第四節(jié) 慢性腎衰竭病人的護(hù)理

1、慢性腎衰竭（chronic renal failure）,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1了解慢性腎衰竭的概念、治療要點(diǎn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。 2熟悉慢性腎衰竭的病因和發(fā)病機(jī)制。 3掌握慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)及相關(guān)護(hù)理措施。 4熟練掌握透析療法的適應(yīng)證和禁忌證以及術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理。 5要關(guān)心、尊重、愛護(hù)病人，多與病人溝通，多提供一些力所能及的幫助。,概述,簡(jiǎn)稱腎衰，由于腎功能緩慢進(jìn)行性減 退，最終出以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì) 紊亂，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為 主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,據(jù)統(tǒng)計(jì)，每一萬人中，每年約有一人 發(fā)生腎衰。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,概述,根據(jù)腎小球?yàn)V過功能降低的程度，可 將慢

2、性腎衰竭分為四期：,1.腎功能代償期,2.腎功能失代償期,3.腎功能衰竭期,4.尿毒癥期,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,概述,GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（每分鐘）雙腎生 成的超濾液量稱為腎小球?yàn)V過率。據(jù)測(cè)定 正常值平均為10010ml/min。,又稱為腎功能不全代償期： GFR降 低，維持至正常的約5080ml/min ， Scr正常，臨床無腎衰竭的癥狀。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,概述,是腎衰的早期，GFR降至 2050ml/min時(shí)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。 Scr 450umol/L，通常無明顯癥狀，部 分可出現(xiàn)輕度貧血，多尿和夜尿等。,氮質(zhì)血癥：腎功能不全時(shí)，由于腎 小球?yàn)V過率下降，含氮代謝產(chǎn)物如尿素、 肌酐、尿酸

3、等在體內(nèi)蓄積，因而血中非 蛋白氮的含量增加28.6mmol/L時(shí)稱為 氮質(zhì)血癥。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,概述,此時(shí)GFR降至1020ml/min ， Scr 707umol/L ，病人貧血較明顯，夜尿增 多，部分伴有胃腸道癥狀、心血管疾病等。,尿毒癥是急、慢性腎功能不全發(fā)展到 最嚴(yán)重的階段，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒 性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平 衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從 而引起一系列自體中毒癥狀。,若 GFR 10ml/min ， Scr 707umol/L時(shí)稱為尿毒癥期或終末期。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,概述,腎衰竭的發(fā)病機(jī)制未完全明了，可 概括為慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制和尿毒

4、 癥癥狀的發(fā)生機(jī)制及其相互作用。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,發(fā)病機(jī)制,概述,1慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制,（1）腎單位高濾過,（2）腎單位高代謝,（3）腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用,（4）某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用,2尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制,（1）尿毒癥毒素,（2）其他：體液因子和（或）營養(yǎng)素的 缺乏等,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常 結(jié)構(gòu)和功能而且病情繼續(xù)進(jìn)展的，均可 引起腎衰。,（一）健康史,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,1水、電解質(zhì)代謝紊亂 可出現(xiàn)水 腫或脫水、高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀 血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂血癥、 代謝性酸中毒等。,（二）臨床表現(xiàn),慢

5、性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,腎衰患者常有腸胃道癥狀。食欲不振 是常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)口氣常有尿 味和惡心、嘔吐，消化道出血在尿毒癥患 者中也很常見，多由于粘膜糜爛或消化性 潰瘍，尤以前者多見。,2腸胃道表現(xiàn),慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,血液系統(tǒng)表現(xiàn),是尿毒癥病人必有的癥狀，主要是 由于腎產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少 。,（1）貧血,（2）出血傾向,可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血，創(chuàng)傷后 嚴(yán)重出血，消化道出血等。出血傾向主要 由于血小板聚集和粘附能力異常以及數(shù)量 減少等有關(guān)。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,心血管系統(tǒng)表現(xiàn),約90%以上的病人有高血壓。,主要與尿毒癥中小分子毒素有關(guān)。,（）心包炎,

