精神科癥狀學6

1、1,第一章 精神障礙的病因和癥狀學（一）,1,學 習 目 標,了解：精神障礙的主要病因。 掌握：評估精神癥狀的主要方法。 熟悉：精神科常見精神癥狀的主要特征。,2,第一節(jié) 精神障礙的病因,精神障礙的病因非常復雜，到目前為止，對大多數(shù)精神障礙的病因與發(fā)病機制尚不甚明了。 總的來說，精神障礙的發(fā)生主要涉及遺傳、軀體等生物學因素，以及心理、社會文化等因素。,3,遺傳因素 軀體理化因素 其他生物學因素,性格因素 應激因素,文化背景 風俗習慣 宗教信仰,4,第二節(jié) 精神障礙的癥狀學,為什么要學習癥狀學？ 精神癥狀的檢查方法（如何獲取癥狀）?,5,評估預后,判斷療效,確定診斷,防止意外,早期發(fā)現(xiàn),學習癥狀

2、 學的意義,6,診斷精神疾病尚缺乏有效的生物學指標 如何獲得癥狀？ 觀其言行，深入交談，了解內(nèi)心感受 動態(tài)觀察,7,精神癥狀 是指異常精神活動通過外顯行為的表現(xiàn)和表達，如言語、表情、動作、書寫等，是精神疾病的主要表現(xiàn)。 原發(fā)癥狀 和精神異?；顒佑兄苯雨P系也就是直接聯(lián)系于病理過程的癥狀。 繼發(fā)癥狀 是可能與原發(fā)癥狀有因果關系或時間上有先后順序，它是原發(fā)癥狀的一種反應。,8,正常精神活動的三大組成部分,認知： 感覺、知覺、思維、記憶、注意、智力、自知力、定向力等 情感： 內(nèi)心體驗和外在表現(xiàn) 意志行為： 低級意志和高級意志,知,情,意,9,五、情感障礙,三、記憶障礙,六、意志行為障礙,七、意識障礙,

3、癥狀學八個方面,二、思維障礙,一、感覺、知覺障礙,四、智能障礙,八、自知力障礙,10,一、感覺、知覺障礙,感覺 指人對事物個別屬性的感知，如看到綠草、聽到鳥叫、聞到花香等。 知覺 指人對事物各種屬性的綜合認識，如香蕉、桌子、圖畫等。,11,1.感覺障礙（不多見）, 感覺過敏 感覺減退 感覺倒錯 內(nèi)感性不適,12, 感覺過敏 又稱感覺增強。 病人感覺閾值降低，對一般的刺激感受性增強。 如感覺柔和的光線特別刺眼、平常的關門聲特別刺耳等。多見于神經(jīng)衰弱、圍絕經(jīng)期綜合征、軀體疾病恢復期的腦衰弱狀態(tài)。,13, 感覺減退 病人感覺閾值升高，對一般強度的刺激感受性降低。 如對刀割皮膚、被開水燙等強烈疼痛感覺

4、輕微，甚至完全不能感知（后者稱為感覺缺失）。多見于抑郁狀態(tài)、意識障礙、癔癥等。,14, 感覺倒錯 病人對刺激產(chǎn)生的感覺與正常人不同或相反。如對低溫刺激產(chǎn)生灼熱感、接觸棉絮時感到疼痛或麻木等。多見于癔癥。,15, 內(nèi)感性不適 又稱體感異常。 病人感到體內(nèi)有各種不適感，甚至難以忍受，如牽扯、擠壓、蟲爬、游走、流動等，特點是不能明確說明部位。常引起病人不安，可繼發(fā)疑病觀念。多見于抑郁狀態(tài)、神經(jīng)癥、精神分裂癥等。 與內(nèi)臟性幻覺不同的是它不能指出體內(nèi)不適的部位。,16,2.知覺障礙（最常見）, 錯覺：歪曲的知覺 幻覺：虛幻的知覺無中生有 感知綜合障礙,17, 錯覺 即把實際存在的事物歪曲的感知為其他事物

