創(chuàng)傷病人的急救護理(創(chuàng)傷性休克)#專家專業(yè)

1、創(chuàng)傷病人的急救護理,深圳平樂骨傷科醫(yī)院急診科 宋傳陽,1,專家資料,一、創(chuàng)傷的概念 二、創(chuàng)傷的分類 三、創(chuàng)傷性休克的觀察要點 四、創(chuàng)傷病人的處理原則,2,專家資料,第一節(jié) 概述（summary）,隨著現代社會致傷因素和條件的變化，創(chuàng)傷已成為人類致傷和死亡的主要原因之一。 按國際疾病分類統計：發(fā)達國家：創(chuàng)傷在疾病死亡率中居第四位，在兒童和青壯年中居第一位。在我國城市中居第五位，其中交通事故已被認為是“世界第一公害”,3,專家資料,創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰。,4,專家資料,第一個死亡高峰,第二個死亡高峰,第三個死亡高峰,因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷

2、死亡率的關鍵和決定因素,5,專家資料,創(chuàng)傷的定義,廣義：機體受到某些物理性、化學性、生物性致傷因素的作用而引起的組織結構的破壞和功能障礙。 狹義：指機械性致傷因子造成機體的結構完整性破壞和（或）功能障礙。,6,專家資料,二 創(chuàng)傷的分類,損傷類型 開 放 性： 擦傷，撕裂傷，切割傷，砍傷，貫通傷 閉 合 性： 挫傷，扭傷，擠壓傷，震蕩傷，閉合性骨折，關節(jié)脫位 致傷原因： 物理性，化學性，生物性 損傷部位： 顱腦損傷，頜面部損傷，胸部損傷腹 部損傷，四肢傷,7,專家資料,創(chuàng)傷性休克的常見病因分為四類： 、交通事故傷約占總數的65% 、機器損傷，約占總數的12% 、墜落傷，約占12% 、其他傷，約占

3、11% 造成以上四類創(chuàng)傷的主要因素為“暴力”從動力學角度來看，創(chuàng)傷的原因是動能對機體的不利作用。,8,專家資料,創(chuàng)傷性休克:由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的 出血性休克是創(chuàng)傷后休克中最常見的病因，約占80%，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。 非出血性休克約占20%。,9,專家資料,創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關，急診時必須根據傷情迅速得出初步判斷，對重危傷員初診時切不可只注意開放傷而忽略極有價值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。因而，早期診斷休克，及時處理

4、，同時積 極查找病因，對于挽救患者的生命有十分重要的意義。,10,專家資料,各部位骨折失血量評估 損傷部位 失血量（ml） 骨盆骨折 15002000 一側骼骨骨折 500-1000 一側股骨骨折 800-1200 一側脛骨骨折 350-500 一側肱骨骨折 200-500 一側尺橈骨骨折 300 一根肋骨骨折 100-150,11,專家資料,1.意識神志與表情：休克早期，腦組織缺氧尚輕，患者興奮、煩躁、焦慮或激動。隨病情發(fā)展，腦組織缺血缺氧加重，表情淡漠、意識模糊，晚期則昏迷。 2.皮膚：看面頰、口唇和皮膚色澤：周圍小血管收縮、微血管血流量減少時，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫?？疵?/p>

5、血管充盈時間：正常者可在2s內迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時，則充盈時間延長。 3.脈搏：虛細而數，按壓稍重則消失，脈率為100120次分，有時寸口位橈動脈不能明顯感觸，需在頸動脈或股動脈處測定。在休克晚期出現心力衰竭時，脈搏變慢而且微細。休克代償期，心率增快，這是早期診斷的重要依據。,12,專家資料,4.血壓：臨床上常將血壓的高低作為診斷有無休克的依據。但是在休克代償期，由于周圍血管阻力增高，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓差可30mmHg，并有脈率增快，容易誤診，因此應將脈率與血壓結合觀察一般來說，若血壓下降超過基礎血壓的30，而脈壓差又低于30mmHg ，則應考慮休克。 5.呼吸：常有呼

