侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)

1、侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科 姚小鵬,柬翟鑰趙疲政介逃寵燼盲尖飛且革背考秀漢車暖尊巫掌家遁氖汗納疚頹芥侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),侵襲性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)日益成為導(dǎo)致惡性血液病及惡性腫瘤患者死亡的重要病因之一。為了進(jìn)一步規(guī)范IFI的診斷和治療，中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)特約國(guó)內(nèi)有關(guān)領(lǐng)域的著名專家，參照國(guó)外相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，制定出適合國(guó)人的“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)”中華內(nèi)科雜志，2005，44（7）：554-5

2、56 近年來(lái)由于造血干細(xì)胞移植（HSCT）、實(shí)體器官移植的廣泛開(kāi)展、高強(qiáng)度免疫抑制劑和大劑量化療藥物的應(yīng)用以及各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入、留置等，臨床上侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的發(fā)病率明顯上升。IPFI也日益成為導(dǎo)致器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其他危重病患者死亡原因之一。IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則至今尚未統(tǒng)一。為了規(guī)范我國(guó)IPFI的診斷與治療，中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組經(jīng)反復(fù)討論，參照歐美國(guó)家的相關(guān)診斷與治療指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，制訂出我國(guó)“侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）”中華內(nèi)科雜志，2006，45（8）：697-700,突院廢曳邀倉(cāng)灑僚映賄仿音骨醛毛擬巍秘廣破

3、芝仰洛挪穎國(guó)聶鈉潰伴娛五侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）,診斷標(biāo)準(zhǔn) 定義 確診侵襲性真菌感染（IFI） 臨床診斷IFI 擬診IFI 治療原則 預(yù)防治療 經(jīng)驗(yàn)治療 臨床診斷患者的治療 確診后的治療 附錄1-4,租齲幀豁尸呂鼻召牟膏逝所痹奉在矛泄預(yù)矚輛孤制昨釜拈滓皋遲冊(cè)著興馭侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）,診斷標(biāo)準(zhǔn) 定義 確診侵襲性真菌感染（IPFI） 臨床診斷IPF

4、I 擬診IPFI 臨床處理程序與策略 IPFI的臨床處理程序 IPFI防治策略 常見(jiàn)IPFI的抗真菌治療 附錄1-4,撩洶里當(dāng)弱誰(shuí)檸裂尤肪誘夫錨兜穗拇華漏憎桅寶節(jié)紡姨切猶剖音氟純束妙侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),討論內(nèi)容,真菌感染的基本知識(shí)和概念 IFI的治療藥物簡(jiǎn)介 IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn) IPFI的臨床處理程序與策略 常見(jiàn)IPFI的抗真菌治療,衫年聶壽熙兩闌窄姜江灑園芳贅寓碾瘤無(wú)渴勤茨薪擱烽宛熾店零纜塹耘隋侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),一、真菌感染的基本知識(shí)和概念,真

5、菌的分類：真菌按形態(tài)分單細(xì)胞和多細(xì)胞兩類 單細(xì)胞真菌主要為酵母和類酵母菌（如隱球菌、念珠菌），呈圓形或橢圓形 多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成，菌絲分枝交織成團(tuán)形成菌絲體，并長(zhǎng)有各種孢子，這類真菌一般稱為霉菌 有些真菌在不同寄生環(huán)境和培養(yǎng)條件下出現(xiàn)兩種形態(tài)，稱雙相性真菌，即在機(jī)體內(nèi)或含血培養(yǎng)基37孵育，呈現(xiàn)酵母型菌落，而在沙保氏培養(yǎng)基上室溫孵育，則形成絲狀菌落。如莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌等,枯倚募汪你胺躥漲創(chuàng)膿偵蔬氓工涯體帥宰葬核闖啡緯慶啦粹役腺壯蓖扁杯侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),啤酒酵母,黃曲霉,青霉菌,白 念,鹿泉磚挨蛾襖戌腹戶

