèi)靜脈輸液管理現(xiàn)狀,1.沒(méi)有統(tǒng)一的輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) -護(hù)士操作無(wú)章可循 2.沒(méi)有輸液專職護(hù)士資格認(rèn)證體系 -新護(hù)士踏入臨床就直接為病人實(shí)

3、施靜脈治療 3.感染控制:先進(jìn)輸液工具知識(shí)掌握不夠 -靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高 4.不了解血管和藥物特點(diǎn),選擇錯(cuò)誤輸入途徑 -長(zhǎng)期輸液的血管保護(hù)不周;藥物外滲且處理不當(dāng) 5.法律意識(shí)淡漠,自我保護(hù)能力較低 -承擔(dān)著不必要的法律風(fēng)險(xiǎn) 6.輸液理念,技術(shù)落后 -醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)未受重視;先進(jìn)的靜脈輸液工具推廣應(yīng)用緩慢,容易出現(xiàn)的問(wèn)題,2007-5,11,面對(duì)這些？我們真的無(wú)能為力嗎？,成功穿刺,血管保護(hù),安全留置,靜脈輸液治療的護(hù)理目標(biāo),穿刺工具的選擇,.合理選擇工具類型 .穿刺導(dǎo)管材料的選擇 .穿刺導(dǎo)管型號(hào)的選擇 .風(fēng)險(xiǎn)管理(穿刺并發(fā)癥),正確的輸液工具意味著成功的開(kāi)始,KIND,靜脈輸液工具

4、在中國(guó)的發(fā)展史,外周靜脈輸液治療通道器材在中國(guó)的進(jìn)展： 70年代，反復(fù)使用注射長(zhǎng)鋼針、靜脈切開(kāi) 70年代后期，反復(fù)使用頭皮鋼針 80年代初，反復(fù)使用套管針 80年代中，一次性頭皮套管針，套管針,靜脈輸液工具在中國(guó)的發(fā)展史,中心靜脈輸液治療通道器材的進(jìn)展： 1975年，反復(fù)用的粗針和硅膠管、靜脈切開(kāi)； 1980年代，導(dǎo)管為聚氯乙烯（PVC），單腔、多腔（由于該材質(zhì)對(duì)于某些藥物的吸附，從而減少藥物的效價(jià)，所以大多用在腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的輸注） 1990年代，前端出液的輸液港 1997年，引進(jìn)PICC 2001年，側(cè)壁式出液的輸液港（三向瓣膜式輸液港）,靜脈輸液工具的種類,外周靜脈輸液工具 頭皮針 外周留

5、置針 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管 中心靜脈輸液工具 PICC CVC 隧道式中心靜脈導(dǎo)管 輸液港,靜脈輸液工具的使用時(shí)間,頭皮鋼針 套管針 中等長(zhǎng)度導(dǎo)管 深靜脈導(dǎo)管 PICC 輸液港,2-4 Hours 72-96Hours 2-4 Weeks 2-4Weeks 2-4 Weeks -1 Year 數(shù)十年,外周短期靜脈器材頭皮針,1957年發(fā)明 優(yōu)勢(shì) 缺點(diǎn) 價(jià)格低廉 活動(dòng)受限 操作簡(jiǎn)單，容易穿刺 高滲漏率 許多臨床工作者都會(huì)使用 靜脈炎，重則壞死 不能保留 重復(fù)穿刺的痛苦,應(yīng)用條件：?jiǎn)蝿┝浚×恳淮?溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍 靜脈途徑無(wú)限制 合作的病人,外周短期靜脈器材頭皮針,靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指

6、南與實(shí)施細(xì)則,頭皮鋼針適用于短期單次（4小時(shí)）的靜脈輸液治療 10葡萄糖、腸外營(yíng)養(yǎng)、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體，避免使用頭皮鋼針 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本推薦意見(jiàn),間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù) 溶液處于或接近等滲狀態(tài)/正常PH范圍 刺激性藥物：僅為間歇性推注 靜脈途徑無(wú)限制 是短期治療最主要的導(dǎo)管,外周短期靜脈器材留置針,外周短期靜脈器材留置針,短期治療 每96小時(shí)更換穿刺位置 特氟隆, 聚脲胺脂材質(zhì) 多種內(nèi)徑和長(zhǎng)度 單腔和雙腔,使用留置針的好處,對(duì)病人 保護(hù)血管，減少穿刺次數(shù) 減輕病人因多次穿刺帶來(lái)的痛苦 在輸液過(guò)程中，使病

