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文檔簡介
1、成人破傷風(fēng)應(yīng)急預(yù)防和治療專家協(xié)議,金華市人民醫(yī)院,1,專家資料,破傷風(fēng)定義,破傷風(fēng)是由通過皮膚或粘膜侵入人體的破傷風(fēng)桿菌(Clostridium tetani)分泌的神經(jīng)毒素引起的,林爽方面是肌肉痙攣,隨著病情的發(fā)展,輕微的刺激也是全身強(qiáng)力,2,專家資料,病因,致病源:破傷風(fēng)梭菌,革蘭陽性特殊厭氧菌,孢子廣泛分布在土壤和環(huán)境中。嚴(yán)重自然災(zāi)害后破傷風(fēng)死亡率在191%之間。破傷風(fēng)梭菌可以通過受損的皮膚流入體內(nèi),通常有被污染物體(如泥土、糞便、痰污染的傷口、穿刺傷、燒傷、擠壓傷、放煙花爆竹爆炸等)造成的傷口,傷口內(nèi)有壞死組織。罕見的感染途徑:表皮傷口,手術(shù),昆蟲咬傷,牙齒感染,開放性骨折,慢性傷口,
2、靜脈藥物濫用等。21.9%的患者沒有發(fā)現(xiàn)明顯的侵入傷口。厭氧環(huán)境(在污染傷口)孢子會(huì)迅速成長為增殖體,釋放外毒素,引起疾病。破傷風(fēng)不會(huì)引起群組傳播。3,專家信息,病因,破傷風(fēng)梭菌沒有侵入力,但會(huì)引起毒素。毒素有兩種:溶血性毒素和痙攣性毒素。痙攣性毒素,即破傷風(fēng)毒素,是破傷風(fēng)梭菌病的主要原因。破傷風(fēng)毒素通過阻止包裹中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直、痛覺痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風(fēng)痙攣性毒素是已知最強(qiáng)的毒素之一。4、專家資料、林爽癥狀、破傷風(fēng)的潛伏期為321 d,大部分為10 d左右,但根據(jù)傷口的特征、范圍、部位不同,可能在1 d到數(shù)月之間,也有清除多年體內(nèi)殘留的異物(子彈等)的時(shí)候。新生兒破
3、傷風(fēng)潛伏期為出生后57 d(324 d)。一般潛伏期越短,預(yù)后越差。細(xì)菌本身和外毒素在局部沒有明顯的組織毒性,局部沒有明顯的炎癥或感染跡象,甚至還有看起來已經(jīng)愈合的傷口。5、專家資料、林爽方面、破傷風(fēng)林爽類型可分為3種:全身破傷風(fēng)約88%,局部破傷風(fēng)約12%,頭部型破傷風(fēng)約1%。6,專家信息,全身破傷風(fēng),前兆癥狀全身不適,無力,眩暈,頭痛,咀嚼弱點(diǎn),咀嚼肌酸膨脹,局部肌肉緊張,拉動(dòng)疼痛,反射亢進(jìn)等;然后是肌肉緊張性收縮,陣發(fā)性痙攣,通常首先出現(xiàn)在咀嚼肌上,然后是頸部,背部,腹部,四肢肌肉,最后是膈肌,肋間肌肉。其代表性的表現(xiàn)是難以開口,苦笑的臉,甚至緊閉牙齒;頸部強(qiáng)直,頭部后側(cè);由于背部、腹肌
4、收縮、背部肌肉組的力量,軀干扭曲彎曲弓形,結(jié)合四肢痙攣,形成角弓臺或側(cè)弓臺;膈受到影響,臉部嘴唇發(fā)青,呼吸困難,甚至可能暫停。上述發(fā)作可能由輕微刺激(如光、聲音、接觸、飲用水等)引起。間伐長度不等。發(fā)作時(shí)意識明顯,痛苦的臉,發(fā)作時(shí)間從數(shù)秒到數(shù)分鐘不等。強(qiáng)烈的肌肉痙攣、肌肉破裂、甚至骨折;膀胱括約肌痙攣會(huì)引起尿潴留。呼吸肌肉和膈肌痙攣會(huì)導(dǎo)致呼吸停止。病情較嚴(yán)重的人會(huì)引起自主神經(jīng)紊亂,通常發(fā)生在肌肉痙攣癥狀后幾天,持續(xù)12周。血壓不穩(wěn)定,心動(dòng)過速,心律失常,出汗,甚至呼吸心跳停止,7,專家資料,全身型破傷風(fēng),疫苗接種不完全的產(chǎn)婦所生的嬰兒可能得新生兒破傷風(fēng),未經(jīng)消毒的器械會(huì)污染臍帶或糞便,處理感染
5、的情況,潛伏期中央值為出生后5,8,專家資料,地區(qū)破傷風(fēng)、地區(qū)破傷風(fēng)不常見,受傷地區(qū)或單肢肌肉痙攣和強(qiáng)直,死亡率明顯低于1%,全身破傷風(fēng)。9,專家資料,頭部破傷風(fēng),頭部破傷風(fēng)在耳感染或頭部創(chuàng)傷發(fā)生后,口腔限制與一個(gè)以上的顱神經(jīng)麻痹合并,包括顱神經(jīng),顱神經(jīng)麻痹可能發(fā)生在嘴限制之前或之后,癥狀比較迷惑,應(yīng)考慮排除中風(fēng),腦炎或腦膜炎,破傷風(fēng)診斷。這種破傷風(fēng)的氣道及呼吸機(jī)并發(fā)癥約有三分之二是全身型破傷風(fēng),總死亡率達(dá)150%。10、專家信息,疾病,全身破傷風(fēng)肌肉痙攣期一般為34周,生長后需要恢復(fù)的新軸突神經(jīng)末梢約一個(gè)月以上。但是痊愈后,有一段時(shí)間出現(xiàn)了局部肌肉緊張或反射亢進(jìn)。在恢復(fù)過程中,可能會(huì)出現(xiàn)一些
