異常心電圖的識(shí)別與護(hù)理.ppt

1、異常心電圖的識(shí)別與護(hù)理,南京第一醫(yī)院心內(nèi)科 楊陽(yáng),心律失常的定義,心律失常是指心臟節(jié)律失去正?；顒?dòng)的規(guī)律，即心臟自律、興奮及傳導(dǎo)功能異常的現(xiàn)象。 正常心臟以一定范圍的頻率產(chǎn)生基本有規(guī)律的收縮，收縮的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，并按一定的順序沿心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)將沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房與心室，形成正常竇性心律。 心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常均能使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂，導(dǎo)致心律失常。,心律失常,分類： 按發(fā)生原理 按發(fā)作時(shí)心率快慢,快速性心律失常,緩慢性心律失常,沖動(dòng)形成異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,心律失常,發(fā)病機(jī)制： 自律功能的失常 竇房結(jié)以外的節(jié)律點(diǎn)如心房、房室交界部、房室束以及心室其它等處產(chǎn)

2、生激動(dòng)控制心律時(shí)，均稱為異位心律。 興奮功能的失常 如一激動(dòng)到達(dá)時(shí)間過(guò)早，心肌正處于不應(yīng)期時(shí)，可使激動(dòng)減緩或中斷，稱為生理性傳導(dǎo)阻滯或干擾。 在心肌的相對(duì)不應(yīng)期中，如有另一刺激作用于心肌，則可引起心肌一個(gè)提早的收縮，稱為早搏。,心律失常,發(fā)病機(jī)制 傳導(dǎo)功能的失常 心房心室各部肌肉均有不同的傳導(dǎo)能力，但傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)能力最強(qiáng)。如傳導(dǎo)系統(tǒng)因病理改變發(fā)生功能障礙時(shí)，即可產(chǎn)生各種傳導(dǎo)的異常。,心律失常的一般分類,竇性心律失常 房性心律失常 房室交界性心律失常 室性心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速,心動(dòng)過(guò)速：成人HR100次/分,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速,觀察要點(diǎn) 正常情況下，吸煙、

3、濃茶、咖啡、飲酒、劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等能使心加速 病理情況下，如：發(fā)熱、甲亢、貧血、疼痛、心力衰竭、休克等可引起心動(dòng)過(guò)速 某些藥物作用：腎上腺素、阿托品等。,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)速,護(hù)理措施 記錄 評(píng)估血液動(dòng)力指標(biāo)，例如：血壓、中心靜脈壓等。 治療原發(fā)病因，例如：感染、脫水、疼痛。,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率每分鐘低于60次稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。,竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩,觀察要點(diǎn) 正常情況：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài) 病理情況下：竇房結(jié)病變、某些器質(zhì)性心臟病，還可見(jiàn)于顱內(nèi)疾病、嚴(yán)重缺氧、甲狀腺功能低下、服用洋地黃及抗心率失常藥物后 注意有無(wú)心排出量不足引起的頭暈、胸悶、暈厥等癥狀,

4、竇性心律失常-竇性心動(dòng)過(guò)緩,護(hù)理措施 記錄心律失常 評(píng)估血液動(dòng)力指標(biāo)，例如：血壓、中心靜脈壓等。 評(píng)估腦功能，例如：清醒程度。 如果沒(méi)有癥狀的：不需要治療。 如果有癥狀的：阿托品0.5mg，1.0mg 靜脈注射。,竇性心律失常-竇性心律不齊,呈周期性的增加和減慢竇性心律，是一種不規(guī)則的心律。,竇性心律失常-竇性停搏（竇性靜止）,是指竇房結(jié)在某一時(shí)之間內(nèi)沒(méi)有沖動(dòng)產(chǎn)生,竇性心律失常-竇性停搏（竇性靜止）,觀察要點(diǎn) 病人血鉀情況，洋地黃、奎尼丁、胺碘酮、 受體阻滯劑服用情況 觀察有無(wú)頭暈、暈厥甚至抽搐的發(fā)生,竇性心律失常-竇性停搏（竇性靜止）,護(hù)理措施 心電監(jiān)護(hù)的觀察，藥物使用后的觀察 如果有癥狀的

