下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理

1、.,1,曹夢(mèng)嬌,預(yù)防下肢靜脈血栓(DVT) 的護(hù)理,.,2,概述,下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，約占周圍血管疾病的40%，主要發(fā)生在外科手術(shù)中和術(shù)后的病人。發(fā)病因素包括肥胖，靜脈血栓史，靜脈曲張，凝血機(jī)制異常，糖尿病，口服避孕藥，外傷，分娩等。 DVT臨床主要表現(xiàn)為下肢疼痛，腫脹，淺表靜脈擴(kuò)張，皮膚溫度增高和低熱，重者可發(fā)生股青腫，血栓脫落進(jìn)肺部可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥肺梗塞（PE）。因此護(hù)理人員因高度重視DVT的預(yù)防和護(hù)理，降低DVT病人的病死率。,.,3,病因：,血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。 手術(shù)過程中的長(zhǎng)時(shí)間仰臥，長(zhǎng)期肢體制

2、動(dòng)或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。,.,4,另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。,.,5,復(fù)習(xí)題,下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓形成的主要因素，舉例 下肢深靜脈血栓形成的高危因素 下肢深靜脈血栓的預(yù)防 下肢深靜脈血栓形成后的常規(guī)護(hù)理，患肢護(hù)理，特殊護(hù)理 使用溶栓

3、和抗凝藥注意觀察什么,.,6,臨床表現(xiàn),1，患肢疼痛和壓痛，為局部持續(xù)性脹痛，站立時(shí)癥狀加重，在骼股靜脈行徑上?？捎|及條索和壓痛 2，腫脹：由嚴(yán)重靜脈回流障礙所致，故一般均頗嚴(yán)重 3，患肢皮色發(fā)紫，嚴(yán)重者可致花斑狀以致壞死 4，嚴(yán)重者肢端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以致消失 5，淺靜脈曲張為代償性，急性期多不明顯 6，皮膚溫度增高和低熱，重者可發(fā)生股青腫（下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括側(cè)支部都處于堵塞狀態(tài)，靜脈壓急劇增高，肢體劇痛伴明顯腫脹，皮膚發(fā)亮發(fā)紺，皮溫降低）。,.,7,臨床表現(xiàn)：,下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。,.,8,周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥

4、狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。,.,9,中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。,.,10,混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢 均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來 開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平 面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。 此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間 一致，也

5、可以由中心型向下擴(kuò)展所致其 臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。,.,11,.,12,下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,下肢深靜脈血栓形成的主要因素：,靜脈血流滯緩 靜脈壁的損傷 血液高凝狀態(tài) 其他因素,.,18,靜脈血流滯緩：,1，手術(shù)過程中的長(zhǎng)時(shí)間臥床，肢體制動(dòng)或偏癱臥床，或長(zhǎng)途乘車，或長(zhǎng)久的下蹲位等均可引起靜脈血流滯緩。 2，解剖因素也是下肢深靜脈血栓形成的重要因素。左骼總靜脈

6、被夾在左骼總動(dòng)脈和骶骨岬之間，容易使左骼總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左骼靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。 3，全麻，感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可引起靜脈血流滯緩。 由于靜脈血流滯緩，血液瘀滯與靜脈體內(nèi)，導(dǎo)致組織缺氧，瘀滯的小血板促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生和釋放。積聚的凝血酶損傷血管壁內(nèi)膜，導(dǎo)致5一羥色胺和組胺的釋放，導(dǎo)致血小板沉著及凝血因子的活化，進(jìn)而血栓形成。,.,19,靜脈壁的損傷,（1）化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素，有機(jī)碘溶液，高滲葡萄糖溶液等均不同程度的刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓的形成。 （2）機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷。撕裂傷

7、或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成，股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折長(zhǎng)損傷骼總靜脈或其分支，均可并發(fā)骼股靜脈血栓形成。 （3）感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,.,20,血液高凝狀態(tài),各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)，術(shù)中或術(shù)后因組織損傷引起血小板凝聚能力增強(qiáng)，術(shù)后纖維蛋白溶酶抑制，從而使纖維蛋白酶溶解減少。 脾切除后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性。 晚期癌腫如肺癌，胰腺癌，卵巢癌，前列腺癌，胃癌，結(jié)腸癌等因癌細(xì)胞破壞組織，同時(shí)伴有膠蛋白和凝血活素等物質(zhì)釋放，而使血液呈高凝狀態(tài)。 大面積燒傷，妊娠產(chǎn)后等均