6、精神癥狀,如幻覺、言語、行為障礙等,但大部分都可以自行恢復(fù)。11,專家資料,建議1:破傷風(fēng)可根據(jù)林爽方面的嚴(yán)重程度分為4個(gè)階段。第一種分級方案的缺點(diǎn)是定性、操作簡便、癥狀征兆評價(jià)比較主觀,更多地用于林爽工作。第二類分類體系具有詳細(xì)的量化指標(biāo),指出了與死亡率的關(guān)系,但運(yùn)行比較復(fù)雜。我國患者需要更多的臨床研究來權(quán)衡比較分級方案的優(yōu)缺點(diǎn)及其與預(yù)后的關(guān)系。所有類型的破傷風(fēng)嚴(yán)重性分級,12,專家數(shù)據(jù),診斷和鑒別診斷,13,專家數(shù)據(jù),診斷,建議2:破傷風(fēng)的診斷主要依賴于傷病者和林爽癥狀,口腔限制,苦笑臉,肌肉緊張?jiān)黾拥奶攸c(diǎn)性能,壓力板檢查靈敏度和特異性更高。藥物濫用注射、創(chuàng)傷、動(dòng)物咬傷或刮傷、破傷風(fēng)疫苗接
7、種未完成的患者,需要將這些結(jié)合起來考慮以下一種或多種癥狀的破傷風(fēng)診斷:苦笑臉、肌肉緊張、吞咽障礙、氣短、痙攣或自主神經(jīng)功能障礙、創(chuàng)傷傷口時(shí)更清楚。有時(shí)傷口會(huì)變長,傷口會(huì)愈合,患者可能不能準(zhǔn)確地記住受傷情況,所以要仔細(xì)尋找傷口。15%的患者最近沒有明顯的外傷。14,專家資料,診斷,舌板測試簡單,操作容易,靈敏度(94%)和特異性(100%)方法高。也就是說,當(dāng)卡舌接觸咽后壁時(shí),會(huì)發(fā)生下頜骨反射性痙攣,而不是惡心反射。15、專家資料、診斷、診斷困難時(shí),可以考慮實(shí)驗(yàn)室診斷:傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測陽性,破傷風(fēng)確診,但陰性不能排除診斷,血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度0.1 U/m
8、L(。但是,這種檢查室診斷方法也不是通常的檢查,目前國內(nèi)大部分醫(yī)院都無法實(shí)施,破傷風(fēng)抗體達(dá)到了保護(hù)水平,不能排除破傷風(fēng)診斷。16,專家資料,診斷,診斷困難的話,可以考慮實(shí)驗(yàn)室診斷:傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測陽性,破傷風(fēng)確診,但陰性不能排除診斷,血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度0.1 U/mL(。但是,這種檢查室診斷方法也不是通常的檢查,目前國內(nèi)大部分醫(yī)院都無法實(shí)施,破傷風(fēng)抗體達(dá)到了保護(hù)水平,不能排除破傷風(fēng)診斷。17,專家資料,鑒別診斷,18,專家資料,預(yù)防破傷風(fēng),19,專家資料,預(yù)防,建議3:人類對破傷風(fēng)沒有自然免疫力,需要人工免疫。創(chuàng)傷后早期完全清算是核心措施之一。破傷風(fēng)孢
9、子普遍存在于自然環(huán)境中,人類一般對破傷風(fēng)沒有自然免疫力,因此需要人工免疫,使身體對破傷風(fēng)毒素有免疫力,有主動(dòng)免疫和人工免疫兩種方法。創(chuàng)傷患者破傷風(fēng)的預(yù)防過程包括右、20、專家資料、預(yù)防-積極預(yù)防接種、建議4:積極免疫對預(yù)防破傷風(fēng)至關(guān)重要。進(jìn)一步提高計(jì)劃免疫的范圍,重視加強(qiáng)全程免疫,我國從20世紀(jì)70年代開始實(shí)行計(jì)劃免疫。目前我國的疫苗接種計(jì)劃兒童有5針破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗,第一針百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(DTP),分別出生后3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月、18個(gè)月內(nèi)注射,5針白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗(Td),以及,21,專家資料,預(yù)防-活性免疫,成人未免疫時(shí)Td上臂三角肌內(nèi)注射,前兩針間隔4-8周,1/2-
