小兒心肌病的分類及病因研究PPT課件

1、.,1,心肌病的分類及病因研究,鄭州大學第一附屬醫(yī)院兒科 安金斗,.,2,內(nèi)容,一、小兒心肌病的發(fā)病率 二、心肌病的定義及分類 三、小兒心肌病的定義及分類建議-馬沛然 四、小兒心肌病類型的研究 五、小兒心肌病的病因研究 六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查 七、基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議,.,3,一、小兒心肌病的發(fā)病率,估計18歲及以下兒童心肌病的年發(fā)病率，美國為1.13/10萬,與來自芬蘭及澳大利亞的報道相似； Arola et al報道芬蘭兒童擴張型心肌病的年發(fā)病率為0.34/10萬，患病率為2.6/10萬； 19962002年美國兩個地區(qū)的調(diào)查顯示，兒童擴

2、張型心肌病的年發(fā)病率為0.57/10萬，澳大利亞為1.09/10萬； 國內(nèi)尚無該病發(fā)病率及患病率的報道。,.,4,二、心肌病的定義及分類,1. Goodwin分類（心肌病，1972年） 2. 世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1980) 3. 世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1995) 4. 心肌病的定義和分類：AHA科學報告(2006) 5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。 6.歐洲心臟病協(xié)會（ESC，2008年）提出新的心肌病定義和分類,.,5,1. Goodwin分類（心肌病，1972年）,根據(jù)心臟解剖

3、、血流動力學及臨床表現(xiàn)將原發(fā)性（指病因不明）心肌病分為三型： 充血型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病,.,6,2. 世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1980),原發(fā)性心肌?。ㄖ覆∫虿幻鳎?擴張型心肌病 肥厚型心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 肥厚型非梗阻性心肌病 限制型心肌病 致心律失常性右心室心肌病 未分類心肌病,.,7,2. 世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1980),特異性心肌疾病 感染性心肌病 代謝性心肌病 全身系統(tǒng)性疾病 家族遺傳性心肌病 過敏性及毒性反應,.,8,3. 世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1

4、995),心肌病定義：指伴有心功能障礙的心肌疾病。 分為原發(fā)性心肌病和特異性心肌病,.,9,3. 世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1995),以病理生理或病因?qū)W/發(fā)病機制為基礎，將原發(fā)性心肌病分為： 擴張型心肌病(DCM)：左心室或雙心室擴張伴收縮功能障礙； 肥厚型心肌病(HCM)：左心室或雙心室肥厚，常為非對稱性肥厚并累及室間隔，以心室順應性減低，心室充盈受阻為基本特征； 限制型心肌病(RCM)：單側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特征，收縮功能正常； 致心律失常型右室心肌病(ARVC )：右心室進行性纖維脂肪變； 未分類心肌病(UCM)： 是指不符合上述各類型

5、的心肌?。ㄈ缧膬?nèi)膜彈力纖維增生癥、左室心肌致密化不全等）。,.,10,3. 世界衛(wèi)生組織及國際心臟病協(xié)會（WHO/ISFC）心肌病分類(1995),特異性心肌?。╓HO/ISFC,1995）定義：指病因明確或特異性系統(tǒng)疾病的心肌疾病。 包括缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、高血壓心肌病、炎癥性心肌病、代謝性心肌病、內(nèi)分泌性心肌病、全身系統(tǒng)疾病（結(jié)締組織病等）、神經(jīng)肌肉病變、過敏及中毒反應、圍產(chǎn)期心肌病等。,.,11,4. 心肌病的定義和分類：AHA科學報告(2006),心肌病是由各種不同原因引起的，伴有心肌機械和（或）心電活動障礙，常表現(xiàn)為不適當心室肥厚或擴張的一組異質(zhì)性（heterogeneous

6、）心肌疾病，該病可局限于心臟本身（原發(fā)性），亦可為全身系統(tǒng)性疾病的部分表現(xiàn)（繼發(fā)性）。 其他心血管疾病引起的心肌病理改變不包括在心肌病范疇，如心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、冠心病等所致心肌病變，亦不包括心肌或心腔內(nèi)腫瘤。,.,12,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病伴心肌機械和/或原發(fā)性心電活動障礙； 基于病變累及器官的不同，可分為： （1）原發(fā)性心肌病 指病變局限心肌或主要累及心肌。 由遺傳、非遺傳和獲得性病因單獨或混合引起的心肌病變，常見的致病原因趨于明確。 （2）繼發(fā)性心肌病 指心肌病變是全身系統(tǒng)疾病的一部分，常有