5、(對客觀事物的錯誤感知)。 如病人把輸液管看成蛇，把天花板上的圓形燈罩看成是懸掛起的人頭等。臨床上以錯視和錯聽多見。 正常人也可見（杯弓蛇影、草木皆兵等）。 多見于譫妄狀態(tài)、精神分裂癥等。,18, 幻覺 即憑空出現(xiàn)的知覺體驗。按所涉及的感覺器官來分：,幻覺,*幻聽,幻觸,內(nèi)臟性,幻嗅 、味,幻視,19,聽幻覺 評論性聽幻覺、命令性聽幻覺（聽到命令病人做某事）、爭論性幻覺。聽幻覺多見于精神分裂癥 視幻覺 多見于器質(zhì)性障礙，也見于精神分裂癥等 味幻覺和嗅幻覺-常同時出現(xiàn)，多見于顳葉癲癇、精神分裂癥等 觸幻覺 多見于周圍神經(jīng)炎、中毒、精神分裂癥、分離性障礙等 內(nèi)臟性幻覺 多見于疑病妄想、虛無妄想，精

6、神分裂癥、抑郁癥等 。常見于某一固定的器官或軀體內(nèi)部。（與內(nèi)感性不適的區(qū)別）,20,命令性幻聽的特點,突然出現(xiàn) 常帶有威脅性 病人對其指令絕對服從 建議：最好送病人住院治療,21,病例：幻嗅,一患者堅信他聞到的氣味是壞人故意放的，從而強化了被害妄想，病人表現(xiàn)棉球塞住鼻孔、拒食，診斷精神分裂癥。,22,病例：幻聽,女性，26歲，精神分裂癥偏執(zhí)型患者入院后常給工作人員說聽到空氣中傳播的流言蜚語，說：“我這個女人不正經(jīng)，作風不正派，講我在家炒菜時加鹽和糖之類的調(diào)味品，是在菜中放白粉，公安局要來找我，叫我立即離開南通”。,23,病例：幻視,一位精神病患者說：看到自己家房頂上有一閃光的十字架及一具可怕的

7、骷髏頭，十字架發(fā)出的光在我家中掃來掃去，他們找死亡女神和希望女神。,24,錯覺、幻覺與正常知覺的區(qū)別,25, 感知綜合障礙 病人對事物整體的感知正確，但對其個別屬性產(chǎn)生了歪曲的感知覺。例如，病人對事物大小、形狀和距離等產(chǎn)生錯誤的感知；或病人感到自己的軀體或個別部位發(fā)生改變，如臉變大、鼻子變長、四肢變粗等。感知綜合障礙多見于腦器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥。,26,病例：感知綜合障礙,某男，18歲，精神分裂癥。訴說：“有時候我覺得整個屋子在移動，而我自己跟著房子一起在動，很難受。這屋子里的病人，變得忽大忽小，忽胖忽瘦，我自己也一會兒變大，一會兒變小，一會兒變胖，一會兒變瘦，因此感到很奇怪?！?27,

8、28,二、思維障礙,什么是思維：它是以感知覺為基礎產(chǎn)生的，是人類認識活動的最高形式，是人腦對客觀事物間接、概括的反映。 常見思維障礙類型：（聯(lián)想過程：量、速度、連貫性、邏輯性與內(nèi)容障礙） 1、思維奔逸 7、強迫性思維 2、思維遲緩 8、思維散漫 3、思維貧乏 9、破裂性思維 4、思維中斷 10、象征性思維 5、思維插入 11、邏輯倒錯性思維 6、思維云集 12、語詞新作 13、妄 想,29,1、 思維奔逸 特點是思維活動多、轉(zhuǎn)變快，聯(lián)想加速，新概念不斷出現(xiàn)且內(nèi)容豐富。 病人表現(xiàn)為健談、語速快，訴述自己反應快，頭腦靈活。病人的思維和言語極易隨環(huán)境改變（隨境轉(zhuǎn)移）；說話時，上下句之間的字或詞出現(xiàn)同

9、音或押韻（音聯(lián)）；某些詞匯、句子出現(xiàn)意義上的相近（意聯(lián)）而轉(zhuǎn)換主題。多見于躁狂癥。 “滔滔不絕、口若懸河、出口成章、下筆千言”,30,癥狀舉例,女，23歲，工人。診斷雙相情感障礙躁狂發(fā)作。 患者進入診室則喜形于色地向醫(yī)生自我介紹地說：我叫。醫(yī)生：看樣子你很高興?；颊唏R上接著說并揮動手臂：我當然很高興，因為我腦子非常好使，并有使不完的勁，為了表示我對你們的感謝，我送給你們一首詩：白衣戰(zhàn)士為人民，人民當家作主人，救人治病是楷模，個個都是好醫(yī)生。 接著患者用歌唱出上述內(nèi)容，并且唱完一曲，又唱起了流行歌曲。這時，一位胖胖的老醫(yī)生走進來，患者馬上停止唱歌，轉(zhuǎn)向老教授： 大夫，我一看您就知道您吉星高照，長