8、可使小血板增高易引起血栓。,.,21,其他因素,高齡，肥胖，高血脂等也是引起血栓的原因之一,.,22,.,23,.,24,.,25,下肢深靜脈血栓形成的高危因素,髖部，下肢骨折及術(shù)后，嚴(yán)重外傷 下肢血管疾?。o脈曲張）及手術(shù)后 高齡，女性，吸煙，糖尿病，肥胖，高血脂，癱瘓，長(zhǎng)期臥床者，口服避孕藥者 心功能不全和以往有DVT形成史 惡性腫瘤行腹部或盆腔大手術(shù)的,.,26,預(yù)防,戒煙，控制原發(fā)疾病 偏癱患者避免患側(cè)輸液 盡量避免下肢輸液 盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道， 盡量減少扎止血帶的時(shí)間 推廣普及留置套管針 高危人

9、群術(shù)后常規(guī)抗凝治療 盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥,.,27,預(yù)防,加強(qiáng)評(píng)估，做好高危病人群宣教 抬高下肢，早期活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流，對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)抬高下肢20-30，下肢遠(yuǎn)端高于近端 盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流 鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽 對(duì)高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就開始做下肢抬高訓(xùn)練，不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上做足屈伸主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)按摩下肢小腿腓腸肌。,.,28,預(yù)防,機(jī)械預(yù)防：可采用氣動(dòng)壓迫或使用彈力襪等，氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來醋精血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。

10、彈力襪使用過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，提供不同程度的外部壓力。許多學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和低分子量肝素的效果最佳,.,29,護(hù)理,心里護(hù)理 常規(guī)護(hù)理 患肢護(hù)理 注意出血傾向 特殊護(hù)理 中藥用藥護(hù)理 溶栓的護(hù)理 抗凝的護(hù)理 恢復(fù)期的護(hù)理,.,30,心理護(hù)理,精神緊張，有恐懼心理患者的護(hù)理：要主動(dòng)關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 憂郁型患者的護(hù)理：護(hù)士反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，說明憂則氣郁，思則氣結(jié)，而人體以氣機(jī)調(diào)暢為貴，氣行則血行，氣機(jī)郁結(jié)，則易導(dǎo)致淤血阻滯，脈絡(luò)不通，不理治療 煩躁易怒型患者的護(hù)理：護(hù)士要給與耐心說服和安慰，想起講解怒而傷肝，而肝主

11、疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療。,.,31,常規(guī)護(hù)理,密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處理。 抬高患肢，早期活動(dòng)。 戒煙酒 積極治療高血壓，糖尿病，動(dòng)脈硬化等原發(fā)病。 爆出大便通暢，避免屏氣用力。 預(yù)防并發(fā)癥：保持皮膚清潔，健側(cè)肢體可做床上運(yùn)動(dòng)，防止褥瘡發(fā)生。 飲食護(hù)理：給予高維生素，高蛋白低脂，低膽固醇富含纖維素失誤，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。,.,32,患肢護(hù)理,試問保持在25攝氏度左右，注意患肢保暖 患肢制動(dòng)，不得按摩

12、，推拿，不得下床和激烈運(yùn)動(dòng)。 正確使用彈力繃帶。 每日定時(shí)對(duì)比雙下肢膚色，溫度，腫脹程度及感覺，足動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 測(cè)量雙下肢同一水平面的周長(zhǎng)并記錄。 忌在患肢做靜脈穿刺，并不宜點(diǎn)滴大量高滲糖，少用造影劑。 抬高患肢：急性期囑咐患者臥床休息并抬高患肢20-30，以利靜脈回流，減輕水腫。,.,33,注意出血傾向,靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血或出血 檢測(cè)病人血常規(guī)，血小板，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，尿常規(guī)，大便常規(guī)和大便潛血試驗(yàn)。 皮膚及粘膜有無出血，有無肉眼血尿，糞便或咯痰是否帶血。,.,34,特殊護(hù)理,下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞，若患者突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，胸悶，胸痛，口唇紫紺，咯痰帶血等應(yīng)引起高度重視。 應(yīng)立即通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察病情，檢測(cè)生命體征變化，該流量吸氧，建立靜脈通路，安慰患者，讓患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽。,.,35,中藥用藥護(hù)理,中藥用藥采用活血化瘀，通脈祛濕。由于藥性較苦寒，服