成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識#專家專業(yè)

1、成人破傷風(fēng)應(yīng)急預(yù)防和治療專家協(xié)議，金華市人民醫(yī)院，1，專家資料，破傷風(fēng)定義，破傷風(fēng)是由通過皮膚或粘膜侵入人體的破傷風(fēng)桿菌(Clostridium tetani)分泌的神經(jīng)毒素引起的，林爽方面是肌肉痙攣，隨著病情的發(fā)展，輕微的刺激也是全身強(qiáng)力，2，專家資料，病因，致病源：破傷風(fēng)梭菌，革蘭陽性特殊厭氧菌，孢子廣泛分布在土壤和環(huán)境中。嚴(yán)重自然災(zāi)害后破傷風(fēng)死亡率在191%之間。破傷風(fēng)梭菌可以通過受損的皮膚流入體內(nèi)，通常有被污染物體(如泥土、糞便、痰污染的傷口、穿刺傷、燒傷、擠壓傷、放煙花爆竹爆炸等)造成的傷口，傷口內(nèi)有壞死組織。罕見的感染途徑：表皮傷口，手術(shù)，昆蟲咬傷，牙齒感染，開放性骨折，慢性傷口，

2、靜脈藥物濫用等。21.9%的患者沒有發(fā)現(xiàn)明顯的侵入傷口。厭氧環(huán)境(在污染傷口)孢子會(huì)迅速成長為增殖體，釋放外毒素，引起疾病。破傷風(fēng)不會(huì)引起群組傳播。3，專家信息，病因，破傷風(fēng)梭菌沒有侵入力，但會(huì)引起毒素。毒素有兩種：溶血性毒素和痙攣性毒素。痙攣性毒素，即破傷風(fēng)毒素，是破傷風(fēng)梭菌病的主要原因。破傷風(fēng)毒素通過阻止包裹中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直、痛覺痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風(fēng)痙攣性毒素是已知最強(qiáng)的毒素之一。4、專家資料、林爽癥狀、破傷風(fēng)的潛伏期為321 d，大部分為10 d左右，但根據(jù)傷口的特征、范圍、部位不同，可能在1 d到數(shù)月之間，也有清除多年體內(nèi)殘留的異物(子彈等)的時(shí)候。新生兒破

3、傷風(fēng)潛伏期為出生后57 d(324 d)。一般潛伏期越短，預(yù)后越差。細(xì)菌本身和外毒素在局部沒有明顯的組織毒性，局部沒有明顯的炎癥或感染跡象，甚至還有看起來已經(jīng)愈合的傷口。5、專家資料、林爽方面、破傷風(fēng)林爽類型可分為3種：全身破傷風(fēng)約88%，局部破傷風(fēng)約12%，頭部型破傷風(fēng)約1%。6，專家信息，全身破傷風(fēng)，前兆癥狀全身不適，無力，眩暈，頭痛，咀嚼弱點(diǎn)，咀嚼肌酸膨脹，局部肌肉緊張，拉動(dòng)疼痛，反射亢進(jìn)等；然后是肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣，通常首先出現(xiàn)在咀嚼肌上，然后是頸部，背部，腹部，四肢肌肉，最后是膈肌，肋間肌肉。其代表性的表現(xiàn)是難以開口，苦笑的臉，甚至緊閉牙齒；頸部強(qiáng)直，頭部后側(cè)；由于背部、腹肌

4、收縮、背部肌肉組的力量，軀干扭曲彎曲弓形，結(jié)合四肢痙攣，形成角弓臺或側(cè)弓臺；膈受到影響，臉部嘴唇發(fā)青，呼吸困難，甚至可能暫停。上述發(fā)作可能由輕微刺激(如光、聲音、接觸、飲用水等)引起。間伐長度不等。發(fā)作時(shí)意識明顯，痛苦的臉，發(fā)作時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)分鐘不等。強(qiáng)烈的肌肉痙攣、肌肉破裂、甚至骨折；膀胱括約肌痙攣會(huì)引起尿潴留。呼吸肌肉和膈肌痙攣會(huì)導(dǎo)致呼吸停止。病情較嚴(yán)重的人會(huì)引起自主神經(jīng)紊亂，通常發(fā)生在肌肉痙攣癥狀后幾天，持續(xù)12周。血壓不穩(wěn)定，心動(dòng)過速，心律失常，出汗，甚至呼吸心跳停止，7，專家資料，全身型破傷風(fēng)，疫苗接種不完全的產(chǎn)婦所生的嬰兒可能得新生兒破傷風(fēng)，未經(jīng)消毒的器械會(huì)污染臍帶或糞便，處理感染