6、（）高血壓,（）心力衰竭,是常見的死因之一。,（）動(dòng)脈粥樣硬化,本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心 病是主要死因之一。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,腎衰早期常有疲乏、失眠、注意力 不集中，其后可出現(xiàn)性格改變，判斷失 誤，記憶力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐和撲 擊樣震顫甚至昏迷。,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn),終末期腎衰竭患者?？沙霈F(xiàn)肌無力 和肌萎縮，遠(yuǎn)端比近端肌肉更易受累， 發(fā)展比較緩慢。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,皮膚瘙癢是常見癥狀，有時(shí)難以忍 受，尿毒癥患者面部膚色常較深且萎黃， 有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。是由 于貧血、尿色素沉著于皮膚，再加上面 部有些浮腫而形成。,皮膚癥狀,慢性腎衰竭病人的護(hù)理

7、,護(hù)理評(píng)估,為主要死因之一，以肺部和尿路感 染最為常見，其易于感染與機(jī)體免疫功 能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。,酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)，代謝產(chǎn)物潴 留可引起尿毒癥性支氣管炎，肺炎、胸 膜炎等。,易于并發(fā)感染,呼吸道系統(tǒng)表現(xiàn),慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,早期為多尿、夜尿增多、水腫；晚期 少尿甚至無尿，也可有明顯水腫，部分病 人可并發(fā)尿路感染。,可有腎性骨營養(yǎng)不良癥、內(nèi)分泌失 調(diào)、體溫過低、高尿酸血癥等。,泌尿系統(tǒng)表現(xiàn),其他,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血常規(guī) 紅細(xì)胞數(shù)目下降，Hb含量 降低，感染時(shí)白細(xì)胞可升高。,2.尿液檢查 尿滲透壓下降，尿沉渣中 有紅細(xì)胞、白細(xì)胞

8、、顆粒管型、蠟樣 管型等。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,3.腎功能檢查 Ccr降低，血BUN， 血Cr增高，有代謝性酸中毒等。,4.B超或X線平片，示雙腎縮小。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,慢性腎衰竭病程較長(zhǎng)，病人的預(yù)后不 良，治療費(fèi)用又較昂貴，尤其是需要進(jìn)行 長(zhǎng)期透析或進(jìn)行腎移植手術(shù)時(shí)，病人及其 家屬會(huì)產(chǎn)生很大的心理壓力，會(huì)出現(xiàn)各種 情緒反應(yīng)，如緊張、抑郁、恐懼、絕望等。 因此護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察，了解病人及其 家屬的心理變化。,（四）心理- 社會(huì)狀況,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,（五）治療要點(diǎn),治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰 竭的因素。糾正某些可逆因素，能防止 腎功能進(jìn)一步惡化，促進(jìn)

9、腎功能不同程 度的恢復(fù)。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,延緩慢性腎衰竭的發(fā)展,飲食治療：（）限制蛋白飲食,（）高熱量攝入,（）必需氨基酸的應(yīng)用,此外還須控制高血壓和（或）腎小 球內(nèi)高壓力,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,并發(fā)感染的治療 療效相同時(shí)，應(yīng)盡量選擇對(duì)腎臟毒性小的抗生素。,可替代腎的排泄功能，但不能代替內(nèi) 分泌代謝功能。血液透析（簡(jiǎn)稱血透）和 腹膜透析（簡(jiǎn)稱腹透）的療效相近，各有 其優(yōu)缺點(diǎn)。在臨床應(yīng)用上可互為補(bǔ)充。,透析療法,當(dāng)血Scr高于707umol/L，且患者出現(xiàn) 尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，便 應(yīng)作透析治療。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,腎移植需要長(zhǎng)時(shí)期使用免疫抑制

10、劑， 以防排斥反應(yīng)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，移植腎的一 年存活率約為85%，5年存活率約為60%。 腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并 發(fā)感染者增加，惡性腫瘤的發(fā)病率也增加。,腎移植,成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能， 可使患者幾乎完全康復(fù)。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理診斷,與尿量明顯減少，水鈉潴留或補(bǔ)液 不當(dāng)有關(guān)。,體液過多,與白細(xì)胞功能下降、透析等有關(guān)。,3有感染的危險(xiǎn),1營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量,與限制蛋白量攝入、透析及腸道吸收 障礙有關(guān)。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理診斷,與疾病預(yù)后不良、費(fèi)用昂貴等有關(guān)。,4絕望,6知識(shí)缺乏,5潛在并發(fā)癥,高鉀血癥、代謝性酸中毒、心力衰竭等。,缺乏與本病有關(guān)的相關(guān)知