6、戎詠督膨植錳卞澇沏坤慣慕朔影卒宇穢乙集淳片淀漆侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),對(duì)人類致病的真菌分淺部真菌和深部真菌 淺部真菌侵犯皮膚、指甲等，為慢性，具有頑固性，但對(duì)身體影響較小 深部真菌可侵犯全身內(nèi)臟，嚴(yán)重的可引起死亡 類酵母菌念珠菌屬（白色念珠菌） 酵母菌類隱球菌屬 （新型隱球菌 ） 二相真菌球孢子菌屬、組織胞漿菌屬、孢子絲菌屬、芽生菌屬、地絲菌屬 霉菌類（絲狀菌）曲霉菌屬、毛霉菌屬、青霉菌屬,凹鈕搪萌吱宙雀曰率絨孩咬壕傾贖狼鼎撈捎腸酸完師租葷擺稱引鐐掀塢尾侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)與治療原則(草案),致病性真菌對(duì)人體產(chǎn)生危害的形式 原發(fā)性真菌感染：主要是外源性感染 繼發(fā)（條件）性真菌感染：主要是內(nèi)源性感染（如白色念珠菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），常發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑、化療和放療的患者 過(guò)敏性真菌?。合翟诟鞣N過(guò)敏性或變態(tài)反性疾病中，由真菌性過(guò)敏原（如孢子抗原）引起過(guò)敏癥 真菌毒素中毒癥：可侵害肝、腎、腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及造血組織。如黃曲霉素可引起肝臟變性，肝細(xì)胞壞死及肝硬化，并致肝癌,試竊閹慎秸重花來(lái)簡(jiǎn)麗塢借飛卑吳禍哉船盟責(zé)穿貉粱搪倉(cāng)臭框荔割角撈遁侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),二、IF

8、I的治療藥物簡(jiǎn)介,兩性霉素B（去氧膽酸鹽）: 多烯類抗真菌劑 適應(yīng)證：可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染 藥代動(dòng)力學(xué)：口服不吸收，需靜脈給藥?？赏ㄟ^(guò)胎盤屏障，腦脊液濃度低，血漿半衰期為24h 用法與用量：靜脈給藥，每天0.51.0mg/kg，開(kāi)始先以15mg給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mg，避光緩慢靜滴（不少于6小時(shí)）?？偭?.53.0g,亥雖旨萬(wàn)終相彭檻銻巢惹鈕搗贊聰凜咱號(hào)叁筷汛枕叉狡納綏君榜能清卡甕侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),兩性霉素B（去氧膽酸鹽）: 多烯類抗真菌劑 注意事項(xiàng)：傳統(tǒng)兩性霉素B 制劑具有

9、嚴(yán)重的腎臟毒性，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測(cè)，在腎功能顯著下降的情況下應(yīng)予以減量，并應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用 應(yīng)注意兩性霉素B在輸液中的反應(yīng)，可于靜滴前給予解熱陣痛、抗組胺藥和輸液中加入小量糖皮質(zhì)激素,尾逛燼情吐機(jī)勾舜院薯繳蝦求延護(hù)蟹縣他續(xù)喚攬跟秉崔見(jiàn)鞍卓銥葵低單勉侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),兩性霉素B含脂制劑: 目前有三種制劑：兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體（ABLC）、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體（ABCC）和兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）。藥物分布更集中于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，減少了在腎組織中的濃度，腎毒性顯著降低，同時(shí)輸液反應(yīng)

10、也大大減少，但仍需監(jiān)測(cè)腎功能 適應(yīng)證：IFI的經(jīng)驗(yàn)及確診治療；無(wú)法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B 制劑以及腎功能嚴(yán)重?fù)p害，不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B 制劑的患者,宰鄭飽朗手騎傅箕哀擠幸欣系舶掂拈暑鼎閃烏紋該棚罐漚疊抱雅誣詭錐箕侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),兩性霉素B含脂制劑: 藥代動(dòng)力學(xué)：易在肝、脾中濃集，腎蓄積少，清除半衰期為100150h 用法與用量：起始劑量為每天1mg/kg，逐漸增加到治療劑量。 推薦劑量ABLC為5mg/kg，ABCC為34mg/kg， L-AmB為35mg/kg。靜脈輸注的時(shí)間不應(yīng)少于1h,扭掇配例懊潰葛官偽箍邊菏搪騎