5、的情況，潛伏期中央值為出生后5，8，專家資料，地區(qū)破傷風(fēng)、地區(qū)破傷風(fēng)不常見，受傷地區(qū)或單肢肌肉痙攣和強(qiáng)直，死亡率明顯低于1%，全身破傷風(fēng)。9，專家資料，頭部破傷風(fēng)，頭部破傷風(fēng)在耳感染或頭部創(chuàng)傷發(fā)生后，口腔限制與一個(gè)以上的顱神經(jīng)麻痹合并，包括顱神經(jīng)，顱神經(jīng)麻痹可能發(fā)生在嘴限制之前或之后，癥狀比較迷惑，應(yīng)考慮排除中風(fēng)，腦炎或腦膜炎，破傷風(fēng)診斷。這種破傷風(fēng)的氣道及呼吸機(jī)并發(fā)癥約有三分之二是全身型破傷風(fēng)，總死亡率達(dá)150%。10、專家信息，疾病，全身破傷風(fēng)肌肉痙攣期一般為34周，生長后需要恢復(fù)的新軸突神經(jīng)末梢約一個(gè)月以上。但是痊愈后，有一段時(shí)間出現(xiàn)了局部肌肉緊張或反射亢進(jìn)。在恢復(fù)過程中，可能會(huì)出現(xiàn)一些

6、精神癥狀，如幻覺、言語、行為障礙等，但大部分都可以自行恢復(fù)。11，專家資料，建議1:破傷風(fēng)可根據(jù)林爽方面的嚴(yán)重程度分為4個(gè)階段。第一種分級方案的缺點(diǎn)是定性、操作簡便、癥狀征兆評價(jià)比較主觀，更多地用于林爽工作。第二類分類體系具有詳細(xì)的量化指標(biāo)，指出了與死亡率的關(guān)系，但運(yùn)行比較復(fù)雜。我國患者需要更多的臨床研究來權(quán)衡比較分級方案的優(yōu)缺點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系。所有類型的破傷風(fēng)嚴(yán)重性分級，12，專家數(shù)據(jù)，診斷和鑒別診斷，13，專家數(shù)據(jù)，診斷，建議2:破傷風(fēng)的診斷主要依賴于傷病者和林爽癥狀，口腔限制，苦笑臉，肌肉緊張?jiān)黾拥奶攸c(diǎn)性能，壓力板檢查靈敏度和特異性更高。藥物濫用注射、創(chuàng)傷、動(dòng)物咬傷或刮傷、破傷風(fēng)疫苗接

7、種未完成的患者，需要將這些結(jié)合起來考慮以下一種或多種癥狀的破傷風(fēng)診斷：苦笑臉、肌肉緊張、吞咽障礙、氣短、痙攣或自主神經(jīng)功能障礙、創(chuàng)傷傷口時(shí)更清楚。有時(shí)傷口會(huì)變長，傷口會(huì)愈合，患者可能不能準(zhǔn)確地記住受傷情況，所以要仔細(xì)尋找傷口。15%的患者最近沒有明顯的外傷。14，專家資料，診斷，舌板測試簡單，操作容易，靈敏度(94%)和特異性(100%)方法高。也就是說，當(dāng)卡舌接觸咽后壁時(shí)，會(huì)發(fā)生下頜骨反射性痙攣，而不是惡心反射。15、專家資料、診斷、診斷困難時(shí)，可以考慮實(shí)驗(yàn)室診斷：傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測陽性，破傷風(fēng)確診，但陰性不能排除診斷，血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度0.1 U/m

8、L(。但是，這種檢查室診斷方法也不是通常的檢查，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院都無法實(shí)施，破傷風(fēng)抗體達(dá)到了保護(hù)水平，不能排除破傷風(fēng)診斷。16，專家資料，診斷，診斷困難的話，可以考慮實(shí)驗(yàn)室診斷：傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測陽性，破傷風(fēng)確診，但陰性不能排除診斷，血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度0.1 U/mL(。但是，這種檢查室診斷方法也不是通常的檢查，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院都無法實(shí)施，破傷風(fēng)抗體達(dá)到了保護(hù)水平，不能排除破傷風(fēng)診斷。17，專家資料，鑒別診斷，18，專家資料，預(yù)防破傷風(fēng)，19，專家資料，預(yù)防，建議3:人類對破傷風(fēng)沒有自然免疫力，需要人工免疫。創(chuàng)傷后早期完全清算是核心措施之一。破傷風(fēng)孢

