肺炎.ppt

1、肺炎，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科，肺炎的定義：指由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏和藥物引起的氣道末端、肺泡和間質(zhì)性肺的炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎和最常見(jiàn)的傳染病之一。發(fā)病率和死亡率高的原因是1。病原體變化2。人口老齡化，吸煙。醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加。病因診斷困難?？股氐牟缓侠硎褂脤?dǎo)致耐藥性增加。一些人的貧困?；A(chǔ)疾病與免疫功能低下有關(guān)。如果使用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥物成癮、酒精中毒、艾滋病、慢性病、大手術(shù)和器官移植，可以根據(jù)解剖學(xué)、病因?qū)W或疾病環(huán)境對(duì)肺炎進(jìn)行分類。首先，病因分類。首先，細(xì)菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、

2、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。(二)支原體、軍團(tuán)菌、衣原體等非典型病原體引起的肺炎。(3)病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。(4)真菌性肺炎白色念珠菌、曲霉菌、放線菌等。(5)立克次體肺炎、弓形蟲(chóng)、原生動(dòng)物(卡氏肺孢子蟲(chóng))、寄生蟲(chóng)等。由其他病原菌引起。(6)物理化學(xué)引起的放射性肺炎纖維化和過(guò)敏性肺炎化學(xué)性肺炎吸入胃酸和刺激性氣體脂質(zhì)肺炎吸入內(nèi)源性脂質(zhì)物質(zhì)；(2)疾病環(huán)境分類(1)社區(qū)獲得性肺炎第1章。定義：指在院外發(fā)生的傳染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括由具有確定潛伏期的病原體感染并在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。2.臨床診斷依據(jù)：近期咳嗽、咳

3、痰或原呼吸道癥狀加重，以及膿痰伴胸痛；發(fā)燒；肺實(shí)變綜合征和/或濕羅音；WBC10X109/L或4X109/L，有或無(wú)核向左移位；胸部x光檢查顯示有或無(wú)胸腔積液的斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)改變。(除其他疾病外，上述1-4項(xiàng)加第5項(xiàng)中的任何一項(xiàng)均可診斷)3。常見(jiàn)致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。(2)醫(yī)院獲得性肺炎。定義：肺炎是指患者入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括養(yǎng)老院和康復(fù)院)發(fā)生的肺炎。2.診斷依據(jù)：與CAP基本相同。3.無(wú)高感染危險(xiǎn)因素的常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、科菲等。感染高危因素為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、腸桿菌、科菲等。3。解剖分類

4、，(1)大葉性肺炎(肺泡性肺炎)，1。肺泡炎癥、孔肺節(jié)或葉炎癥。肺實(shí)質(zhì)炎癥不涉及支氣管。2.致病菌：肺炎鏈球菌。3.胸部x光顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。(2)小葉性肺炎1例。病原體侵入支氣管，導(dǎo)致細(xì)支氣管、末端細(xì)支氣管和肺泡發(fā)炎。2.大多數(shù)繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染和長(zhǎng)期臥床的危重病人。3.病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體和軍團(tuán)菌。4.濕羅音經(jīng)?？梢月?tīng)到，沒(méi)有鞏固的跡象。5.x線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度較淺且模糊，無(wú)實(shí)變征。(3)間質(zhì)性肺炎1，由細(xì)菌、支原體、病毒或卡氏肺孢子蟲(chóng)引起。2.支氣管壁和周圍組織受累，伴有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫

5、。4.這種疾病是間質(zhì)性的，有輕微的呼吸癥狀和少量的異常體征。5.x光片顯示在下肺的一側(cè)或兩側(cè)有不規(guī)則的索狀陰影，從肺門向外延伸，呈網(wǎng)狀，中間有小的肺不張陰影。臨床表現(xiàn)和癥狀：癥狀差異很大，從輕到重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。體征：肺實(shí)變體征、胸腔積液體征、診斷和鑒別診斷。首先，確定肺炎的診斷。首先，我們必須將肺炎與上呼吸道和下呼吸道感染區(qū)分開(kāi)來(lái)。上、下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，可通過(guò)胸片鑒別。有必要將肺炎與肺炎等其他疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)。如肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞和非傳染性肺浸潤(rùn)。嚴(yán)重程度的評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度取決于三個(gè)主要因素：1局部炎癥2肺部炎癥的擴(kuò)散3全身性炎癥反應(yīng)，下列危險(xiǎn)因素將增加肺

6、炎的嚴(yán)重程度和死亡的風(fēng)險(xiǎn)：1病史：年齡65歲；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心腎功能不全等兩種體征：R30次/分鐘、P120次/分鐘、T40C或20，000或50毫微克；Cr106mol/L，BUN 7.1MoL/L；中毒或彌散性血管內(nèi)凝血感染的證據(jù)；X線胸片病變累及不止一片葉，伴有空洞、病變迅速擴(kuò)大或胸腔積液。我國(guó)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：意識(shí)障礙R30次/分鐘PAO 250%；少尿：尿量為20毫升/小時(shí)，或80毫升/小時(shí)，或急性腎功能衰竭需要透析治療。病原體鑒定1、痰液2、纖維支氣管鏡或人工氣道抽吸3、抗污染樣品刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血液和胸腔積液培養(yǎng)