10、命百歲，萬壽無疆,31,2、思維遲緩 與思維奔逸相反，是聯(lián)想抑制，以聯(lián)想速度減慢、思考問題吃力、反應遲鈍為主要特點。 表現(xiàn)為話少、語速慢、聲音低沉。病人自覺腦子不靈、變遲鈍，并為此苦惱、但智力與判斷理解能力正常。思維遲緩多見于抑郁癥。,32,3、思維貧乏 表現(xiàn)與思維遲緩相似，但本質(zhì)不同。主要特點是聯(lián)想缺乏、思維內(nèi)容空虛、概念和詞匯匱乏。病人缺少主動言語，說話時詞窮句短。自覺腦子空空，既沒什么可想，也沒什么可說。對問話多做簡單回答，如“是”“不知道”，類似電報式語言，語言空洞單調(diào)。病人對此常漠然處之，不以為然，常與情感淡漠、意志缺乏相伴出現(xiàn)。思維貧乏多見于精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙。 思維貧乏

11、、情感淡漠、意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項基本癥狀。,33,4、思維中斷 又稱思維阻滯，是在意識清晰、未受干擾的情況下，聯(lián)想短暫中斷，思維過程突然中止。表現(xiàn)為病人講話突然停頓，可伴有明顯的不自主感。片刻后再說話時，往往不是原來的話題。若病人感到思維是被外力奪走的，則稱為思維被奪。兩者都是診斷精神分裂癥的重要癥狀。,34,5、思維插入 又稱思維被強加，病人感到思考過程中不受自己意愿支配地被別人強加了不屬于自己的思想，即腦子里被插入了別人的思想。思維插入多見于精神分裂癥。,35,6、思維云集 又稱強制性思維，指不受病人支配，大量思想強制性地涌現(xiàn)在頭腦里。內(nèi)容常雜亂多變，出乎病人意料，有時

12、甚至是他所厭惡的，常突然出現(xiàn)，迅速消失。思維云集多見于精神分裂癥。,36,7、強迫性思維 又稱強迫觀念，反復出現(xiàn)的概念或思維，病人明知毫無必要甚至是荒謬的，力圖擺脫，卻不受自己意愿支配，難以做到，因而非常苦惱。常伴有強迫動作。強迫性思維多見于強迫癥。,37,8、思維散漫 思維的目的性、連貫性和邏輯性異常。病人聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫，使人感到交流困難。思維散漫多見于精神分裂癥，嚴重時可發(fā)展為破裂性思維。,38,9、思維破裂 ：為精神分裂癥的特征性思維障礙 又稱破裂性思維，是精神分裂癥的常見癥狀，突出表現(xiàn)是聯(lián)想斷裂、思想內(nèi)容缺乏內(nèi)在聯(lián)系。 表現(xiàn)為病人意識清晰，但在其言談或書寫中，雖單獨語句在結(jié)構(gòu)和文法

13、上正確，但主題與主題之間，甚至語句之間，缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系。整段內(nèi)容讓人不能理解。嚴重時，言語支離破碎，成了詞的雜亂堆積，稱為語詞雜拌。破裂性思維多見于精神分裂癥。 意識障礙時出現(xiàn)語詞雜拌，則稱為思維不連貫。,39,癥狀舉例,女，23歲，精神分裂癥?；颊咴诓榉繒r主動談道：“我1997年去澳大利亞留學的，現(xiàn)在我很高興，你們吃過早飯嗎？南通的空氣很差，前幾年國家形勢大好”醫(yī)生問：“你叫什么名字？”患者答：“你上課，水就嘩嘩地響，人民都興高采列，我的眼睛不好，有兩個問題不懂，我想?yún)⒓舆\動會，我的手指甲不好.”,40,10、象征性思維 屬于概念轉(zhuǎn)換，是形象概念與抽象思維間的聯(lián)想障礙。病人以一些很普通

14、的概念、詞句或動作來表示某些特殊的、除病人自已外別人無法理解的意義。 正常人可有象征性思維，如以五環(huán)象征奧運、紅旗象征革命等，能為人們所理解。 病人以一些無關的具體概念、詞句或動作來表示只有病人能理解的抽象概念，不經(jīng)病人解釋，旁人無法理解。如某病人反穿衣服，以表示自己“心胸坦蕩，表里如一”。 象征性思維多見于精神分裂癥。,41,癥狀舉例,女，36歲，精神分裂癥妄想型。 患者入院時穿著紅毛衣，紅褲子，不肯換醫(yī)院的蘭色病員服，入院后拆掉了病房暖氣管的木架子，并要抱著暖氣管睡，第二天以紅毛線將自己的床和暖氣管連在一起，病情好轉(zhuǎn)后患者對這些現(xiàn)象作了解釋： “紅色代表共產(chǎn)黨，蘭色代表國民黨，穿紅衣、紅褲