7、明確的病因，可以針對其原發(fā)病進行治療。,.,13,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,（1）原發(fā)性心肌病 遺傳性心肌病 混合性心肌病（遺傳性和非遺傳性因素） 獲得性心肌病,.,14,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,遺傳性心肌病包括： 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病 左室心肌致密化不全 糖原貯積癥（Danon病，PRKAG2缺陷） 線粒體心肌病 傳導系統(tǒng)疾病（Lenegre?。?心臟離子通道病,.,15,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,混合性心肌?。ㄟz傳性和非遺傳性因素）包括： 擴

8、張性心肌病 限制性心肌病,.,16,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,獲得性心肌病 炎癥性心肌?。ㄐ募⊙祝?應激性心肌病 圍產(chǎn)性心肌病 心動過速性心肌病 酒精性心肌病 胰島素依賴糖尿病母親的嬰兒,.,17,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,（2）繼發(fā)性心肌病 浸潤性心肌病 貯積性疾病 中毒性疾病 心內(nèi)膜疾病 炎癥性疾?。ㄈ庋磕[性） 內(nèi)分泌疾病 心面綜合征 神經(jīng)肌肉性/神經(jīng)系統(tǒng)性疾病 營養(yǎng)缺乏性疾病 自身免疫性疾病/結(jié)締組織病 電解質(zhì)紊亂 腫瘤治療并發(fā)癥,.,18,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專

9、家共識。,浸潤性心肌病心肌細胞間(細胞外)異常物質(zhì)沉積 淀粉樣變性病 Gaucher病(屬遺傳性) Hurler病(屬遺傳性) Hunter病(屬遺傳性),.,19,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,貯積性疾病心肌細胞內(nèi)異常物質(zhì)沉積 血紅蛋白沉著病 Fabry病(屬遺傳性) 糖原貯積癥(II型，Pompe病)(屬遺傳性) Niemann-Pick病(屬遺傳性),.,20,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,中毒性疾病 藥物 重金屬 化學物質(zhì),.,21,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,心內(nèi)

10、膜疾病 心內(nèi)膜纖維化 嗜酸性細胞增多癥（Loseffler心內(nèi)膜炎）,.,22,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,炎癥性疾?。ㄈ庋磕[性） 肉瘤樣病,.,23,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,內(nèi)分泌疾病 糖尿病(屬遺傳性) 甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能減退 甲狀旁腺功能亢進 嗜鉻細胞瘤 肢端肥大癥,.,24,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,心面綜合征(屬遺傳性) Noonan綜合征 著色斑病,.,25,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,神經(jīng)肌肉性/神經(jīng)

11、系統(tǒng)性疾病(屬遺傳性) Friedreich遺傳性共濟失調(diào) 進行性肌營養(yǎng)不良 Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良 強直性肌營養(yǎng)不良 神經(jīng)纖維瘤病 結(jié)節(jié)性硬化癥,.,26,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,營養(yǎng)缺乏性疾病 腳氣?。ňS生素B1缺乏） 糙皮病（維生素PP缺乏） 壞血病硒缺乏 肉毒堿缺乏 小兒惡性營養(yǎng)不良（因缺蛋白質(zhì)所致）,.,27,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,自身免疫性疾病/結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮肌炎類 風濕性關(guān)節(jié)炎 硬皮病 結(jié)節(jié)性多動脈炎,.,28,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌

12、病定義和分類的專家共識。,電解質(zhì)紊亂,.,29,5.美國心臟病協(xié)會(2006)推出了新的心肌病定義和分類的專家共識。,腫瘤治療并發(fā)癥 蒽環(huán)類抗生素：多柔比星、柔紅霉素 環(huán)磷酰胺 放射治療,.,30,6.歐洲心臟病協(xié)會（ESC，2008年）提出新的心肌病定義和分類,心肌病為心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。 在WHO/ISFC（1995年）分類的基礎上，進一步分為家族/遺傳性（包括未明確基因缺陷和明確基因突變的疾病亞型）和非家族非遺傳性（包括特發(fā)性和明確病因的疾病亞型）。 該分類不采用原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病兩類，不包括離子通道病和傳導性疾病。,.,31,6.歐洲心臟病協(xié)會(ESC，2008年)提出新的

13、心肌病定義和分類,.,32,三、小兒心肌病的定義及分類建議-馬沛然,EFE,.,33,三、小兒心肌病的定義及分類建議-馬沛然,心肌病有5個同與不同 (1)同一個基因突變可引起不同心肌病變; (2)同一種心肌病可有不同基因突變所引起; (3)同一種心肌病的心臟解剖改變不同; (4)同一種疾病可引起不同的心肌解剖改變; (5)同一種心臟解剖改變可由不同的疾病所引起。,.,34,四、小兒心肌病類型的研究,美國兩個地區(qū)的調(diào)查（18歲，確診時間1996-1999年，467例） DCM 51% HCM 42% Other 3% Unspecified 4%,.,35,四、小兒心肌病的分類研究,澳大利亞的調(diào)