5、：阿托品0.5mg，1.0mg 靜脈注射。 如果持續(xù)出現(xiàn)，可考慮心臟起搏。,竇性心律失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征,由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功能障 礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn) 心電圖特點(diǎn)：持續(xù)而持久的竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯 并存 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩（快慢綜 合征）,竇性心律失常-病態(tài)竇房結(jié)綜合征,護(hù)理措施： 做好對(duì)病人病情的觀察 注意有無(wú)頭暈、黑曚、心絞痛、腦供血不足癥狀，重者可出現(xiàn)阿-斯綜合癥 起搏術(shù)后的護(hù)理 用藥后的觀察,房性心律失常,房性心律源于心房?jī)?nèi)除了竇房結(jié)以外，有一個(gè)或多個(gè)心肌細(xì)胞快速而重復(fù)放電的結(jié)果。所以籍此所產(chǎn)生的異位P波，

6、形態(tài)上與竇房結(jié)所產(chǎn)生的P波不相同。,房性心律失常-房性期前收縮,房性早搏是指心房在預(yù)定的時(shí)間前便除極化，因而產(chǎn)生異位P波，但因其后循正常傳導(dǎo)路徑走，所以QRS波群與正常的QRS波群相同。,房性心律失常-房性期前收縮,護(hù)理措施 通常在沒(méi)有癥狀的情況時(shí)，不需要治療。 治療原發(fā)病因 記錄和繼續(xù)監(jiān)察房性早搏的出現(xiàn)有沒(méi)有增加，或轉(zhuǎn)化為其它更嚴(yán)重的心律失常，例如心房顫動(dòng)。 如有增加，可考慮藥物的治療，例如：洋地黃、奎尼丁等，觀察用藥后病人情況。,房性心律失常-陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速,突然出現(xiàn)一連串的六個(gè)或以上單一焦點(diǎn)性的房性早搏,房性心律失常-陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速,護(hù)理措施 根據(jù)醫(yī)囑做好監(jiān)護(hù)并記錄 評(píng)估血液動(dòng)力

7、指標(biāo)，心排血量的減少。 頸動(dòng)脈按摩 電復(fù)律 (同步) 抗心律失常藥物應(yīng)用及觀察,房性心律失常-心房撲動(dòng),心房撲動(dòng)的形成是由于心房?jī)?nèi)一個(gè)節(jié)律點(diǎn)的連續(xù)放電，速度在每分鐘220至350次之間；由于有時(shí)候房室結(jié)仍處于不反應(yīng)期，所以并非每一個(gè)撲動(dòng)波都可以傳導(dǎo)到心室,房性心律失常-心房撲動(dòng),護(hù)理措施 根據(jù)醫(yī)囑做好監(jiān)護(hù)并記錄 觀察由于心排血量減少引起的癥狀 電復(fù)律 (同步) 抗心律失常藥物,房性心律失常-心房顫動(dòng),心房顫動(dòng)的形成是由于心房?jī)?nèi)有許多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)，一個(gè)異位起點(diǎn)緊接另一個(gè)放電，使心房不停地顫動(dòng)而非收縮；由于心房不停的顫動(dòng)使房室結(jié)不停的處于不反應(yīng)期中，所以只能間斷地傳導(dǎo)到心室，因而產(chǎn)生不規(guī)則的心室律

8、。,房性心律失常-心房顫動(dòng),護(hù)理措施 根據(jù)醫(yī)囑做好監(jiān)護(hù)并記錄 做好病情的觀察：心力衷竭、血栓形成 心排血量減少引起的癥狀 電復(fù)律 (同步) 抗心律失常藥物 (胺碘酮),房室交界性心律失常,當(dāng)竇性或房性沖動(dòng)不能按時(shí)傳導(dǎo)至房室交界區(qū)時(shí)，交界區(qū)就會(huì)產(chǎn)生沖動(dòng)以控制心室，形成交界性心律。 心電圖特點(diǎn) 倒立P波出現(xiàn)在QRS波群前 沒(méi)有P波 倒立P波出現(xiàn)在QRS波群后,房室交界性心律-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,分為房性心動(dòng)過(guò)速及交界性心動(dòng)過(guò)速兩種。但當(dāng)心率過(guò)快時(shí)，兩者不易區(qū)分，因此臨床上常將之合稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。,房室交界性心律-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,臨床表現(xiàn) 突然發(fā)作、突然終止。 心悸、頭暈、心絞痛 心力衰