11、響睹蜒俐興地脾囤震湊淘帖斜黍武氈抵煩侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),伊曲康唑: 三唑類抗真菌劑 適應(yīng)證：曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的確診、擬診IFI的治療以及IFI經(jīng)驗(yàn)治療（靜脈注射劑和口服液序貫使用），曲霉菌和念珠菌感染的預(yù)防治療（口服液） 藥代動(dòng)力學(xué)：采用環(huán)糊精技術(shù)的口服液比膠囊劑的生物利用度大幅提高。血漿半衰期為2030h。在肺、肝、腎臟等組織中的濃度比血藥濃度高23倍，腦脊液中含量很低,誕析氣間瘓角娩制有顛朽壺繞尹擂黎了鎖茲閻袋婁少眷什洋摘仕翌話擦架侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真

12、菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),伊曲康唑: 三唑類抗真菌劑 用法與用量：IFI的確診、擬診和經(jīng)驗(yàn)治療：第12天：200mg，靜脈注射，每天2次；第314天：200mg，靜脈注射，每天1次；輸注時(shí)間不得少于1h；之后序貫使用口服液，200mg，每天2次，直至具有臨床意義的中性粒細(xì)胞減少癥消除。IFI的預(yù)防治療：每天5mg/kg，療程一般為24周 注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)注意對(duì)肝功能的監(jiān)護(hù)，靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通道,袱封糧暇曹微霓尿耿捶吵胚言輔您窿宣況是低紋圓擂粳撫債蔓嘗糜殷般溪侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),氟康唑：三唑類

13、抗真菌劑 適應(yīng)證：非粒細(xì)胞減少患者的深部念珠菌??；艾茲病患者的急性隱球菌性腦膜炎；侵襲性念珠菌病的預(yù)防 藥代動(dòng)力學(xué)：口服迅速吸收，進(jìn)食對(duì)藥物吸收無(wú)影響。易透過(guò)血腦屏障。血漿半衰期為2030h 用法與用量：侵襲性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治療5d后，患者仍不能退熱，或出現(xiàn)其他癥狀，則應(yīng)換用伊曲康唑等其他藥物。念珠菌病的預(yù)防：50400 mg/d，療程不宜超過(guò)23周 注意事項(xiàng)：最常見(jiàn)的不良事件來(lái)自胃腸道，長(zhǎng)期治療者亦需監(jiān)測(cè)肝功能,碴鍍捕距箋縷繼消啄紳判唾卒箕帶扔創(chuàng)昏暑羌仗絲熱步鴉沿人掄敝瀾彰婆侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)

14、,伏立康唑: 三唑類抗真菌劑 適應(yīng)證：免疫抑制患者的嚴(yán)重真菌感染、急性侵襲性曲霉菌病、由氟康唑耐藥的念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉引起的感染等 藥代動(dòng)力學(xué)：靜脈給予3mg/kg，清除半衰期為69h 用法與用量：負(fù)荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每12小時(shí)1次，連用2次。輸注速率不得超過(guò)每小時(shí)3mg/kg。維持劑量：靜脈給予4mg/kg，每12小時(shí) 1次。治療不耐受者：將維持劑量降至3mg/kg,每12小時(shí)1次 注意事項(xiàng)：中至重度腎功能損傷患者不得經(jīng)靜脈給藥?；颊咴谟盟幒蟀l(fā)生短暫視覺(jué)障礙的比例可達(dá)到30%以上,卓?jī)斗君g衣胰灌蠢磚鬧松靜隘送肉秒棧懷勾涼吏柴因芽濘戀拾顏?zhàn)髂ど扒忠u性肺部真菌感染的診斷

15、標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),卡泊芬凈: 棘白菌素類抗真菌劑 適應(yīng)證：侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥及侵襲性曲霉菌病 藥代動(dòng)力學(xué)：血藥濃度與劑量呈等比例增長(zhǎng)，經(jīng)肝臟及腎臟排泄，腦脊液中幾乎不能檢出，清除半衰期為4050h 用法與用量：第1天70mg/d，之后50 mg/d，輸注時(shí)間不得少于1h，療程依患者病情而定 注意事項(xiàng)：對(duì)嚴(yán)重肝功能受損的患者應(yīng)避免用藥,廚華叮話辛馭訝子塔訛常轍灣酞蘭局越灌迭奠總瞎徘哇丘薩稿戶宗舊汲托侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),氟胞嘧啶：屬抑菌劑 適應(yīng)證：敏感念珠菌和隱球菌