15、而拒絕醫(yī)院內(nèi)的制服表示自己擁護共產(chǎn)黨，拒絕跟國民黨走；暖氣管是用鋼做的代表工人階級，工人階級不能有架子，所以要拆掉木架子；抱暖氣管睡象征知識分子和工人階級接近；用紅毛線系鐵床和暖氣管象征知識分子和工人階級以無產(chǎn)階級思想團結(jié)起來?！?42,11、邏輯倒錯性思維 主要特點為推理缺乏邏輯性，十分荒謬，既無前提，也無根據(jù)，古怪離奇，不可理解，甚至因果倒置。 如病人解釋其不吃肉原因時說：“因為肉是動物的尸體，而人是動物進化的，所以我不能吃自己的尸體。又想動物是植物進化的，因此蔬菜也不能吃。又想到植物是長在土地上的，因此不能站在地上等等” 邏輯倒錯性思維多見于精神分裂癥，也可見于某些病態(tài)人格。,43,12

16、、語詞新作 病人自創(chuàng)符號、圖形、文字表示只有自己才懂的含義。病人創(chuàng)造出來的詞或字有時是幾個概念的縮合，有時是對無關概念的改造加工。 如“犻”代表狼心狗肺；“”代表離婚等。語詞新作多見于青春型精神分裂癥。,44,45,46,13、妄想 是一種病態(tài)的推理和判斷，內(nèi)容往往缺乏客觀依據(jù)，與事實不符，但病人堅信不移，無法被說服。 一種病理的信念，病與非病的分水嶺。 是思維內(nèi)容障礙中最重要最常見的癥狀。 妄想的三大特點： 歪曲事實，甚至荒謬離奇 堅信不移，無法說服 個人獨有，連最親近的人也無法理解,47,常見的妄想類型,關系妄想 被害妄想 鐘情妄想 影響妄想 罪惡妄想,夸大妄想 嫉妒妄想 疑病妄想 被洞悉

17、感,48,（1）關系妄想 ：又稱牽連觀念 病人把周圍環(huán)境中一些實際與他無關的現(xiàn)象都認為與他本人有關。 常與被害妄想交織在一起。如病人堅信電視、廣播、報紙中的內(nèi)容都與他有關，別人咳嗽、吐痰、關門、談笑等，都是針對他，或在“暗示”、“影射”他。關系妄想多見于精神分裂癥。,49,癥狀舉例,女，20歲，精神分裂癥。患者在學校的宿舍里，同寢室的同學關門的聲音稍大就認為是對她有意見，咳嗽一聲是看不起她，上鋪的同學睡覺時翻身，她認為是故意干擾她。 有一次人民日報的社論談養(yǎng)豬，就是說我，說我就是豬。,50,（2）被害妄想 ：是最常見有妄想之一 病人毫無根據(jù)地堅信自己被某個人、某些人或某一集團跟蹤、監(jiān)視、誹謗、

18、迫害、隔離等。 它往往從懷疑開始，進而出現(xiàn)關系妄想，發(fā)展成被害妄想。 在妄想支配下可出現(xiàn)拒食、控告、逃跑，甚至傷人、自傷、自殺等行為。被害妄想多見于精神分裂癥及偏執(zhí)狂。,51,癥狀舉例,男，32歲，精神分裂癥?；颊咴诩依锊桓页鲩T，雙手持刀守在門口，說：“外面有天兵天將在追殺我，要拿我的心肝做實驗?！庇謬诩胰顺鲩T一定要小心，遇到可疑的人馬上避開并通知他。 男，48歲，5年前開始覺得腦子不好，不能集中注意力，常失眠，病人認為是別人“暗害”自已的結(jié)果。吃飯時筷子上有黑點認為是有人下過毒藥，并認為有人在湯里下了“原子粉”，每次吃飯后胃里難過，后背發(fā)涼，并認為下頜牙發(fā)黑也是“原子粉”的作用，因此三年來一