9、竭、休克 聽(tīng)診：HR150-250次/分，心律規(guī)則,房室交界性心律-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,治療要點(diǎn) 室上速(急性期)： 1、刺激迷走神經(jīng) 2、抗心律失常藥物：首選維拉帕米、腺苷 3、洋地黃類藥物 4、經(jīng)食管心房調(diào)搏 5、射頻消融,室性心律失常-室性早搏,室性早搏源于心室某一個(gè)或多個(gè)位置產(chǎn)生早期除極化。,室性心律失常-室性早搏,心電圖特點(diǎn)： 提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)P波； 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12秒； T波與QRS波群主波方向相反； 期前收縮后可見(jiàn)一完全性代償間歇。,危險(xiǎn)的室性期前收縮,室早連發(fā),危險(xiǎn)的室性期前收縮,頻發(fā)性室早(PVC)：每分鐘5次,危險(xiǎn)的室性期

10、前收縮,二聯(lián)律(或成對(duì)出現(xiàn))：常常是室速的前兆,危險(xiǎn)的室性期前收縮,R on T,危險(xiǎn)的室性期前收縮,多源性室早,室性心律失常-室性早搏,護(hù)理措施 觀察及記錄室性早搏的出現(xiàn)次數(shù)和形態(tài) 評(píng)估血液動(dòng)力指標(biāo) 評(píng)估及監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì) 治理原發(fā)病因 使用利多卡因,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,室性心動(dòng)過(guò)速是一種持續(xù)的室性早搏律，三個(gè)或以上排成一列，可以是陣發(fā)性或持續(xù)性的。,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,臨床表現(xiàn)：持續(xù)性常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙 心絞痛、呼吸困難、低血壓等 聽(tīng)診：HR 140-220次/分，心律輕度不規(guī)則 心電圖表現(xiàn)：持續(xù)性、非持續(xù)性,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速,治療要點(diǎn) 1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，首

11、選利多卡因靜注。 2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙，同步直流電復(fù)律術(shù)。 3、埋藏式心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器。 4、射頻消融術(shù),室性心動(dòng)過(guò)速的治療步驟,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人 給予吸氧， 建立靜脈通路 利多卡因1mg/kg iv 胺碘酮3-5mg/kg iv 如血液動(dòng)力學(xué)變得不穩(wěn)定， 用電復(fù)律的方法,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人 給予吸氧 考慮給鎮(zhèn)靜劑 建立靜脈通路 同步電復(fù)律360J電復(fù)律 如室速?gòu)?fù)發(fā)，給予利多卡因， 同時(shí)使用上次電復(fù)律成功的焦耳,脈搏摸不到 治療同室顫,能 摸 到 脈 搏,發(fā)作控制后持續(xù)泵利多卡因12-24h ，1-2mg/ min, 胺碘酮0. 5-1mg/min持續(xù)泵入,室性心律失常-室性心動(dòng)過(guò)速

12、,護(hù)理措施 觀察及記錄 評(píng)估血液動(dòng)力指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì) 如果沒(méi)有脈搏跳動(dòng)，應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和除顫術(shù)，做好術(shù)后護(hù)理。,室性心律失常-心室顫動(dòng),多發(fā)而無(wú)系統(tǒng)性的心室節(jié)律點(diǎn)快且重復(fù)放電，但無(wú)法產(chǎn)生心房收縮。 心電圖為形態(tài)、頻率振幅完全不規(guī)則的波動(dòng)，QRS波群完全消失。,室性心律失常-心室顫動(dòng),護(hù)理措施 爭(zhēng)分奪秒搶救 準(zhǔn)確判斷 基礎(chǔ)生命支持 心肺復(fù)蘇術(shù) 除顫術(shù) (非同步除顫) 沒(méi)有同步信號(hào)下的電復(fù)律 它在心動(dòng)周期的任一時(shí)間均可放電除顫,房室傳導(dǎo)阻滯,AVB：沖動(dòng)從心房傳入心室過(guò)程中受到不同程度的阻滯，阻滯可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)、房室束、雙束支等部位。 分度：I度 II度 III度,型(文氏現(xiàn)象