10、1年后第三次強(qiáng)化注射。中國疾病預(yù)防控制中心報(bào)告說,全國預(yù)防接種總脫露率為2.97%。主要分布在中西部地區(qū)。建議成年人每10年注射一次破傷風(fēng)類毒素,如果可以選擇成人用(Td),如果沒有接種過TdaP,那么TdaP將是第一個(gè)強(qiáng)化免疫選擇,尤其是對于容易受到創(chuàng)傷危險(xiǎn)的成年人。目前我國大部分醫(yī)院沒有破傷風(fēng)疫苗,因此接種需要指定機(jī)構(gòu)、22、專家資料、預(yù)防-人工免疫,建議5:手動(dòng)免疫藥物目前有干練的破傷風(fēng)抗毒素(TAT)、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)、人破傷風(fēng)免疫球蛋白(HTIG)。所謂被動(dòng)免疫,是指機(jī)體被動(dòng)接受破傷風(fēng)類毒素抗體,迅速獲得免疫力,但時(shí)間較短。TAT包括TT免疫馬血漿,胃酶消化后精制液體抗
11、毒素球蛋白制劑,馬血清IgG,使用前皮膚檢查,誘發(fā)過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)發(fā)生率50%,病死率約為1/10000。23、專家資料、預(yù)防-人工免疫、TAT引起的過敏反應(yīng)主要有兩種。一種是過敏性休克,注射或注射后幾分鐘到幾分鐘后突然發(fā)病,主要表現(xiàn)為胸部壓迫、哮喘、脈搏微速、血壓下降;第二種是一般注射后24d或714d發(fā)病的血清病。蕁麻疹,發(fā)燒,淋巴結(jié)腫大,局部水腫,蛋白尿,嘔吐,關(guān)節(jié)痛,注射部位有紅斑,瘙癢和水腫。過敏檢查:0.9%NS將TAT稀釋10倍,從前臂手掌皮膚注射0.05毫升,觀察30分鐘,注射部位沒有明顯反應(yīng)的人是陰性,可以直接注射注射注射部位有峰值增加、腫脹、浸潤、特別是偽足或瘙癢的人等抗
12、毒素,如果是陽性反應(yīng),脂肪反應(yīng)特別嚴(yán)重或突出,鄭智薰咽,24,專家資料,預(yù)防-人工免疫,HTIG(人破傷風(fēng)免疫球蛋白)用破傷風(fēng)疫苗免疫血液供應(yīng),純化含有高效破傷風(fēng)抗體的血漿,或用基因重組法制造,過敏反應(yīng)率低,效價(jià)高,體內(nèi)半衰期長(34周)但是,當(dāng)前我國HTIG市場的供應(yīng)差很大,價(jià)格比TAT高得多,不能完全取代TAT的林爽應(yīng)用。25,專家資料,預(yù)防-人工免疫,馬破傷風(fēng)免疫球蛋白2008年在國內(nèi)上市,通過柱層析純化工藝降低IgG等大分子蛋白的含量,提高活性成分抗體片F(xiàn)(ab)2的相對含量,降低過敏率,可用作無法獲得HTIG時(shí)的替代物,但在使用前,皮膚檢查,26,專家資料,預(yù)防創(chuàng)傷后破傷風(fēng),建議意見
13、6:污染傷口和損傷組織的立即徹底清潔,消毒,去除壞死組織,預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染,建議日常使用抗生素。建議7:創(chuàng)傷后破傷風(fēng)疫苗接種方式取決于受傷的性質(zhì)和受傷者的預(yù)防接種經(jīng)歷。區(qū)分破傷風(fēng)易感及鄭智薰易感傷口,識別高危傷口,詢問傷員的積極免疫史。27、專家資料,預(yù)防創(chuàng)傷后破傷風(fēng),傷口必須完全清創(chuàng),去除壞死組織,盡快使用高壓傷口清洗方法,液體楊怡低于1 L,用雙氧水溶液清洗傷口。為了預(yù)防健康成人受傷后破傷風(fēng),不建議定期使用抗生素,不接受破傷風(fēng)免疫,有危險(xiǎn)因素,延遲轉(zhuǎn)移的傷員應(yīng)考慮口服青霉素抗生素。區(qū)分破傷風(fēng)易感傷口和破傷風(fēng)易感傷口是緊急預(yù)防的核心問題,28,專家資料,預(yù)防創(chuàng)傷后破傷風(fēng),一般認(rèn)為是破傷風(fēng)易
14、感傷口,逃逸,槍傷,擠壓傷,燒傷,凍傷,延遲6小時(shí)以上的傷口,傷口中有異物,濫用藥物者靜脈穿刺點(diǎn)等。高危險(xiǎn)率的傷口類型意味著受到可能有破傷風(fēng)桿菌的物質(zhì)嚴(yán)重污染,或者包括廣泛的失活組織。例如,傷口或燒傷是指被廣泛的壞死組織或刺傷,特別是泥土或糞便污染。傷口有污染異物。污染嚴(yán)重的開放性骨折;膿毒癥患者的傷口或燒傷;挫傷;挫傷。動(dòng)物咬傷的傷口;膿腫;膿腫。受污染的傷口沒有完全清理。廣泛的組織損傷淺傷口被土壤、灰塵和糞便污染。破傷風(fēng)的危險(xiǎn)很高,因此要重視,在適當(dāng)?shù)那闆r下增加手動(dòng)免疫劑的容量,例如,HTIG為500 U,TAT為3000 U,受傷后約一周后再添加一次手動(dòng)免疫。有學(xué)者認(rèn)為,壓瘡、肛門周圍膿
