髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則HYSppt課件

1、.,1,髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則,雅安市中醫(yī)醫(yī)院 骨一科 彭強(qiáng),.,2,髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展歷史,應(yīng)用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已有相當(dāng)長的歷史。 早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進(jìn)行過動物實(shí)驗和臨床觀察。 1918年，最早報告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。 1953年德國人設(shè)計并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘。 我國從上世紀(jì)90年底開始使用。,.,3,髓內(nèi)釘?shù)墓潭C(jī)制,髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對稱的中央型內(nèi)夾板式固定。 髓內(nèi)釘對骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。 中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。 髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切

2、開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。,.,4,交鎖與非交鎖,普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度相對較低，但髓內(nèi)釘有一定的彈性，變形后能夠恢復(fù)，僅造成少量骨內(nèi)的滑動。 交鎖髓內(nèi)釘則具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則，在四肢長骨中得到廣泛應(yīng)用。特別是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內(nèi)釘具有更好的穩(wěn)定性。,.,5,擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓,擴(kuò)髓可以插入直徑更粗、強(qiáng)度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。 擴(kuò)髓可產(chǎn)生大量具有骨誘導(dǎo)作用的骨碎屑，利于骨折愈合。 擴(kuò)髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運(yùn)，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕?。擴(kuò)髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進(jìn)骨折愈合。 擴(kuò)髓相對增加了感染和栓

3、塞的機(jī)會，對開放骨折、多發(fā)傷、復(fù)合傷等要慎用。,.,6,擴(kuò)髓后置入的髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩(wěn)定性。 擴(kuò)髓后可應(yīng)用直徑較大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)膹?qiáng)度，降低了斷釘率。 擴(kuò)髓后骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，有利于骨折愈合。 非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘與擴(kuò)髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點(diǎn): 手術(shù)時間短、出血少。 對有嚴(yán)重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜的血運(yùn)。,擴(kuò)髓的優(yōu)點(diǎn):,.,7,切開復(fù)位與閉合復(fù)位,四肢骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。 切開復(fù)位的骨折愈合時間相對較長，術(shù)中出血較多，而且切開復(fù)位進(jìn)一步破壞了骨折端的血供。 主張盡可能采用閉合復(fù)位?？衫脿恳龔?fù)位器，或于骨折平面做小切口

4、撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。 對于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術(shù)切開復(fù)位。,.,8,靜力固定動力化,靜力固定動力化的概念。 靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小的應(yīng)力遮擋，當(dāng)前多提倡不常規(guī)行動力化。 對于骨折術(shù)后68個月未愈合者，通常采用原位植骨或更換擴(kuò)髓髓內(nèi)釘并動力化。 動力化可以作為促進(jìn)骨折愈合的手段。因其可能導(dǎo)致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，不推薦常規(guī)進(jìn)行。,.,9,髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用,.,10,肱骨交鎖髓內(nèi)釘,.,11,肱骨釘適應(yīng)癥,肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的適應(yīng)證為:骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。 能夠固定的范圍自

5、肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定。,.,12,肱骨釘?shù)奶攸c(diǎn),肱骨干骨折的手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。 鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強(qiáng)，固定牢固，但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機(jī)率多，易損傷橈神經(jīng)。 現(xiàn)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點(diǎn)，使骨折固定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴(kuò)髓后相當(dāng)于局部骨移植，負(fù)荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術(shù)后即可開始功能鍛煉。,.,13,股骨交鎖髓內(nèi)釘,.,14,股骨交鎖釘適應(yīng)癥,股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折。 股骨干中段陳舊性骨折。 鋼板內(nèi)固定失敗者。,.,1

6、5,股骨交鎖釘?shù)奶攸c(diǎn),力學(xué)優(yōu)勢 股骨交鎖髓內(nèi)釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。 經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨干從上到下形成一體，其遠(yuǎn)端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭力臂，能防止縮短和旋轉(zhuǎn)，對骨折的固定達(dá)到最大的穩(wěn)定和堅固性。,.,16,Gamma交鎖髓內(nèi)釘,.,17,Gamma釘適應(yīng)癥,適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，特別是轉(zhuǎn)子下骨折。 加長Gamma釘（重建釘)適應(yīng)癥: 高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，股骨轉(zhuǎn)子合并股骨干骨折。,.,18,Gamma釘?shù)膬?yōu)點(diǎn),由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，主釘在髓腔中較動力髖鋼板更靠近內(nèi)側(cè)，所以伽瑪釘對病人體重的傳導(dǎo)比動力髖鋼