11、識(shí)。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理目標(biāo),病人能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，身體營 養(yǎng)狀況有所改善；維持病人出入量的平衡； 病人在住院期間沒有發(fā)生感染；病人及其 家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠積極配合 治療和護(hù)理；沒有并發(fā)癥的發(fā)生，或一旦 發(fā)生就能得到及時(shí)有效治療；病人及其家 屬掌握了疾病的相關(guān)知識(shí)，并能在日常生 活中體現(xiàn)出來。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理措施,（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,1飲食護(hù)理,1）蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)患者的GFR來調(diào) 整蛋白質(zhì)的攝入量。當(dāng)GFR50ml/min 時(shí)，就應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)的攝入，其中 50%60%以上的蛋白質(zhì)必須是富含必需 氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、魚等。,慢性腎衰竭病人

12、的護(hù)理,護(hù)理措施,2）熱量：供給病人足夠的熱量，一般 為125.6kJ/kg146.5kJ/kg，每日最少給予熱量125.6kJ/kg，并主要有碳水化合物和脂肪供給。以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫的消耗。,必需氨基酸（EAA）療法主要用于低 蛋白飲食的腎衰患者和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問 題難以解決的患者。,必需氨基酸療法,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理措施,4監(jiān)測(cè)腎功能和營養(yǎng)狀況 定期監(jiān) 測(cè)病人的體重變化、血肌酐、血尿素氮、 血漿白蛋白、血紅蛋白水平等，以了解腎 功能及病人營養(yǎng)狀況。,促進(jìn)患者食欲 如提供整潔、舒 適的進(jìn)食環(huán)境，適當(dāng)增加活動(dòng)量，在進(jìn)食 前休息片刻，少量多餐，提供色

13、、香、味 俱全的食物等。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以增進(jìn)食 欲。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理措施,（三）有感染的危險(xiǎn),1監(jiān)測(cè)感染征象,2預(yù)防感染,盡量將病人安置在單間病房。,加強(qiáng)生活護(hù)理。,各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無菌操作。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理措施,病人要做好防寒保暖，注意休息。,接受血液透析的患者，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫 苗的接種，并盡量減少輸注血液制品。,3用藥護(hù)理 如有感染，應(yīng)立即遵醫(yī)囑 合理使用腎毒性無（低）的抗菌藥物。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理措施,護(hù)士應(yīng)對(duì)病人給予理解和同情，關(guān) 心并體貼患者，介紹一些已緩解的典型 病例，組織病友之間進(jìn)行養(yǎng)病經(jīng)驗(yàn)交流 等，都可以提高患者生存的信心，使其 能積極配合治療和

14、護(hù)理。,（四）絕望,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,此外，護(hù)士應(yīng)積極協(xié)助病人辦理醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)事宜，切實(shí)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使他們心情放松，盡快從不良情緒中解脫出來。,護(hù)理措施,（六）知識(shí)缺乏,1疾病知識(shí)指導(dǎo),2生活指導(dǎo),3預(yù)防指導(dǎo),4病情觀察指導(dǎo),5治療指導(dǎo),慢性腎衰竭病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)價(jià),病人身體營養(yǎng)狀況是否有所改善； 能不能維持液體出入量的平衡；病人在 住院期間有沒有發(fā)生感染；病人及其家 屬能不能夠積極配合治療和護(hù)理；有沒 有并發(fā)癥的發(fā)生，或一旦發(fā)生能不能得 到及時(shí)有效治療；病人及其家屬是否掌 握了疾病的相關(guān)知識(shí)，日常生活中能不 能體現(xiàn)出來。,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,思考題,慢性腎衰竭病人的護(hù)理,楊女士，42歲，3年前診斷為系膜毛細(xì)血管 性腎小球腎炎，經(jīng)治療后癥狀減輕。因家庭經(jīng) 濟(jì)困難，后期治療時(shí)斷時(shí)續(xù)。近1年來體力逐漸 下降,常有頭昏、眼花及視物模糊；夜尿明顯增 多，腰酸腿軟；最近10余天頭暈、頭痛、惡心 嘔吐癥狀明顯，病人惶恐不安，來院就診。查 體：體溫37.8，脈