呼吸機使用 PPT課件.ppt

1、呼吸機基本使用方法廣寧人民醫(yī)院,機械通氣目的,維持生命需要,為原發(fā)病的治療提供時機；作為積極的治療手段，改善生命質(zhì)量,在部分患者促進疾病的恢復(fù)。,機械通氣的適應(yīng)證,機械通氣適用于腦部外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭；呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)；胸部外傷或肺部、心臟手術(shù)；心肺復(fù)蘇等。,判斷是否需要通氣參考以下條件,呼衰用一般方法治療不能糾正者。 RR35-40次/分或6-8次/分。 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳А?呼衰伴意識障礙。 嚴(yán)重的肺水腫。 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg。 PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降。,機械通氣的

2、禁忌癥,1）張力性氣胸或縱隔氣腫（未引流前）。 2）肺大泡和肺囊腫。 3）活動性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外）。 4）低血壓（未經(jīng)治療前）。 5）食管-氣管瘺等。,常用機械通氣模式,輔助-控制通氣（A/C） 同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓（PEEP） 持續(xù)氣道正壓（CPAP） 氣道壓力釋放通氣（APRV）,控制通氣(AV),控制通氣 ：通氣全部由呼吸機提供，與自主呼吸無關(guān)。 包括：容量控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）。,控制通氣,1）容量控制通氣（VCV）：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣。潮氣量，呼吸頻率，呼吸比完全由呼吸機控制。其壓力變化為間歇正壓

3、，現(xiàn)多加用吸氣末正壓，可為容量或時間轉(zhuǎn)移式。 2）壓力控制通氣（PCV）：分兩種基本類型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力轉(zhuǎn)換式。一是時間轉(zhuǎn)換式，壓力為梯形波，流量為遞減波。后者已取代前者。,輔助通氣,輔助通氣：通氣量由呼吸機提供，但由自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和呼吸比值隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（PA）。,輔助-控制通氣（A/C）,輔助通氣(AV)和控制通氣(CV)的特點相結(jié)合。 當(dāng)患者能觸發(fā)呼吸機時，為輔助通氣；不能觸發(fā)時，為控制通氣，預(yù)先設(shè)置的頻率為備用頻率。當(dāng)自主頻率不夠時，呼吸機以備用頻率取代并送入預(yù)定的潮氣量。 心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重呼吸中樞抑制首選。,同步間歇

4、指令通氣（SIMV）,定義：在自主呼吸的基礎(chǔ)上，給病人有規(guī)律的同步的指令通氣，提供病人所需要的部分通氣量。(即同步時間一般為呼吸周期時間的后25%。在這段時間內(nèi)，自主吸氣動作可觸發(fā)呼吸機送氣，若無自主呼吸，在下一呼吸周期開始時，呼吸機按IMV的設(shè)置要求自動送氣)。,同步間歇指令通氣（SIMV）,呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸?？捎糜诟鞣N呼吸衰竭的治療，尤其是有一定自主呼吸能力者。,SIMV的優(yōu)點,1可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸

5、機前的必用手段。 3.當(dāng)PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。,壓力支持通氣（PSV）,定義: 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量，而呼吸頻率、吸氣流速、吸氣時間由患者決定，因而能較好地與自主呼吸配合，減少呼吸肌的用力。,壓力支持通氣（PSV）,臨床上常用于脫機，隨著病情的好轉(zhuǎn)和呼吸肌疲勞的消除，當(dāng)壓力支持水平降到5cmH2O時（COPD為8-10cmH2O），僅相當(dāng)于克服吸氣閥和氣管插管的阻力，可考慮停機。 常用的壓力支持水平是5-30cmH2O。,呼氣末正壓通氣

6、（PEEP）,定義：指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能稱PEEP 主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血ARDS、重癥哮喘、肺水腫、COPD呼吸衰竭 PEEP 225cmH2O,PEEP的主要作用,1呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。 2呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合 如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水腫，加