6、吸困難和發(fā)紺發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現嚴重呼吸困難,13,專家資料,6.尿量：正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血流灌注不足，尿的過濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標。可采用留置導尿，持續(xù)監(jiān)測尿量、比重、電解質、蛋白和PH值。 若每小時尿量少于25ml，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。 7.中心靜脈壓：正常值是512cmH2O。在創(chuàng)傷休克時，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。測量CVP可以了解血流動力狀態(tài)。但是CVP在休克診斷中并不直接反應血容量或液體需要量，而是反應心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回流量是否不足。判斷休克程度必須將血壓、脈搏、每小時尿量測定綜合考慮。

7、,14,專家資料,15,專家資料,休克指數,脈率,收縮壓（mmHg）,=,休克指數=脈率/收縮壓 0.5為正常 =1為輕度休克，失血20%30% 1為休克 1.5為嚴重休克，失血30%50% 2為重度休克，失血50%,16,專家資料,有典型臨床表現時，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能及時發(fā)現并處理。 1.早期診斷 當有交感神經一腎上腺功能亢進征象時，即應考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：血壓升高而脈壓差減少心率增快口渴皮膚潮濕、黏膜發(fā)白、肢端發(fā)涼皮膚靜脈萎陷尿量減少（2530ml/L） 。,17,專家資料,休克診斷標準是： 有誘發(fā)休克的原因。 有意識障礙。 脈搏細速，超過100次/分鐘或

8、不能觸知。 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超過2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。 收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。 脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。 原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。 凡符合上述第項以及第、項中的兩項和第、項中的一項者，可診斷為休克。,18,專家資料,嚴重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經麻痹等，都可對中樞神經產生不良刺激。如果這些刺激強烈而持續(xù)時，可進一步擴散到皮層下中樞而影響神經內分泌功能，導致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網中，

9、有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。,19,專家資料,創(chuàng)傷性休克應遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時發(fā)現休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動性出血等情況，防止和避免增加損傷。,20,專家資料,三 .創(chuàng)傷病人的急救,綠色 通道,21,專家資料,急救的護理（現場救護，轉運，急診救治）,現場救護 （原則：先救命，后治傷。迅速，準確，有效） 脫離危險環(huán)境，放置合適體位； 現場CPR； 解除呼吸道梗阻 處理活動性出血； 解除氣胸所致的呼吸困難； 處理傷口；止血包扎。 保存好離斷的肢體； 抗休克； 觀察傷情變化。,22,專家資料,轉送途中的護理（密切觀察病情變化）,作好轉運條件的準備； 根據傷員的傷

10、情安排好傷員的體位 正確搬運傷員； 觀察病情 與院內聯系,23,專家資料,急診室處理（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理）,呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插 管，足夠有效的供氧。 循環(huán)支持：抗休克，已經有靜脈通路的-保持輸液通暢；不通暢或不能滿足需求時-盡快用留置針再建立1-2條靜脈通路，補充有效循環(huán)血量，按醫(yī)囑給予輸液，必要時輸血。留置導尿，注意觀察每小時尿量。 控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加壓包扎，并抬高出血肢體。對活動性大出血的應迅速清創(chuàng)止血，對內臟大出血的應立即準備手術。,24,專家資料,鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈的疼痛誘發(fā)或加重休克，故在不影響的情況下按醫(yī)囑選用鎮(zhèn)痛藥。

11、防治感染：無菌操作，抗菌藥使用，開放性創(chuàng)傷需加用破傷風抗毒素。,急診室處理（抗休克，控制出血，創(chuàng)傷部位的處理）,25,專家資料,消除引起休克的因素,急診醫(yī)生應迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。四肢的血管出血可用止血帶暫時止血。并注重準確記錄上止血時間，每間隔30min開放止血帶35min以防肢體壞死。盡快入手術室進行清創(chuàng)術和止血。對于胸腹腔內大出血，應在積極抗休克的同時立即進行手術探查止血。,26,專家資料,藥物治療,患者在充分補充血容量，糾正