7、人更舒適，不用擔(dān)心血管被刺破 方便安排合理用藥時(shí)間，提高藥效，減少花費(fèi) 對(duì)護(hù)士 減輕工作量，提高工作效率 減少輸液并發(fā)癥，保證治療安全，提高患者滿意度 掌握優(yōu)異的護(hù)理技能，提高護(hù)理能力和自信心,整析,外周短期靜脈器材 留置針,結(jié)論： 靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) (INS) 推薦： 應(yīng)于 72 小時(shí)內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈 導(dǎo)管,不能超過(guò) 96 小時(shí).,外周中期靜脈通道器材中長(zhǎng)導(dǎo)管,單腔或雙腔 從兒童規(guī)格到成人規(guī)格 自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端 用于中期治療 外周靜脈器材 硅膠或聚脲胺脂材質(zhì) 末端開(kāi)口或封閉 (三向瓣膜式),適應(yīng)證： 靜脈輸液, 補(bǔ)充電解質(zhì)和/或給藥，且輸注液體為等滲液或接近等

8、滲液 中期治療（一個(gè)月之內(nèi)） 持續(xù)或間歇型治療 只能使用外周靜脈輸液方式,外周中期靜脈通道器材中長(zhǎng)導(dǎo)管,末端位置 CINA - 1999 導(dǎo)管自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端 （catheter inserted via a peripheral vein with the tip terminating in the proximal portion of the arm ）,外周中期靜脈通道器材中長(zhǎng)導(dǎo)管,總的來(lái)說(shuō)：外周靜脈輸液器材 包括：頭皮鋼針、套管針、中線導(dǎo)管 其導(dǎo)管末端停留在人體的外周靜脈血管內(nèi) 受制于藥物的理化性質(zhì), 均只能輸注等滲液或接近等滲液的液體,靜脈血管直徑及血流量,

9、頭靜脈 6mm 40 ml/min 貴要靜脈 8m 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min 鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min 無(wú)名靜脈 19mm 800 ml/min 上腔靜脈 20-30mm 2000-2500 ml/min,中心靜脈通道器材,適應(yīng)證 急救期、中期到長(zhǎng)期的治療 持續(xù)型或間歇型治療 需輸注高滲性液體 需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物 需輸注血制品，或需反復(fù)取血 沒(méi)有可供穿刺的外周靜脈 病人或醫(yī)護(hù)人員的心理偏好,中心靜脈通道器材種類,急救期CVC 隧道型CVC PICC 輸液港,中心靜脈通道器材種類,各類中心靜脈通道器材,相同點(diǎn) 導(dǎo)管末端到底位置均為上腔靜脈

10、 均有不同的規(guī)格型號(hào) 材質(zhì)為硅膠或聚脲胺脂材質(zhì) 可輸注刺激性的特殊藥物,各類中心靜脈通道器材的不同點(diǎn),血管通道器材的感染發(fā)生率,鎖骨下置入的cvc,定位,經(jīng)外周中心靜脈置管PICC,定位,39,滿足輸液治療需要 穿刺次數(shù)最少 留置時(shí)間最長(zhǎng) 對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 INS標(biāo)準(zhǔn): 在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、 最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部條件、 輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。,合理選擇靜脈輸液工具的原則,定位,如果選擇？,理念的推廣靜脈治療的新思路,被動(dòng)靜脈治療,主動(dòng)靜脈治療,選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn),合理選擇靜脈輸液工具的標(biāo)準(zhǔn),選擇通道器材的三方面標(biāo)準(zhǔn),1.

11、 輸液目的 2. 輸液療程 短或長(zhǎng)的療程 靜脈保存的必要（及早考慮長(zhǎng)期的選擇） 3. 輸液速度 治療的需求/藥物的粘稠度 4. 藥物性質(zhì) PH值/滲透壓,治療方案的評(píng)估,PH,46,治 療 的 時(shí) 間 與 通 道 器 材 的 選 擇,根據(jù)治療相關(guān)因素選用器材-使用時(shí)間,47,治療藥物的特性,藥物的pH值 藥物的滲透壓 藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損傷性 藥物一旦外漏對(duì)組織的損傷性,評(píng)估程序 藥物因素,48,藥物pH值和滲透壓對(duì)靜脈的影響：,滲透壓: 文獻(xiàn)表明：450mOSM/L 會(huì)引起中度 靜脈炎 600mOSM/L 則必定引起靜脈炎,pH值: 低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷 需要血液稀釋,治療藥