7、板更靠近股骨距，增加了植入物的力學(xué)強(qiáng)度，對于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，伽瑪釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折。,.,19,股骨逆行髓內(nèi)釘,.,20,股骨逆行釘?shù)倪m應(yīng)癥,主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面的髁間 “T” 和 “Y” 形粉碎性骨折。 也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。 距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。 鋼板固定失敗者。,.,21,股骨逆行釘?shù)奶攸c(diǎn),股骨髁上骨折是一種嚴(yán)重的骨折，一是復(fù)位困難、二是難以達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。 逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來常用的一種治療股骨遠(yuǎn)端骨折的方法

8、，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠(yuǎn)端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于早期關(guān)節(jié)活動。 髁上合并股骨干骨折采用加長髁上髓內(nèi)釘固定，解決了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以解決的問題。該器械操作簡單，定位準(zhǔn)確，固定可靠，術(shù)后病人可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。,.,22,脛骨交鎖髓內(nèi)釘,.,23,脛骨釘?shù)倪m應(yīng)癥,脛骨中13穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。 脛骨中部60長度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。,.,24,脛骨釘?shù)奶攸c(diǎn),脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。 盡管也可用于脛骨近端和遠(yuǎn)端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2的病例骨折端有1

9、cm的移動，1/4固定失效。 文獻(xiàn)報道常規(guī)對腓骨進(jìn)行固定后，脛骨遠(yuǎn)端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效。,.,25,手術(shù)技術(shù),.,26,術(shù)前準(zhǔn)備,特殊設(shè)備 骨科床（牽引床）或標(biāo)準(zhǔn)透X光手術(shù)床 牽開器 影像增強(qiáng)儀,.,27,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前內(nèi)植物的正確選擇 髓內(nèi)釘長度 X線片 對側(cè)肢體測長 髓內(nèi)釘直徑 X線片峽部寬度,.,28,術(shù)中內(nèi)植物正確的決擇,髓內(nèi)釘長度測定： 1.C-臂機(jī)下透光尺測定 骨遠(yuǎn)近端在射線中心線上 尺與骨干平行 2.據(jù)體表標(biāo)記測長 股骨：大粗隆尖膝外側(cè)間隙或髕骨上極 脛骨：膝內(nèi)外側(cè)間隙足背屈踝關(guān)節(jié)前側(cè),.,29,髓內(nèi)釘插入技術(shù) 進(jìn)針點(diǎn)入路,髓腔縱軸在一直線上 毋太靠近進(jìn)針點(diǎn) 長度適當(dāng)

10、 擴(kuò)髓長 不擴(kuò)髓短 （進(jìn)針點(diǎn)間接確認(rèn)；不擴(kuò)髓，不需要軟組織保護(hù)）擴(kuò)髓，不需要軟組織保護(hù)）,.,30,順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),.,31,順行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)備,髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收 大粗隆近端縱切口 不能太靠后 安放導(dǎo)針 安放軟組織保護(hù)擋板,.,32,逆行股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),屈膝300 導(dǎo)針長軸與股骨干遠(yuǎn)段髓腔方向一致 經(jīng)髕韌帶通過保護(hù)套筒插入克氏針到遠(yuǎn)端股骨 正位股骨髁間窩中間 側(cè)位Blumensaat,s 線 毋傷PCL起點(diǎn),.,33,順行脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn),在髓腔的中心線上 脛骨平臺前緣 盡可能高，但不損傷平臺 最大限度屈膝 切口脛骨結(jié)節(jié)髕骨下極沿髓腔方向 打開髓腔：導(dǎo)針與脛骨干縱軸矢狀面呈150