12、酸中毒的基礎上應用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應，隨時觀察血壓，一般將血壓維持在12.0kPa/8.0kPa時停用。,27,專家資料,（ 1）縮血管藥物目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應急措施，不宜長久使用，用量也應盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時應從最小劑量和最低濃度開。 （2）擴血管藥物主要擴張毛細血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉，心輸出量明顯下降，有心衰表現及有肺動脈高

13、壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴血管藥時，前提是必須充分擴容，否則將導致明顯血壓下降，用量和使用濃度也應從最小開始。,28,專家資料,做好術前預備,手術治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復合性損傷等，必須進行手術治療，因此，在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮備血等術前預備。,29,專家資料,心理護理,在抗休克的過程中，給患者及家人心理安慰，解除患者緊張懼怕心理，使其能積極配合搶救。,30,專家資料,休克是導致器官功能不全或衰竭

14、的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復雜、病情變化快的特點，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護人員在搶救創(chuàng)傷性休克過程中，必須有高度的搶救意識，快速的反應能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識和嫻熟的護理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護儀、呼吸機、縮短受傷檢查時間，積極主動地實施相應的急救措施，為患者贏得搶救時間間。,31,專家資料,XXX，男，25歲 他人攙扶下入急診科，面色蒼白、全身顫抖、左上臂畸形。查體：患者神志清楚、左上臂開放傷伴骨質外露，活動性出血約500ML。前臂肢體青紫、運動感覺消失。BP105/80mmHg P90次/分 R20次/分

15、 患者出血量約占% ？ 患者休克指數 是多少？ 我們護士要做什么？,32,專家資料,33,專家資料,謝 謝,34,專家資料,35,專家資料,以下內容為超鏈接內容。,36,專家資料,臨床上常將血壓的高低作為診斷有無休克的依據。但在休克代償期由于周圍血管阻力增高，收縮壓可以正常，可有舒張壓升高，脈壓可12時，表示血容量喪失30%50%。 通過臨床觀察總結出血壓脈率差法正常值為3050，數值由大變小，提示有休克的趨勢。計算法為：收縮壓（mmHg）脈率數（次/分鐘）=正數或 1為正常；若等于0，則為休克的臨界點；若為負數或1，即為休克。負數越小，休克越深。由負數轉為0或轉為正數，表示休克好轉,37,專

16、家資料,徹底清除口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達40%50%，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內插管或用人工呼吸相輔助呼吸。,呼吸支持,38,專家資料,口咽通氣管的型號,39,專家資料,口咽通氣管的插入方法,選擇合適的口咽通氣管 放平床頭，協助患者取平臥位，頭后仰，使上呼吸道三軸線（口、咽、喉)盡量一直走向 清潔口腔內分泌物，保持呼吸道通暢 置管方法分為兩種，一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開；另一種為反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插

17、入口腔，當其內口接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即將其旋轉180，借患者吸氣時順勢向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁。雖然后者比前者操作難度大，但在開放氣道及改善通氣方面更為可靠。,40,專家資料,1、盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。應分秒必爭，迅速建立2條3條靜脈通道，使用16G18G靜脈留置針選擇健側上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復蘇效果。

18、,迅速擴充血容量,41,專家資料,血液和體液丟失量的估計（以患者最初表現為依據） 級 級 級 級失血量（ml） 750 750-1500 15002000 2000失血比例 15 15-30 30-40 40脈率 100 100 120 140血壓 正常 正常 下降 下降脈壓 正?；蛟黾?下降 下降 下降呼吸頻率 14-20 20-30 30-40 35尿量 30 20-30 5-15 無尿輸液原則 晶體 晶體 晶體 血液 晶體血液CNS 輕度焦慮 中度焦慮 焦慮迷惑 迷惑昏睡代表70kg男性3：1輸液，這一原理性根據經驗認為失血性休克每100ml失血需補充300ml電解質液,42,專家資料,加壓包扎止血法：適用于小動脈、中小靜脈、毛細血管出血 指壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端的動脈。 電動氣壓止血帶止血法： 屈曲肢體加墊止血法：關節(jié)遠端肢體受傷出血。 填塞止血法：用無均敷料填塞傷口，再用大塊敷料加壓包扎 結扎止血法：適