12、物的特性,血液pH值為7.35-7.45 pH9.0為強(qiáng)堿性 超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜 pH 8.0 使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性,PH值,常例,常見(jiàn)藥物的 pH 值,Ampicillin （氨芐青霉素）10.0 Bactrim10.0 Cipro （環(huán)丙沙星）3.3 - 4.6 Dilantin （地侖?。?0 - 12 Dobutamine （多巴酚丁胺）2.5 Dopamine （多巴胺）2.5 - 4.5 Doxycycline (強(qiáng)力霉素）1.8 Gancyclovir11.0 Morphine （嗎啡）2.5 - 6.0 Phenergan (非那根，即異丙嗪）4.0 P

13、otassium （鉀）4.0 Tobramycin （托普霉素）3.0 Vancomycin （萬(wàn)古霉素）2.5 - 4.5,pH 值低于4.1 或高于9.0 即會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜,血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng) 低滲溶液： 340mOsm/L 10%葡萄糖 吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激 性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成,滲透壓,RISK,滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險(xiǎn) 600mOsm/L 中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L 低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎,滲

14、透壓,常例,藥物 滲透壓 阿霉素 280 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 5-FU 650 3%氯化鈉 1030 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 TPN 1400 50%葡萄糖 2526,臨床常用藥物的滲透壓,評(píng)估3-2,與滲透壓?jiǎn)栴}相關(guān)的藥物,Calcium Chloride （氯化鈣） Calcium Gluconate （葡萄糖酸鈣） Ceftriaxone Sodium Hydration (靜脈補(bǔ)液） D5W/.09NS or D5W/.45NS Mannitol（甘露醇） Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, M

15、ethicillin（青霉素 氨芐青霉素，苯甲異噁唑青霉素） Peripheral Parenteral Nutritiion （外周胃腸道外營(yíng)養(yǎng)） Potassium （鉀） 根據(jù)Trissels Handbook of Injectable Drugs的說(shuō)明和建議，滲透壓大于 450mOsm/L易引發(fā)靜脈炎，大于 600 mOsm/L 應(yīng)自中心靜脈途徑輸注,臨床常用稀釋液的影響,注射用水 0 mOsm/L 0.45 生理鹽水154 - 155 mOsm/L 5%葡萄糖 250 - 253 mOsm/L 0.9 生理鹽水308 - 310 mOsm/L 利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈

16、炎，藥物外滲和血栓形成的危險(xiǎn),不同容積稀釋對(duì)滲透壓的影響（1）,Cefazolin - Kefzol Ancef頭孢唑啉 1 克藥物， 靜脈點(diǎn)滴 50 ml 5%葡萄糖321 mOsm/L 50 ml 0.9 生理鹽水344 mOsm/L 100 ml 5%葡萄糖291 mOsm/L 100 ml 0.9 生理鹽水317 mOsm/L,Cefazolin - Kefzol Ancef 頭孢唑啉 1 克藥物，靜脈推注 20 ml 0.9 生理鹽水426 mOsm/L 10 ml 0.9 生理鹽水 600 mOsm/L 10 ml 注射用水 340 mOsm/L,Acyclovir （無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，p

17、H 11） Amphotericin B （兩性霉素B） Erythromycin （紅霉素） Foscarnet （膦甲酸鈉） Kefzol I.V. Push（頭孢唑林鈉） Morphine （嗎啡，pH 2.5 - 7.0） Potassium （鉀） Taxol （紫杉醇 ） 新藥:Zithromax （ 阿奇霉素） Trovan （曲氟沙星） Levoquin （左氧氟沙星）,對(duì)血管內(nèi)膜有刺激性藥物,58,藥物外滲引發(fā)組織壞死,病程 年齡性別 病人活動(dòng)狀況 病人的配合程度 皮膚狀況 穿刺部位 文化程度,病人情況的評(píng)估,評(píng)估3-3,皮膚狀況 穿刺部位的選擇 靜脈能見(jiàn)度 靜脈彈性 靜脈瓣

18、 靜脈直徑 穿刺難易度,穿刺部位的評(píng)估,FORM,注：靜脈狀況 表示外周靜脈狀況 良好 表示外周靜脈無(wú)法 穿刺,靜 脈 穿 刺 工 具 的 合 理 選 擇,配 置,療 程,靜脈狀況,醫(yī)院輸液,家庭護(hù)理,輸液工具,輸液工具選擇的評(píng)估原則,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GS PPN,4weeks,10%GS TPN,10days,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600 mOsm/L 刺激藥物 化療藥物,400-600 mOsm/L,400 mOsm/L,治療方案 算滲透壓值,查 藥物手冊(cè) 若多組藥物參 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC 留置針,CCVA,PICC,外周植入 Port,植入式 Port,中等長(zhǎng)度 Midline,確定療程 若不確定估 計(jì)最長(zhǎng)療程,評(píng)估靜脈 前臂、肘正 中、上臂 穿刺史或目