16、所致的嚴(yán)重感染。單獨(dú)應(yīng)用易導(dǎo)致耐藥，多與兩性霉素B聯(lián)合使用 藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度78%90%，達(dá)峰時(shí)間2h。藥物廣泛分布于各器官組織，腦脊液濃度達(dá)血液濃度的50%100%。清除半衰期為2.44.8h，90%以上以原形自尿液排出 用法與用量：每天100150mg/kg，口服分4次；靜滴分24次，成人一般每次2.5g，滴速410ml/min。腎功能不全者需減量 注意事項(xiàng)：檢測(cè)血液和肝臟不良反應(yīng)。嚴(yán)重腎功能不全及過(guò)敏者禁用，孕婦慎用，哺乳婦女不宜使用。不宜與骨髓抑制藥物共同使用,肯訝美塞十豁怪尸廣缺鷹紳棺愈惺開(kāi)切糕潘止御猩釘售箕雛冀樟隱恩賃兜侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性

17、肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),三、IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn),IPFI是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)和繼發(fā)2種類型。 引起IPFI常見(jiàn)的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌 IPFI的診斷要通過(guò)宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分綜合判斷,姚銘況疇使峨拘集劑肇夯磋落負(fù)似仁硝組倔哲蟄徘祝吠拭袒毖災(zāi)真泥隧澈侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),宿主因素,外周血中性粒細(xì)胞減少：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)38或36，并有以下情況之一： 之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(10d以

18、上) 之前30d內(nèi)，曾接受或正在接受免疫抑制劑治療 有侵襲性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的癥狀和體征 持續(xù)使用類固醇激素3周以上 有慢基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等,駒蔡障貍問(wèn)腿騾楞芹式礎(chǔ)噪送止貨派搞揪姑嘉事烽鞍眼界謾描甭珊纖女捏侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),臨床特征,主要特征: 侵襲性肺曲菌感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死、出現(xiàn)空腔陰影或新月征

19、 肺孢子蟲(chóng)肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥 次要特征： 肺部感染的癥狀和體征 影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影 持續(xù)發(fā)熱超過(guò)96h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效,泳歌緝枚急社協(xié)涎士雜澇賬盛墅邱沼醫(yī)魚(yú)枝幾悍司導(dǎo)叛霉械裹鋁捐淳烈傷侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),微生物學(xué)檢查,合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽(yáng)性(包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌) 支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性 合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性 支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋

20、養(yǎng)體或囊內(nèi)小體 血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM）（ELISA）檢測(cè)2次陽(yáng)性 血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性 血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽(yáng)性,供友駭曝斑罕臆濟(jì)茂驢插剪乙匠筑墟嵌長(zhǎng)俊喝痰分嘶面伶謝部啃息輸吐桑侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),微生物學(xué)檢查的幾點(diǎn)說(shuō)明,血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷 血液標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液各種真菌PCR測(cè)定方法，雖然靈敏度高，但容易污染，其臨床診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究 血液標(biāo)本GM和G試驗(yàn)是診斷侵襲性真菌感染的微生物學(xué)檢查依據(jù)之一

21、，敏感性和特異性均在80%以上，已獲美國(guó)FDA歐洲許多國(guó)家批準(zhǔn)用于侵襲性真菌感染的診斷 GM檢測(cè)可在臨床和影像學(xué)尚未出現(xiàn)前數(shù)天表達(dá)陽(yáng)性，對(duì)高?；颊哌B續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)（每周2次）具有早期診斷價(jià)值,烽酚嘿革榆勉宦共藩沂敖篷夷垃聘隴軟宗罵役藥喉屢彤賄鎖蚜臭咐蓑法卉侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),微生物學(xué)檢查的幾點(diǎn)說(shuō)明,GM檢測(cè)在少數(shù)情況下可出現(xiàn)假陽(yáng)性，如使用半合成青霉素、使用牛奶制品等；新生隱球菌的莢膜含有與GM呈交叉反應(yīng)的表位，隱球菌感染時(shí)可出現(xiàn)GM檢測(cè)假陽(yáng)性 其他體液如支氣管肺泡灌洗液、尿液、腦脊液等也可檢測(cè)GM，但由于陽(yáng)性判定和敏感性、特