14、查（10歲，調(diào)查時間1987-1996年，314例） DCM 58.6% HCM 25.5% RCM 2.5% Unclassified 13.4%,.,36,四、小兒心肌病的分類研究,芬蘭的調(diào)查（20歲，診斷時間1980-1991年，118例） DCM 52% HCM 37% RCM 5% ARVC 2.5% Unclassified 2.5%,.,37,四、小兒心肌病的分類研究,韓國的調(diào)查（15歲，診斷時間1998-2006年，277例） DCM 66.4% HCM 23.5% RCM 6.5% Other 3.6%(離子通道病、線粒體病各5例),.,38,四、小兒心肌病的分類研究,日本的

15、調(diào)查（19歲，診斷時間1999年以前，277例） DCM 29.9% HCM 66.5% RCM 3.6% ARVC(未列入調(diào)查),.,39,五、小兒心肌病的病因研究,Jeffrey AT等對美國的新英格蘭及中西南地區(qū)的調(diào)查 原發(fā)性擴張型心肌病只有34%患兒可以找到病因 其中心肌炎占16% 神經(jīng)肌肉疾病占 9% 家族性擴張型心肌病占5% 先天性代謝紊亂占3% 畸形綜合征占1% 許多找不到病因的病例，實際上可能是由亞臨床性心肌炎所致,.,40,五、小兒心肌病的病因研究,Anna等報道 39.5%能明確病因的DCM 心肌炎占13% 家族性心肌病、先天性代謝缺陷及基因異常導致的占26.5% 心肌病可

16、以獨立發(fā)病，也可以是全身多器官受累的表現(xiàn)之一。,.,41,五、小兒心肌病的病因研究,Colan等對美國及加拿大的調(diào)查 肥厚型心肌病 原發(fā)性占74.2% 神經(jīng)肌肉疾病占7.5% 先天性代謝缺陷占8.7%， 畸形綜合征約占9.0%,.,42,五、小兒心肌病的病因研究,Susan W. Denfield,et all. Division of Pediatric Cardiology, Texas Childrens Hospital. patient records from 1967 to 1994. 12 cases of restrictive cardiomyopathy hypertro

17、phic cardiomyopathy in 3 patients cardiac hypertrophy with restrictive physiology in 3 idiopathic in 2 familial in 2 (twins) “chronic eosinophilia(嗜酸粒細胞) in 1 post inflammatory with no definitive causes in 1.,.,43,五、小兒心肌病的病因研究,劉穎，袁越，張永蘭。 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科 總結(jié)我院11 年來30 例小兒RCM RCM 的病因尚不十分明確,可能與心內(nèi)膜感染病毒和自

18、身免疫有關(guān),.,44,六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查,病史中有多系統(tǒng)功能障礙癥狀，如昏迷、驚厥、發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難、肌病、肝病、反復感染等，要懷疑代謝性缺陷； 小兒心肌病伴肌無力是骨骼肌受累的重要線索，常伴有運動發(fā)育延緩，肌張力減低，年長兒童尚可有肌痛、橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿等；,.,45,六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查,小兒心肌病伴有肝臟腫大和肝酶升高，常是糖原累積病或脂肪酸代謝異常的重要線索； 小兒心肌病伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常（智力發(fā)育落后、矮小、驚厥、共濟失調(diào)或急慢性腦?。┮紤]線粒體病；,.,46,六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查,小兒心肌病伴有

19、明顯肝脾腫大需考慮戈謝??； 若伴有特殊面容（粗陋、角膜混濁）和骨骼系統(tǒng)（關(guān)節(jié)僵硬/活動受限）需考慮粘多糖病。,.,47,六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查,基礎性實驗室檢查 血糖 血乳酸 血氨 血氣分析 酮體 肝腎功能 心肌酶譜等。,.,48,六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查,若發(fā)現(xiàn)低血糖、陰離子間隙升高的酸中毒、高血氨、酮癥、肝酶升高或CK升高等； 應高度懷疑代謝性缺陷疾病。,.,49,六、小兒遺傳代謝性心肌病的診斷線索及實驗室檢查,特異性檢查 血串聯(lián)質(zhì)譜(MSMS)檢查（血游離肉堿、血氨基酸和酰基肉堿譜） 尿氣相質(zhì)譜(GCMS)檢查（尿有機酸分析） 尿粘多糖和寡糖分析 血涂片有無白細胞空泡變性 血糖基化蛋白分析等 酶活性測定，或組織活檢，或基因突變分析是確診依據(jù)。,.,50,1,1,1,1,.,51,七、基因突變所致小兒心肌病的診斷線索及基因檢測的建議,家族史是遺傳病因的重要線索 遺傳性心肌病外顯率較低，應詳細詢問至少三代家族史，家族成員中有無相關(guān)心肌病患者； 或曾發(fā)生心力衰竭、心律失常、猝