9、子普遍存在于自然環(huán)境中，人類一般對破傷風(fēng)沒有自然免疫力，因此需要人工免疫，使身體對破傷風(fēng)毒素有免疫力，有主動(dòng)免疫和人工免疫兩種方法。創(chuàng)傷患者破傷風(fēng)的預(yù)防過程包括右、20、專家資料、預(yù)防-積極預(yù)防接種、建議4:積極免疫對預(yù)防破傷風(fēng)至關(guān)重要。進(jìn)一步提高計(jì)劃免疫的范圍，重視加強(qiáng)全程免疫，我國從20世紀(jì)70年代開始實(shí)行計(jì)劃免疫。目前我國的疫苗接種計(jì)劃兒童有5針破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗，第一針百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(DTP)，分別出生后3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月、18個(gè)月內(nèi)注射，5針白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(Td)，以及，21，專家資料，預(yù)防-活性免疫，成人未免疫時(shí)Td上臂三角肌內(nèi)注射，前兩針間隔4-8周，1/2-

10、1年后第三次強(qiáng)化注射。中國疾病預(yù)防控制中心報(bào)告說，全國預(yù)防接種總脫露率為2.97%。主要分布在中西部地區(qū)。建議成年人每10年注射一次破傷風(fēng)類毒素，如果可以選擇成人用(Td)，如果沒有接種過TdaP，那么TdaP將是第一個(gè)強(qiáng)化免疫選擇，尤其是對于容易受到創(chuàng)傷危險(xiǎn)的成年人。目前我國大部分醫(yī)院沒有破傷風(fēng)疫苗，因此接種需要指定機(jī)構(gòu)、22、專家資料、預(yù)防-人工免疫，建議5:手動(dòng)免疫藥物目前有干練的破傷風(fēng)抗毒素(TAT)、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)、人破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)。所謂被動(dòng)免疫，是指機(jī)體被動(dòng)接受破傷風(fēng)類毒素抗體，迅速獲得免疫力，但時(shí)間較短。TAT包括TT免疫馬血漿，胃酶消化后精制液體抗

11、毒素球蛋白制劑，馬血清IgG，使用前皮膚檢查，誘發(fā)過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)發(fā)生率50%，病死率約為1/10000。23、專家資料、預(yù)防-人工免疫、TAT引起的過敏反應(yīng)主要有兩種。一種是過敏性休克，注射或注射后幾分鐘到幾分鐘后突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為胸部壓迫、哮喘、脈搏微速、血壓下降；第二種是一般注射后24d或714d發(fā)病的血清病。蕁麻疹，發(fā)燒，淋巴結(jié)腫大，局部水腫，蛋白尿，嘔吐，關(guān)節(jié)痛，注射部位有紅斑，瘙癢和水腫。過敏檢查：0.9%NS將TAT稀釋10倍，從前臂手掌皮膚注射0.05毫升，觀察30分鐘，注射部位沒有明顯反應(yīng)的人是陰性，可以直接注射注射注射部位有峰值增加、腫脹、浸潤、特別是偽足或瘙癢的人等抗

12、毒素，如果是陽性反應(yīng)，脂肪反應(yīng)特別嚴(yán)重或突出，鄭智薰咽，24，專家資料，預(yù)防-人工免疫，HTIG(人破傷風(fēng)免疫球蛋白)用破傷風(fēng)疫苗免疫血液供應(yīng)，純化含有高效破傷風(fēng)抗體的血漿，或用基因重組法制造，過敏反應(yīng)率低，效價(jià)高，體內(nèi)半衰期長(34周)但是，當(dāng)前我國HTIG市場的供應(yīng)差很大，價(jià)格比TAT高得多，不能完全取代TAT的林爽應(yīng)用。25，專家資料，預(yù)防-人工免疫，馬破傷風(fēng)免疫球蛋白2008年在國內(nèi)上市，通過柱層析純化工藝降低IgG等大分子蛋白的含量，提高活性成分抗體片F(xiàn)(ab)2的相對含量，降低過敏率，可用作無法獲得HTIG時(shí)的替代物，但在使用前，皮膚檢查，26，專家資料，預(yù)防創(chuàng)傷后破傷風(fēng)，建議意見

13、6:污染傷口和損傷組織的立即徹底清潔，消毒，去除壞死組織，預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染，建議日常使用抗生素。建議7:創(chuàng)傷后破傷風(fēng)疫苗接種方式取決于受傷的性質(zhì)和受傷者的預(yù)防接種經(jīng)歷。區(qū)分破傷風(fēng)易感及鄭智薰易感傷口，識別高危傷口，詢問傷員的積極免疫史。27、專家資料，預(yù)防創(chuàng)傷后破傷風(fēng)，傷口必須完全清創(chuàng)，去除壞死組織，盡快使用高壓傷口清洗方法，液體楊怡低于1 L，用雙氧水溶液清洗傷口。為了預(yù)防健康成人受傷后破傷風(fēng)，不建議定期使用抗生素，不接受破傷風(fēng)免疫，有危險(xiǎn)因素，延遲轉(zhuǎn)移的傷員應(yīng)考慮口服青霉素抗生素。區(qū)分破傷風(fēng)易感傷口和破傷風(fēng)易感傷口是緊急預(yù)防的核心問題，28，專家資料，預(yù)防創(chuàng)傷后破傷風(fēng)，一般認(rèn)為是破傷風(fēng)易