15、腫、胃腸道手術(shù)后或穿孔可能會(huì)引起破傷風(fēng),但從臨床角度來看,也有學(xué)者提出了破傷風(fēng)預(yù)防措施。29,專家資料,預(yù)防-人工免疫,30,專家資料,破傷風(fēng)治療,31,專家資料,治療,1,鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛控制痙攣,糾正自主神經(jīng)功能障礙,避免枯竭2,完全清創(chuàng)和破傷風(fēng)CLL,32,專家資料,1 .鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛可以控制痙攣,為了避免枯竭,修改自主神經(jīng)功能障礙的建議8:破傷風(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜止痛藥或肌肉松弛,可以使用苯二氮卓、烏米湯米丁、芬太尼等。硫酸鎂可以用作輔助,但不建議日常使用。建議9:嗎啡或芬太尼持續(xù)靜脈注射可用于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能障礙,有關(guān)使用受體阻滯劑的爭議,建議不要通常使用。發(fā)生低血壓的時(shí)候,最
16、好給補(bǔ)充液和靜脈注射多巴胺或去甲腎上腺素。33,專家資料,1 .鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛,需要控制痙攣,矯正自主神經(jīng)功能障礙,避免枯竭,破傷風(fēng)痙攣經(jīng)常需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜止痛藥,甚至肌肉松弛。特別是嚴(yán)重破傷風(fēng)患者。但是在人工呼吸系統(tǒng)的支持下,注射鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑會(huì)延長氣管插管和機(jī)械通氣的時(shí)間,增加人工呼吸系統(tǒng)相關(guān)肺炎、氣管狹窄、脫機(jī)、急性呼吸困難綜合征的危險(xiǎn)。具有鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥、抗焦慮藥、中樞肌肉松弛等作用的苯二氮卓是調(diào)節(jié)破傷風(fēng)肌肉痙攣的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,常用安定和咪唑酮,一般使用久了,應(yīng)逐步減少。在兒童破傷風(fēng)方面,單獨(dú)使用迪亞杰潘的存活率明顯高于苯巴比妥合氯丙嗪。咪達(dá)唑侖是一種單效苯二氮卓,理論上比二
17、氮唑烷好,但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。34,專家資料,1 .鎮(zhèn)靜止痛藥和肌肉松弛為控制痙攣和避免枯竭,修改自主神經(jīng)功能障礙,在嚴(yán)重破傷風(fēng)的情況下,大量的苯二氮和阿片類藥物一起使用可能無法有效控制肌肉痙攣,此時(shí)可能需要肌肉松弛劑治療??蛇x維庫溴銨、帕姆庫溴、羅庫溴銨、阿特拉銨等。嗎啡被確認(rèn)對與破傷風(fēng)相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙有效,但其機(jī)制尚不明確,可能與內(nèi)源性阿片釋放的補(bǔ)償和一定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān),其用途是在負(fù)荷量5 mg后持續(xù)靜脈與0.050.1 mg/(kgmin)或5mg每3小時(shí)2受體激動(dòng)劑相結(jié)合,更有效。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。,35,專家資料,2 .清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)棱鏡治療,建議意見10:在手動(dòng)免疫治療后,16 h完全清創(chuàng),在清創(chuàng)前,將適量的破傷風(fēng)抗毒素浸潤注入傷
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