13、),型(莫氏現(xiàn)象),房室傳導(dǎo)阻滯-I度,心電圖特點(diǎn) IAVB： 1、PR間期超過(guò)0.2秒，無(wú)QRS波群脫落。,房室傳導(dǎo)阻滯-I度,護(hù)理措施 可無(wú)其他癥狀 做好臨床觀察 治療原發(fā)病因,房室傳導(dǎo)阻滯-II,有部分心房激動(dòng)不能傳到心室，引起心室漏搏，為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位在房室結(jié)或房室束。 莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） 莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯-II,心電圖特點(diǎn) IIAVB： 型(文氏現(xiàn)象) 1、PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落 2、相鄰PP間期進(jìn)行性縮短,房室傳導(dǎo)阻滯-II,心電圖特點(diǎn) IIAVB： II型(莫氏現(xiàn)象) 1、PR間期恒定不變，可正常亦可延長(zhǎng)； 2、有

14、間歇性P波與QRS波群脫落； 3、QRS波群一般正常；,房室傳導(dǎo)阻滯-II,護(hù)理措施 繼續(xù)做好監(jiān)測(cè) 治理原發(fā)病因 二度型AVB，無(wú)癥狀者心律失常本身無(wú)需處理。 二度型心室率慢者應(yīng)提高心率治療 藥物：阿托品、異丙腎 臨時(shí)或埋藏式心臟起搏器治療,III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性心臟阻滯),完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房的激動(dòng)都不能傳至心室，心室的節(jié)律由阻滯部位以下的起搏點(diǎn)來(lái)控制，形成完全性房室分離。,III度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性心臟阻滯),護(hù)理措施 密切觀察病人情況，做好心電監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生阿斯綜合征 觀察使用提高心率藥物后病人心率變化 心臟起搏術(shù)后護(hù)理,病例1,病例1 患者，王xx，男性，42歲，因反復(fù)

15、發(fā)作心悸、胸悶、四天而入院，門(mén)診心電圖檢查為“度AVB”。心率42次/分，即收治入院。入院后病人想請(qǐng)假回家，床位醫(yī)生、護(hù)士不同意，病人強(qiáng)烈要求。醫(yī)生讓他向主任請(qǐng)假，但剛到主任辦公室，病人便突然暈厥，抽搐，經(jīng)緊急搶救后迅速送導(dǎo)管室行臨時(shí)起搏器安置術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定。 護(hù)理總結(jié)： 度AVB及度 AVB的病人，雖然以前無(wú)暈厥，但隨時(shí)有可能發(fā)生阿斯綜合征，入院后需進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，禁外出，以防意外。,病例2,病例2 患者，韓xx，女，77歲，因反復(fù)心悸，胸悶，頭暈四天而入院 ，患者心電圖為竇性停搏，擬“病竇”收治入院。心電監(jiān)護(hù)：竇性停搏，交界性逸搏，入院后行臨時(shí)起搏，血鉀：6.81mg/L，糖尿病

16、，高血壓史。擬腎性高血鉀并經(jīng)利尿，開(kāi)同5#，包醛氧化淀粉后血鉀降至4.01mg/L，心律為竇性心律，轉(zhuǎn)腎科繼續(xù)治療。 護(hù)理總結(jié)：特發(fā)心律失常病人入院后，在注重心律失常治療的同時(shí)，要加強(qiáng)病因的檢查和治療，及時(shí)去除病因，糾正心律失常。,病例3,病例3 患者，王xx， 反復(fù)心悸三年，四天前無(wú)明顯原因又感胸悶，心悸，心前區(qū)刺痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示：“快速房顫”予西地蘭靜注總劑量1.8mg，癥狀無(wú)改善，入院Hr 200次/分，Bp100/60 mmHg,予合貝爽靜滴至200ug/min，血壓下降，予電復(fù)律200J、200J、300J、360J四次復(fù)律，均能轉(zhuǎn)為竇性心律，且80 90 次/分，但僅能維持?jǐn)?shù)秒鐘，很快轉(zhuǎn)為快速性房顫心律，200220次/分，后經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，成為度AVB,裝臨時(shí)起搏器第二天行埋藏式器搏器安置術(shù)。 護(hù)理