11、 影像增強(qiáng)儀檢查位置,.,34,擴(kuò)髓技術(shù),電動擴(kuò)髓 新鮮骨折 手動擴(kuò)髓 陳舊骨折有假關(guān)節(jié)、髓腔內(nèi)有硬化 禁止血帶充氣下擴(kuò)髓 血液循環(huán)是最好的冷卻劑,.,35,復(fù)位技術(shù) 順行股骨髓內(nèi)釘,股骨骨折復(fù)位困難的原因: 軟組織包裹厚不能直接到骨 進(jìn)針點(diǎn)不能直視 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收髂筋束緊張骨折短縮,.,36,復(fù)位技術(shù) 脛骨骨折復(fù)位,手法復(fù)位 絕大部分在皮下容易摸到 穩(wěn)定骨折中段或遠(yuǎn)段A型和B型骨折 斜形骨折矯枉過正 髓內(nèi)釘 復(fù)位工具,.,37,輔助復(fù)位措施,點(diǎn)狀復(fù)位鉗 脛骨 經(jīng)皮或傷口用 大牽開器（支架） 延遲復(fù)位 肢體短縮,.,38,輔助復(fù)位措施,臨時Schanz螺釘 股骨、脛骨 盡可能靠近骨折線 近端骨折單

12、皮質(zhì)使用 用帶T型手柄的萬用卡盤便于操作,.,39,輔助復(fù)位的措施,Poller釘 干骺端骨折 （糾正力線、穩(wěn)定復(fù)位、復(fù)位操作） 脛骨或股骨遠(yuǎn)端斜形骨折 （剪式應(yīng)力壓力） 位置差的髓內(nèi)釘二次手術(shù)時釘進(jìn)入舊髓腔通道 進(jìn)針點(diǎn)不好，近端骨折位線差 （螺釘放在與內(nèi)植物可能移位的垂直方向）,.,40,輔助復(fù)位的措施,超寬止血帶 脛骨 輔以牽引或牽開器 嚴(yán)重的軟組織損傷時慎用 時間要短 禁止充氣狀態(tài)下擴(kuò)髓,.,41,鎖釘順序,先遠(yuǎn)后近 優(yōu)點(diǎn)： 便于回敲，骨折斷端加壓 消除分離 復(fù)位操作,.,42,延遲不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù),延遲手術(shù)可能遇到的問題： 軸向畸形（短縮、成角和或移位） 肉芽組織長入 早期骨痂 骨

13、折斷端硬化，髓腔封閉 骨質(zhì)疏松,.,43,延遲不愈合手術(shù)的復(fù)位技術(shù),術(shù)中可能出現(xiàn)的問題： 擴(kuò)髓器和髓內(nèi)釘偏斜髓內(nèi)釘穿出皮質(zhì) 成角畸形牽開器 斷端錯位,Poller釘 鋼板固定,.,44,防止力線異常的方法,近段進(jìn)針點(diǎn)正確 遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘位于髓腔中心,鎖釘-髓內(nèi)釘 接觸不緊,臨時支架 Poller釘 鋼板,骨-內(nèi)植物構(gòu)件間 穩(wěn)定性降低,.,45,髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥,.,46,骨折延遲愈合與骨不連,影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有: 骨折端軟組織嵌夾; 橫斷骨折斷端分離; 患者年齡較大; 開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染; 髓內(nèi)釘固定不牢固; 合并糖尿病或其他消耗疾

14、病。,.,47,感染,早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。 開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。 較細(xì)的髓內(nèi)釘會增加感染的機(jī)會；非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細(xì)菌生長。 采用擴(kuò)髓和有限擴(kuò)髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時能避免死腔的產(chǎn)生。,.,48,脂肪栓塞綜合征(Fat Embolism Syndrome，F(xiàn)ES),長管骨骨折FES的發(fā)生率為0.5% 2% 。 擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓對肺通氣功能無明顯影響。 擴(kuò)髓時手法要輕揉，切忌用力過猛粗暴操作。 目前診斷FES仍采用Gurd1974年提出的標(biāo)準(zhǔn)，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時機(jī)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,.,49,鄰近關(guān)節(jié)疼痛,髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂婕?個關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊。 脛骨平臺關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方至此處形成一安全區(qū)。如置釘點(diǎn)太靠上或應(yīng)用直徑過大的髓內(nèi)釘，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛。 髓內(nèi)釘近端突出及異位骨化是股骨髓內(nèi)釘術(shù)后髖部疼痛