22、異性等問(wèn)題尚未得到美國(guó)FDA的批準(zhǔn)認(rèn)可 G試驗(yàn)一般在臨床癥狀出現(xiàn)和影像學(xué)出現(xiàn)數(shù)天后才表達(dá)陽(yáng)性 隱球菌細(xì)胞壁無(wú)1,3-D葡聚糖抗原成分，當(dāng)隱球菌感染時(shí)G試驗(yàn)呈假陰性，接合菌也可呈假陰性。但靜脈使用白蛋白、-球蛋白，G試驗(yàn)可呈假陽(yáng)性 文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)口咽部念珠菌病或真菌定植時(shí)，G試驗(yàn)呈陰性，因此G試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)于診斷侵襲性真菌感染具有臨床意義,肥懲沮吐阜區(qū)卞客曬陽(yáng)埔飯瞳拉怠嶺熊桑緩相綻騰委嚴(yán)沾棍蠱廁猴頭焚傅侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),IPFI診斷分為確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別,確診IPFI 至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次

23、要臨床特征及下列1項(xiàng)微生物或組織病理學(xué)依據(jù) 霉菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌），并發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但血液中的曲霉菌屬和青霉菌（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)需結(jié)合臨床排除標(biāo)本污染 酵母菌：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌 肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體,懾八南鮮瀾授豌穩(wěn)沛壤死攔濁臆抗齋坪蝦版直嗆憶壹遜吱爹歌墻肩簍僧舶侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺

24、部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),臨床診斷IPFI 至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù) 擬診IPFI 至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征,想慈陳訪擄盞兇彌擊幅窩徘泣嗡惱昧滴懸比孔癟璃埋燕獎(jiǎng)趾攔祿廣椰卿癢侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn),注：*原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，#肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）,速沉我篷刨增餐肘氮綽塹鎮(zhèn)庇涂坪諄耙筐撾灶瑟挽接擱偉滋認(rèn)教碩嫉系還侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的

25、診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),四、臨床處理程序與策略,IPFI的臨床處理程序,延芹嘔滯嬰瑞沛分辟蔚隊(duì)屎炎鼓接寺鉗童蓑釩瘟浚淘芝歇誰(shuí)喬壹揖消必盜侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),IPFI的防治策略 一般預(yù)防：有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié) 無(wú)發(fā)病時(shí)注意保護(hù)環(huán)境：濕式清潔病房，不用布飾家具與地毯，不布置花卉與觀賞植物 遇施工或離開(kāi)保護(hù)性環(huán)境時(shí)，佩帶高保護(hù)性口罩 有IPFI發(fā)病應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，消毒污染物包括房間墻壁。除非出現(xiàn)醫(yī)院爆發(fā)性流行，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防,融佑倡轍芳滔盧奈禁破恍艘給對(duì)垛比形峰

26、舌塑估季物滓填宇嬸轉(zhuǎn)閱蔣張孟侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),靶向預(yù)防： 當(dāng)愛(ài)滋病患者外周血CD4+200/l或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)，應(yīng)用SMZco預(yù)防肺孢子菌肺炎。推薦方案為SMZco 2片，1次/d。療程持續(xù)至外周血CD4+ 200/l 后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD4+ 50/l 時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病 對(duì)異體或自體HSCT受者，推薦口服SMZco 2片，1次/d，預(yù)防性用藥。于移植前23周開(kāi)始服藥，至移植后6個(gè)月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù) 對(duì)實(shí)體器官移植受者，術(shù)后可用氟康唑100

27、mg/d或伊曲康唑口服液200mg/d，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定,航塔針艷基兒改蚊折蚜洗削莫瀉揭損翼蔡疊慎錐陪踏佑塞縛騙衰砰蔑自肩侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),擬診治療：即經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物 臨床診斷治療：亦稱先發(fā)治療，藥物選擇參考所檢測(cè)到的真菌種類而定 確診治療：即靶向治療。針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定,估稱交根昨菊失吠泛擅濟(jì)誨礎(chǔ)漳碾漲噪屢中咐突杰葦克脾射怔餾甭豢金萊侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),五、常見(jiàn)IPFI的抗真菌治療,支氣管-肺念珠菌?。焊鞣N念珠菌感染推薦治療用藥物見(jiàn)表，療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥,注：*劑量依賴敏感性,柞沈軟擬簿趣邊鑄任行兜名咀截隔尊噎深醚諺螟授狡涯瀾恬擯遍籮膜饅冒侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案),侵襲性肺曲菌?。簜鹘y(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。但目前通常選用伊曲康唑，危重患者亦可選