7、用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。,PEEP的主要作用,一般認(rèn)為，對COPD患者選用5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。 機體對新水平PEEP 的適應(yīng)需要15 分鐘，15分鐘增加一次，每次增加2-5cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時。,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,有人稱之為自主呼吸下的呼吸末正壓。CPAP是在自主呼吸的條件下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。因而，與呼氣末正壓相比能更好地達到防止氣管萎縮，增加功能殘氣量，

8、改善肺順應(yīng)性及擴張上氣道的作用。 患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響。,氣道壓力釋放通氣（APRV）,以周期性氣道壓力釋放來增加肺泡通氣量，屬定壓型通氣模式，實質(zhì)是PEEP的周期性降低。如果壓力釋放與自然呼吸同步，并按指令間歇進行，則為間歇指令壓力性釋放通氣（IM-PRV）。APRV時肺泡通氣量的增加取決于釋放容量和釋放頻率。釋放容量由釋放壓力、釋放時間決定，也與胸肺順應(yīng)性，氣道阻力直接相關(guān)。 主要優(yōu)點：通氣輔助取決于自主呼吸頻率，呼吸頻率越快，釋放頻率也越快。多發(fā)性損傷的連枷胸患者，應(yīng)用APRV可逆轉(zhuǎn)胸壁的部分矛盾運動。降低吸氣相肺泡內(nèi)壓。主要缺點：在PEEP的基礎(chǔ)上進行，對心血管系統(tǒng)有

9、一定影響。APPV為一新型通氣模式，尚待更多臨床驗證。,Vela呼吸機,通氣模式的選擇原則1,定容型通氣（V-A/C V-SIMV）和定壓型通氣 (P-A/C P-SIMV 及PSV): 定容型通氣（V-A/C V-SIMV）:的基本特征是潮氣量為預(yù)設(shè)值，氣道壓力隨氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化而變化，稱為定容型通氣,適合氣道阻塞性疾(COPD)； 定壓型通氣 (P-A/C P-SIMV 及PSV):的基本特征是預(yù)設(shè)參數(shù)為壓力，潮氣量隨氣 道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化而變化，稱為定壓型通氣,適合肺實質(zhì)疾病(肺水腫)。,通氣模式的選擇原則2,持續(xù)指令性通氣、間歇指令性通氣、自主性通氣 : A/C模式特征

10、為機械通氣作用于患者的每一次呼吸并決定呼吸的潮氣量或壓力，不影響通氣過程，而自主呼吸不影響或僅影響通氣初期，故稱持續(xù)指令性通氣，適用無自主呼吸或自主呼吸較弱的患者。 SIMV通氣時，部分由呼吸機完成，其余部分則為自主呼吸發(fā)揮決定作用，稱為間歇指令性通氣，適宜有較穩(wěn)定自主呼吸能力或?qū)⒁窓C的患者。 PSV、CPAP主要特點則為自主呼吸對整個通氣過程皆有一定的影響，稱為自主性通氣 ，用于自主呼吸能力較強的患者。,使用呼吸機的基本步驟1,1.確定是否有機械通氣的指征。 2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必要的處理。 3.確定控制呼吸或輔助呼吸。 4.確定機械通氣方式（A/C、SIMV、 CP

11、AP、PSV、PEEP 、CPAP）。,使用呼吸機的基本步驟2,5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為610L/min 6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間 (IT)。 7.確定FiO2 ：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達到目標(biāo)血氧飽和度(88-90%).,使用呼吸機的基本步驟3,8.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。 9.確定報警限和氣道安全閥：氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。 10.調(diào)節(jié)濕化器溫度：一般34-36攝氏度。 11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。

12、,呼吸機的參數(shù)設(shè)定1,潮氣量的設(shè)置成人潮氣量一般為515ml/kg，812ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過3540cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。,呼吸機的參數(shù)設(shè)定2,通氣頻率的設(shè)置對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到1220次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)

13、設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。,呼吸機的參數(shù)設(shè)定3,呼吸機吸呼比的設(shè)置 機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒,吸氣停頓0.10.4秒,吸呼比為11.512。

