甲狀腺疾病-ppt課件

1、.,1,甲狀腺疾病,外科教研室,.,2,教學(xué)目的和要求,熟悉甲狀腺疾病的分類 熟悉甲亢手術(shù)后并發(fā)癥的處理 熟悉甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 掌握甲亢病人的護(hù)理措施,.,3,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,.,4,病人，女，30歲，怕熱、多汗、多食、體重下降、突眼、脖子增粗、脾氣暴躁、心慌氣短5個多月。近日因勞累后，出現(xiàn)高熱、心悸、急促。體檢：病人消瘦，神志恍惚，煩躁，T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。實(shí)驗室檢查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺危象。,病例導(dǎo)入,見案例視頻22,結(jié)合上述病例請思考： 1、為什么

2、不診斷為單純性甲狀腺腫？ 2、甲狀腺功能亢進(jìn)時T4、T3、TSH與 單純性甲狀腺腫有什么不同？ 3、什么是甲狀腺危象？怎樣治療、護(hù)理？,病例導(dǎo)入,.,6,概念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢。是血液循環(huán)中甲狀腺素水平異常增高，作用于全身組織所引起的高代謝狀態(tài)的臨床綜合征。,.,7,原發(fā)性甲亢（自身免疫性疾?。?長效甲狀腺激素：刺激甲狀腺功能活動，作用與TSH相似，但作用較TSH持久 甲狀腺刺激免疫球蛋白：能抑制TSH,且與TSH受體結(jié)合，而增強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能，使T3和T4大量分泌 2. 繼發(fā)性甲亢：原因不明。3. 高功能腺瘤：原因不明。,負(fù) 反 饋 下丘腦 垂體 靶腺（甲狀腺）,TSH受體抗體（T

3、RAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋抑制。,TRH TSH T3、T4,發(fā)病機(jī)制,.,9,分類 原發(fā)性甲亢 甲亢 繼發(fā)性甲亢 高功能腺瘤,.,10,1. 原發(fā)性甲亢：Graves病 最常見。特點(diǎn)為彌漫性甲狀腺腫大伴甲亢，眼球突出。好發(fā)于2040歲女性。 2. 繼發(fā)性甲亢：在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤等基礎(chǔ)上，出現(xiàn)甲亢癥狀。好發(fā)于40歲以上女性。 3. 高功能腺瘤：甲狀腺內(nèi)有單個腺瘤，其不受腦垂體的調(diào)節(jié)。瘤體組織周圍的正常甲狀腺組織萎縮，無突眼。,.,11,二、護(hù)理評估,（一）健康史 了解發(fā)病的過程，既往有無自身免疫性疾病，有無手術(shù)史。 術(shù)中出血量、麻醉及手術(shù)過程

4、，了解術(shù)后恢復(fù)情況：生命體征、引流情況、并發(fā)癥,.,12,（二）身體狀況,原發(fā)性甲亢 女性多見 ， 男女之比1 4 2040歲最多見 多數(shù)緩慢起病 少數(shù)在應(yīng)激后急性起病。 三組典型癥狀 甲狀腺腫大 高代謝征候群 眼征,.,13,甲亢病人,.,14,（1）甲狀腺腫大： 多呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。 嚴(yán)重時出現(xiàn)壓迫癥狀： 氣管呼吸困難； 食管吞咽困難； 喉返神經(jīng)聲音嘶??； 頸交感神經(jīng)節(jié)霍納綜合征。,.,15,甲狀腺觸診，甲狀腺腫大,.,16,（2）交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 怕熱、多汗、低熱，皮膚溫暖潮濕，尤以手掌、面頸部及腋下為甚。 怕熱是甲亢

5、最突出的癥狀之一。 T3、T4分泌過多，促進(jìn)物質(zhì)代謝，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使產(chǎn)熱明顯增多所致。 對三大代謝的影響，促進(jìn)分解代謝。,.,17,精神、神經(jīng)癥狀： 交感神經(jīng)功能過度興奮 。 神經(jīng)過度、多言多動、緊張多慮、焦躁易怒、失眠，思想不集中，記憶力減退。 手震顫，腱反射亢進(jìn) 。,.,18,甲亢病人雙手顫抖（1）,.,19,3、突眼征 原發(fā)性甲亢病人常伴有眼球突出。 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤一般無眼球突出表現(xiàn)。,.,20,甲亢病人眼球突出,.,21,甲亢病人眼球突出,單純性突眼,與交感興奮及甲狀腺素作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)。,.,23,輻輳能力減弱,.,24,.,25,4、