14、感傷口，逃逸，槍傷，擠壓傷，燒傷，凍傷，延遲6小時(shí)以上的傷口，傷口中有異物，濫用藥物者靜脈穿刺點(diǎn)等。高危險(xiǎn)率的傷口類型意味著受到可能有破傷風(fēng)桿菌的物質(zhì)嚴(yán)重污染，或者包括廣泛的失活組織。例如，傷口或燒傷是指被廣泛的壞死組織或刺傷，特別是泥土或糞便污染。傷口有污染異物。污染嚴(yán)重的開放性骨折；膿毒癥患者的傷口或燒傷；挫傷；挫傷。動(dòng)物咬傷的傷口；膿腫；膿腫。受污染的傷口沒有完全清理。廣泛的組織損傷淺傷口被土壤、灰塵和糞便污染。破傷風(fēng)的危險(xiǎn)很高，因此要重視，在適當(dāng)?shù)那闆r下增加手動(dòng)免疫劑的容量，例如，HTIG為500 U，TAT為3000 U，受傷后約一周后再添加一次手動(dòng)免疫。有學(xué)者認(rèn)為，壓瘡、肛門周圍膿

15、腫、胃腸道手術(shù)后或穿孔可能會(huì)引起破傷風(fēng)，但從臨床角度來看，也有學(xué)者提出了破傷風(fēng)預(yù)防措施。29，專家資料，預(yù)防-人工免疫，30，專家資料，破傷風(fēng)治療，31，專家資料，治療，1，鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛控制痙攣，糾正自主神經(jīng)功能障礙，避免枯竭2，完全清創(chuàng)和破傷風(fēng)CLL，32，專家資料，1 .鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛可以控制痙攣，為了避免枯竭，修改自主神經(jīng)功能障礙的建議8:破傷風(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜止痛藥或肌肉松弛，可以使用苯二氮卓、烏米湯米丁、芬太尼等。硫酸鎂可以用作輔助，但不建議日常使用。建議9:嗎啡或芬太尼持續(xù)靜脈注射可用于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能障礙，有關(guān)使用受體阻滯劑的爭議，建議不要通常使用。發(fā)生低血壓的時(shí)候，最

16、好給補(bǔ)充液和靜脈注射多巴胺或去甲腎上腺素。33，專家資料，1 .鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛，需要控制痙攣，矯正自主神經(jīng)功能障礙，避免枯竭，破傷風(fēng)痙攣經(jīng)常需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜止痛藥，甚至肌肉松弛。特別是嚴(yán)重破傷風(fēng)患者。但是在人工呼吸系統(tǒng)的支持下，注射鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑會(huì)延長氣管插管和機(jī)械通氣的時(shí)間，增加人工呼吸系統(tǒng)相關(guān)肺炎、氣管狹窄、脫機(jī)、急性呼吸困難綜合征的危險(xiǎn)。具有鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥、抗焦慮藥、中樞肌肉松弛等作用的苯二氮卓是調(diào)節(jié)破傷風(fēng)肌肉痙攣的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，常用安定和咪唑酮，一般使用久了，應(yīng)逐步減少。在兒童破傷風(fēng)方面，單獨(dú)使用迪亞杰潘的存活率明顯高于苯巴比妥合氯丙嗪。咪達(dá)唑侖是一種單效苯二氮卓，理論上比二

17、氮唑烷好，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。34，專家資料，1 .鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛為控制痙攣和避免枯竭，修改自主神經(jīng)功能障礙，在嚴(yán)重破傷風(fēng)的情況下，大量的苯二氮和阿片類藥物一起使用可能無法有效控制肌肉痙攣，此時(shí)可能需要肌肉松弛劑治療?？蛇x維庫溴銨、帕姆庫溴、羅庫溴銨、阿特拉銨等。嗎啡被確認(rèn)對與破傷風(fēng)相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙有效，但其機(jī)制尚不明確，可能與內(nèi)源性阿片釋放的補(bǔ)償和一定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，其用途是在負(fù)荷量5 mg后持續(xù)靜脈與0.050.1 mg/(kgmin)或5mg每3小時(shí)2受體激動(dòng)劑相結(jié)合，更有效。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。，35，專家資料，2 .清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)棱鏡治療，建議意見10:在手動(dòng)免疫治療后，16 h完全清創(chuàng)，在清創(chuàng)前，將適量的破傷風(fēng)抗毒素浸潤注入傷