14、2對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。 3吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,呼吸機的參數(shù)設(shè)定4,呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置 機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于4060（必要時可60100）。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道

15、和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度90。,呼吸機的參數(shù)設(shè)定5,觸發(fā)靈敏度：是為了使呼吸機的送氣過程與病人自主呼吸同步而設(shè)置的。 壓力觸發(fā)：是在呼吸機回路中，產(chǎn)生一定的在壓力下降即可被傳感器感知而啟動呼吸機送氣過程。這個壓力下降幅度即觸發(fā)靈敏度。一般情況下可設(shè)于0.52cmH2O。 流量觸發(fā)：是對呼吸機回路中吸氣時氣流流量的改變來啟動送氣過程。流量改變值即觸發(fā)靈敏度。一般為13L/min。,機械通氣效果的常用的觀察項目,血氣分析 癥狀及體征,血氣分析,患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，

16、行血氣分析，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，以后每2小時重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。 一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血氣分析 在行血氣分析同時應(yīng)標(biāo)注患者抽血時的體溫以及吸氧濃度.,癥狀及體征,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施,目標(biāo)值： FiO2 60 mmHg，SaO290% 措施: 增加FiO2 ，盡快糾正嚴(yán)重低氧使PaO2，SaO2達目標(biāo)值以后，再漸降低FiO2 加用PEEP，從35cmH2O開始漸增加，直至達目標(biāo)值，一般ARDS 812cmH2O，非ARDS 35cmH2O 延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比。直至反比通氣 增加潮氣量 降低氧耗（止驚、

17、退熱、鎮(zhèn)靜） 增加氧輸送量（糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心衰、心律失常，增加心排出量）,呼吸機常見報警的原因和處理,撤機指征,1）病人一般情況良好，病情穩(wěn)定，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好。 2）呼吸功能改善，自主呼吸增強經(jīng)常發(fā)生人機對抗，自己排痰能力增強，吸痰時停機無呼吸困難、紫紺及二氧化碳潴留，循環(huán)穩(wěn)定，降低呼吸機參數(shù)自主呼吸能代償。 3）血氣分析穩(wěn)定。 4）無水電酸堿紊亂。 5）肝腎功能正常。,撤機指征,6）生理指標(biāo)： 最大吸氣壓-20cmH2O。 肺活量1015ml/kg。 自主呼吸潮氣量5ml/kg,深吸氣10ml/kg。FEV1.010ml/kg。 靜息MV0.1L/kg，最大通氣量

18、2倍的靜息MV。,撤機指征,6）生理指標(biāo)： FIO2=1.0時，P(A-a)40Kpa。 FIO225ml/cmH2O（靜態(tài)，正常60100ml/cmH2O）。,撤機方法,1）直接撤機：自主呼吸良好，不能耐受插管或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥可直接停機。臨床一般不采用此種方法。 2）間斷停機：一般用于簡單呼吸肌無PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV等通氣方式的呼吸機。采取停機時間先白天停機，然后晚上停機。先從數(shù)分鐘開始逐漸延長停機時間。間隔時間由長變短，最后完全停止。 采用IMV、SIMV、PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP通氣方式 這是目前臨床應(yīng)用最多的方法，可單用一種方式，也可兩種聯(lián)合應(yīng)用。逐漸減少上述各種參數(shù)，最后完全停機。這種方法停機過程中不易發(fā)生呼吸機疲勞，更符合生理，成功率高。,并發(fā)癥,1）氣壓性損傷：在用呼吸機時由于壓力過高或持續(xù)時間較長，可因肺泡破裂致不同程度氣壓傷，如間質(zhì)性氣腫，縱隔氣腫，自發(fā)性或張力性氣胸。預(yù)防辦法為盡量以較低壓力維持血氣在正常范圍，流量不要過大。 2）持續(xù)的高氣道壓尤其高PEEP可影響回心血量。使心搏