6、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： 心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)是甲亢的主要癥狀所在，且往往與甲亢的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 心悸、胸悶、氣短。 嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。 心動過速、心律失常。 心臟增大，易發(fā)生心力衰竭。 收縮壓升高，脈壓增大。 脈率增快、脈壓增大常是判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志,.,26,5、基礎(chǔ)代謝率增高： 常有食欲亢進(jìn)，體重減輕、消瘦。 由于腸胃蠕動快，消化吸收不良而排便次數(shù)增多，大便一般糊狀，含較多不消化食物，少數(shù)有脂肪瀉。 其他 生殖系統(tǒng)表現(xiàn)： 約5060的女性病人可發(fā)生月經(jīng)紊亂，早期月經(jīng)量減少，周期延長，久病可引起閉經(jīng)，甚至影響生育。 半數(shù)男性病人表現(xiàn)性欲下降，約25有陽萎。,呆小癥患兒,呆小癥

7、患者,.,29,眼突頸突長得丑 好吃懶做不長肉 手顫多汗易發(fā)怒 夜間睡覺常數(shù)數(shù) 好事不來心憂憂,.,30,（三）實(shí)驗室與其他檢查,1. 基礎(chǔ)代謝率（BMR）測定： 公式：BMR（%）=（脈率+脈壓）111, 10% 輕、中、重 注：血壓單位用mmHg。 2、131I測定：2h攝131I超過人體總量25%，24h50% 3、T3、T4測定：甲亢時T3增高比T4增高明顯，對輕型甲亢，甲亢初期和復(fù)發(fā)性甲亢的診斷更有意義,.,32,基礎(chǔ)代謝率BMR的計算公式為（） ABMR=脈率+舒張壓-111 BBMR=脈率+收縮壓-111 C. BMR=脈率+脈壓-111 DBMR=脈率+脈壓 EBMR=脈率+收

8、縮壓,.,33,（四）心理狀態(tài),甲亢病人本來就交感神經(jīng)興奮性增高，如需手術(shù)治療，常致病人更加緊張。,.,34,五、處理原則： 手術(shù)方法：甲狀腺大部切除術(shù)，也稱甲狀腺次全切除術(shù)。 腔鏡手術(shù)。 （1）手術(shù)適應(yīng)證： A.繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤； B.中度以上的原發(fā)性甲亢； C.腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢； ；,.,35,D. 抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者，或堅持長期用藥有困難者； E. 妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，也應(yīng)考慮手術(shù)。 禁忌癥： A. 青少年病人； B. 癥狀較輕者； C. 老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。,.,36,甲狀腺腔鏡手術(shù)器械,.

9、,37,甲狀腺腔鏡手術(shù),.,38,內(nèi)科藥物治療： 硫脲類：（1）甲基硫氧嘧啶（MTU） （2）丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑類：（1）甲巰咪唑（他巴唑，MMI） （2）卡比馬唑（甲亢平，CMZ）,.,39,護(hù)理診斷及合作性問題,1. 焦慮或恐懼 與交感神經(jīng)興奮性增高、對手術(shù)有顧慮等有關(guān) 2. 清理呼吸道無效：分泌物增多、切口疼痛有關(guān) 3. 疼痛 與手術(shù)切口、不當(dāng)?shù)捏w位等有關(guān) 4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、基礎(chǔ)代謝率 5、潛在并發(fā)癥：呼吸困難、甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷等,.,40,護(hù)理措施,1. 術(shù)前護(hù)理 （1）完善術(shù)前檢查： X 線（食管吞鋇 氣管） 心電圖（心臟） 喉 鏡（聲帶） BMR 、T

10、3 、 T4（選擇手術(shù)時機(jī)） Ca 、P （甲狀旁腺功能）,.,41,2、一般護(hù)理 飲食：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多飲水；忌用濃茶、咖啡、煙酒及其他辛辣刺激性食物。 （2）體位訓(xùn)練：頭低肩高位,.,42,甲狀腺手術(shù)病人,.,43,3、用藥護(hù)理 甲亢控制標(biāo)準(zhǔn)：情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、脈率90以下、脈壓正常、BMR+20%以下 （1）服用碘劑：口服，每日三次，3滴開始，16滴止，然后維持此劑量 （2）也可先服硫脲類，再服用碘劑 （3）少數(shù)病人同時服用，控制后服碘劑,.,44,碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的分泌，預(yù)防甲狀腺危象。 減少甲狀腺的血流量，使腺體縮