19、直未敢刷牙。,52,（3）鐘情妄想 病人堅信自己被某一個或多個異性所鐘愛，并采取相應行為去接近、追求對方，即使對方嚴詞拒絕，仍堅信不疑，認為對方是羞于示愛，或在考驗自己對愛情的忠誠，進而反復糾纏。鐘情妄想主要見于精神分裂癥。,53,（4）影響妄想 ：精神分裂癥特征性癥狀之一 又稱物理影響妄想或被控制感。病人堅信自己的精神活動，甚至血壓、心跳等內(nèi)臟活動都受到外力或儀器，如電磁波、超聲波、雷達、衛(wèi)星等的干擾、控制，或認為有外力刺激自己的軀體，產(chǎn)生種種不適感，可伴有被控制感。影響妄想是精神分裂癥的特征性表現(xiàn)之一。,54,癥狀舉例,男，25歲，精神分裂癥。患者為一名在讀專升本學生，上課時總是坐在全班同

20、學的正中間，而且問題低著頭，且告誡同學也要小心，因為教室的四周都安裝了竊聽器，他們的一舉一動都在別人的監(jiān)控范圍內(nèi)。有時非常氣憤，要求校方拆除竊聽器。,55,（5）罪惡妄想 又稱自罪妄想。病人毫無根據(jù)地堅信自己犯了嚴重錯誤和罪行，導致親友，甚至國家和人民遭受了莫大損失。 認為自己罪大惡極，應受到嚴厲的懲罰，甚至死有余辜，出現(xiàn)拒食、自傷、自殺等行為。罪惡妄想多見于抑郁癥、精神分裂癥。,56,癥狀舉例,女，38歲，抑郁癥?；颊呙嫒莩羁?，表現(xiàn)得非常悲傷難過，對醫(yī)生說：“你們就讓我去死吧。我應該為自己的過錯遭受懲罰。我媽媽就是因為我沒有照顧好而去世的，我已經(jīng)沒臉活著了”。,57,（6）夸大妄想 常具有情

21、緒高漲或愿望基礎。病人認為自己才智非凡、能改革世界的一切（改革妄想）； 或有巨額財富、非常富有（財富妄想）； 或是偉大的發(fā)明家，能發(fā)明創(chuàng)造（發(fā)明妄想）； 或有至高無上的權(quán)利和地位、或是名人的后裔（顯貴妄想）。 夸大妄想多見于躁狂癥，也可見于精神分裂癥及某些器質(zhì)性精神障礙。,58,癥狀舉例,男，22歲，躁狂癥?；颊咴卺t(yī)生查房時眉飛色舞地說：“我不想當市長，因為我當國家主席都沒問題，我已經(jīng)有很多治理國家的設想。醫(yī)生，我出院后送給你一輛小轎車，你不必開摩托車上下班了?！?59,（7）嫉妒妄想 病人無中生有地堅信配偶對自己不忠有外遇。 為尋找私通的證據(jù)或監(jiān)督配偶，暗中檢查其衣服、提包、床單、手機等，跟

22、蹤、監(jiān)視配偶。嫉妒妄想多見于圍絕經(jīng)期、精神分裂癥、乙醇依賴所致精神障礙。,60,癥狀舉例,女，36歲，精神分裂癥。夫妻感情一直很好，其夫作風正派。半年來堅信老公有外遇，每日跟丈夫上班，有女性跟丈夫多說兩句便上前大罵。晚上檢查丈夫的手機號碼，按照已接來電，挨個打過去。如果是男性就馬上掛斷，如果是女性就大罵一頓警告對方要與自己的丈夫保持一段距離。,61,（8）疑病妄想 病人堅信自己患有嚴重的軀體疾病或不治之癥，因而四處求醫(yī)，主動要求檢查，但是對反復詳細檢查的陰性結(jié)果多不接受。 如某病人堅信自己有“腦瘤”，先后多次到省、市級各大醫(yī)院求醫(yī)，檢查均為陰性，但病人均不接受，且悲痛焦慮不已。疑病妄想常繼發(fā)于觸幻覺、內(nèi)感性不適或內(nèi)臟幻覺。疑病妄想多見于精神分裂癥、圍絕經(jīng)期綜合征、抑郁癥及老年期精神障礙。,62,（9）被洞悉感 又稱內(nèi)心被揭露、讀心癥。病人認為其內(nèi)心所想，未經(jīng)表達就為別人所知，但是如何被人知道的，卻不一定能描述清楚，對診斷精神分裂癥有重要意義。,63,三、記憶障礙,記憶減退 記憶增強 遺忘,64,1、記憶減退 是較多見的一種記憶障礙。記憶的4個過程普遍減退。早期表現(xiàn)為近記憶（短時記憶）減退，如記不住剛做過的事、剛吃過的飯等，尤其對時間、日期、專有名詞等回憶困難。逐漸發(fā)展到嚴重時，近記憶和遠記憶（長