11、小變硬便于手術(shù) 對碘、抗甲狀腺藥物無效，心率仍快，可使用普萘洛爾。術(shù)前1-2h，術(shù)后4-7日。術(shù)前不用阿托品（抑制腺體分泌、解除痙攣，迷走神經(jīng)），可使心動過速。,.,45,4、眼睛的護(hù)理： 眼瞼閉合不全時，可戴有色眼鏡； 經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥； 睡眠時可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免干燥，預(yù)防感染。,.,46,原發(fā)性甲亢，甲亢面容,.,47,5、術(shù)前準(zhǔn)備：呼吸道準(zhǔn)備，胃腸道準(zhǔn)備：12h禁食，4h禁水，備急救物品 6、心理護(hù)理：避免情緒激動、限制訪客;精神緊張者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；心動過速者，應(yīng)用普萘洛爾,.,48,（二）手術(shù)后護(hù)理,1. 一般護(hù)理 （1）飲食： 麻醉作用消失后，進(jìn)溫涼流質(zhì)飲

12、食，不要過熱，以免引起切口滲血；吞咽疼痛，可在進(jìn)食前用止痛劑。 （2）臥位：血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于傷口引流。增進(jìn)舒適：避免頸部過度活動，防止切口疼痛,.,49,3、嚴(yán)密觀察病情： 術(shù)后早期注意監(jiān)測基本生命體征，特別是血壓、脈搏、呼吸； 監(jiān)測體溫，注意有無高熱、脈速、煩躁不安等甲狀腺危象表現(xiàn)； 注意傷口有無滲血，有無頸部腫脹；傷口引流的護(hù)理：手術(shù)中一般放置切口內(nèi)橡皮引流片，需于術(shù)后2448h拔除。 注意有無聲音嘶啞，有無飲水嗆咳，有無音調(diào)降低。,.,50,3、疼痛的護(hù)理：應(yīng)用止痛劑促進(jìn)睡眠與休息 4、保持呼吸道通暢： 指導(dǎo)病人咳嗽、咳痰；床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包、急救藥品等。 5、藥物應(yīng)用：

13、術(shù)后繼續(xù)服用盧戈液，從16滴tid開始，逐日每次減少1滴，至3滴tid。,.,51,概述,（一）甲狀腺的解剖 成年正常腺體呈蝶形，1525克 分左右二側(cè)葉及峽部，位于喉及氣管前下方 血液供應(yīng)： 頸外動脈的甲狀腺上動脈 鎖骨下動脈的甲狀腺下動脈 主動脈的甲狀腺最下動脈 每側(cè)葉后面有2個甲狀旁腺，共4個，黃豆粒大小。 后面有喉返神經(jīng)，上極附近有喉上神經(jīng)（內(nèi)支、外支）。,.,52,.,53,甲狀旁腺與調(diào)節(jié)鈣、磷的激素 甲狀旁腺合成、分泌甲狀旁腺激素(PTH),甲狀腺C細(xì)胞合成、分泌降鈣素(CT)，以及1,25-二羥維生素D3共同調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持血鈣、血磷的正常水平。,PTH具有升高血鈣、降低血磷的

14、作用。 CT具有降低血鈣、血磷的作用。 1,25-(OH)2-D3 具有升高血鈣和血磷的作用。,甲狀腺手術(shù)不慎, 切除了甲狀旁腺,血鈣濃度將下降, 神經(jīng)、肌肉的興奮性異常增高,將引起手足搐搦, 最后可因喉肌和膈肌痙攣而窒息死亡。,.,55,.,56,解剖和生理概要,喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支 內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳。 外支（運(yùn)動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。 緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈，以預(yù)防喉上神經(jīng)損傷。,.,57,.,58,解剖和生理概要,喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引

15、起聲音嘶啞 雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。 如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。,.,59,.,60,甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療,常見并發(fā)癥及處理 術(shù)后呼吸困難和窒息：術(shù)后48h內(nèi),手術(shù)后最危急的并發(fā)癥 原因： 1、積血壓迫氣管 最常見 止血不徹底 2、喉頭水腫 手術(shù)、氣管插管導(dǎo)致 3、氣管塌陷 長期壓迫，氣管壁軟化 4、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：雙側(cè)聲帶麻痹 切口內(nèi)出血者，緊急床邊拆除縫線，再去手術(shù)室手術(shù)止血；其他原因，氣管切開，進(jìn)一步處理。,.,61,甲狀腺大部分切除術(shù)后發(fā)生呼吸困難和窒息與下列哪項因素?zé)o關(guān)（） A手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激誘發(fā)的危象 B切口內(nèi)出血壓迫氣管 C

16、氣管軟化塌陷 D. 喉頭水腫 E雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷所致聲帶麻痹,.,62,喉返神經(jīng)損傷： 手術(shù)過程中不慎結(jié)扎、鉗夾、牽拉所致、少數(shù)由于血腫壓迫所致 一側(cè)損傷致聲音嘶??； 雙側(cè)損傷致嚴(yán)重呼吸困難、失音。 不慎結(jié)扎、鉗夾、牽拉所致的手術(shù)后即可出現(xiàn)，由血腫壓迫所致的數(shù)日后出現(xiàn) 多為暫時性，3-6個月恢復(fù),.,63,喉上神經(jīng)損傷： 內(nèi)支損傷，咽喉部感覺消失，進(jìn)食、飲水時不能被感覺到，容易導(dǎo)致飲水嗆咳，食物誤咽； 外支損傷，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，音調(diào)降低。,.,64,女，35歲.因甲狀腺功能亢進(jìn)癥行甲狀腺大部切除術(shù).術(shù)后，出現(xiàn)聲音嘶啞，可能是術(shù)中損傷了（） A喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支 B喉上神經(jīng)外側(cè)支 C. 單側(cè)喉

17、返神經(jīng) D雙側(cè)喉返神經(jīng),.,65,甲狀腺術(shù)后喉上神經(jīng)外支損傷可出現(xiàn)（） A呼吸困難 B誤咽 C. 音調(diào)降低 D聲音嘶啞 E失音,.,66,手足抽搐： 致甲狀旁腺激素水平降低，低鈣血癥，手足抽搐。嚴(yán)重者喉及呼吸肌痙攣，出現(xiàn)呼吸困難、窒息。 限制高磷飲食，如瘦肉、蛋黃、乳品，以免影響腸道鈣的吸收；多吃綠葉蔬菜、豆制品和海味等高鈣低磷食物。 口服葡萄糖酸鈣，維生素D2，或用雙氫速變固醇。 手足抽搐，用10%葡萄糖酸鈣1020ml靜推。,.,67,甲亢術(shù)后發(fā)生手足搐搦的原因是（） A術(shù)后出血 B喉頭水腫 C喉返神經(jīng)損傷 D甲狀旁腺損傷 E. 喉上神經(jīng)損傷,.,68,5甲狀腺危象： 原因：多見于術(shù)前準(zhǔn)備

18、不夠，甲亢未很好控制者 臨床表現(xiàn)：術(shù)后1236h內(nèi)出現(xiàn)高熱，脈快，煩躁、譫妄，甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉 高熱、大汗、譫妄、昏迷、上吐、下泄,.,69,甲亢術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象，下列哪項不屬其表現(xiàn)（） A. 譫妄 B煩躁不安C. 心率加快D手足抽搐 E. 高熱 甲亢術(shù)后發(fā)生危象的主要原因是（） A. 術(shù)后出血B. 精神緊張C術(shù)前準(zhǔn)備不充分D. 術(shù)中牽拉E感染,.,70,常見并發(fā)癥及處理 甲狀腺危象 處理： 口服丙硫氧嘧啶、碘劑T3T4 激素：靜脈滴注-以拮抗應(yīng)激 利血平、心得安，以降低對兒茶酚胺的反應(yīng)-拮抗高代謝 鎮(zhèn)靜劑：魯米那鈉或冬眠合劑2號-煩躁 降溫：盡量保持病人體溫在37左右-高熱 保持水電解質(zhì)和酸堿平衡 吸氧-以減輕組織的缺氧 心衰者，加用洋地黃制劑。 肺水腫者，加用速尿,.,71,甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后最危急的合并癥是（） A術(shù)后呼吸困難和窒息 B甲狀旁腺損傷 C. 喉返神經(jīng)損傷 D喉上神經(jīng)損傷 E甲狀腺危象,.,72,六、健康指導(dǎo),告知病人： 1. 保持心情愉快，注意休息。 2. 注意保護(hù)眼睛。 3. 注意加強(qiáng)頸部功能鍛煉。 4. 注意有無甲亢復(fù)發(fā)、甲狀腺功能低下等。,.,73,.,74,復(fù)習(xí)題,1. 甲亢分哪幾類？ 2. 甲亢的手術(shù)適應(yīng)證如何？ 3. 甲亢病人手術(shù)后有哪些并發(fā)癥？ 4.