7、及治療1?？垢腥局委熓欠窝字委熤凶钪匾沫h(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)和本單位的流行病學(xué)資料選擇抗生素抗病原體治療；根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇體外敏感抗生素?？股氐倪x擇因疾病環(huán)境而異。青年、非基礎(chǔ)疾病CAP:大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素類、喹諾酮類等老年及基礎(chǔ)疾病CAP:第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類與其他HAP的組合：第二、三代頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類等。3。重癥肺炎的治療應(yīng)首先選擇廣譜抗生素，并充分聯(lián)合使用。CAP:常用大環(huán)內(nèi)酯類與第三代頭孢菌素聯(lián)合使用，或與廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類聯(lián)合使用；喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類藥物治療青霉素過(guò)敏。喹諾酮類

8、或氨基糖苷類藥物與假單胞菌內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類中的任何一種聯(lián)合使用，必要時(shí)可聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素。使用抗生素72小時(shí)后，癥狀沒(méi)有改善。主要原因是：藥物未能覆蓋病原菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染，如結(jié)核、真菌和病毒，出現(xiàn)并發(fā)癥，或有宿主因素影響療效，如免疫抑制非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱，預(yù)防、加強(qiáng)鍛煉和強(qiáng)身健體。減少吸煙和酗酒等風(fēng)險(xiǎn)因素。使用流感或肺炎疫苗：老年人、患有基礎(chǔ)疾病或免疫抑制的人。肺炎鏈球菌，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科，概述，肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起大約一半的社區(qū)獲得性肺炎。臨床發(fā)病迅速，特點(diǎn)是高燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳血痰和胸痛。x線胸片顯示肺段或肺葉有

9、急性炎癥改變。病因、發(fā)病機(jī)制和病理。病因1。肺炎球菌是帶有莢膜的G球菌，其毒力與莢膜多糖的結(jié)構(gòu)和含量有關(guān)。2.當(dāng)身體的免疫功能正常時(shí)，它是生活在口腔和鼻咽部的正常菌群。3.當(dāng)人體免疫功能受損時(shí)，致命的肺炎球菌侵入人體引起疾病。除肺炎外，少數(shù)病例可能出現(xiàn)菌血癥或膿毒性休克。老人和嬰兒尤其嚴(yán)重。4、能在干燥的痰液中存活幾個(gè)月，陽(yáng)光直射1小時(shí)，加熱至5210分鐘，對(duì)石灰酸等消毒劑敏感。2.發(fā)病機(jī)理1。發(fā)病率大多在冬季和早春，這通常與呼吸道病毒感染平行。2.病人通常是健康的年輕人致病性是包膜對(duì)組織的入侵。5.膠囊刺激引起肺泡壁水腫、紅細(xì)胞和白細(xì)胞滲出，含細(xì)菌的滲出液通過(guò)科恩孔延伸到肺的中央部分，甚至累

10、及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。6.病變開(kāi)始于肺的周圍，肺葉之間的邊界清晰。容易累及胸膜并引起滲出性胸膜炎。3。病理階段1，充血階段2，紅肝階段3，灰肝階段4，消散階段，臨床表現(xiàn)，1。誘發(fā)感冒、下雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染2。有上呼吸道感染病史的長(zhǎng)期癥狀持續(xù)多天，3。癥狀1。數(shù)小時(shí)內(nèi)快速發(fā)作、高燒、發(fā)冷、肌肉酸痛和體溫升高。2.受影響一側(cè)的胸痛可輻射至胸部或腹部，當(dāng)咳嗽或深呼吸時(shí)會(huì)加重。痰少，帶血或鐵銹色。3.食欲急劇下降，偶爾惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉被誤診為急腹癥。第四章。體征全身體征1。急性疾病，臉頰發(fā)紅，拍打鼻子，皮膚干燥發(fā)熱，口鼻周圍有單純皰疹；2.廣泛病變患者發(fā)紺；3、有感染中毒可出現(xiàn)皮膚、

11、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；4.當(dāng)涉及腦膜時(shí)，可能存在頸部阻力和病理反射。5、心率快，可能有心律不齊；6、嚴(yán)重脹氣患者，上腹部壓痛；7.嚴(yán)重感染可能伴有休克、急性呼吸窘迫綜合征和神經(jīng)精神癥狀，如精神錯(cuò)亂、易怒、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。在肺部體征早期，肺部體征無(wú)明顯異常，僅胸部呼吸運(yùn)動(dòng)幅度降低，輕度叩濁，呼吸音和胸膜摩擦音降低。當(dāng)肺實(shí)變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)敲擊聲混濁、觸覺(jué)言語(yǔ)震顫和支氣管呼吸聲。在消散過(guò)程中可以聽(tīng)到濕羅音。疾病的自然病程約為1-2周。5-10天，體溫會(huì)直線下降或逐漸下降。使用有效的抗生素可以使體溫在1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。并發(fā)癥(現(xiàn)在很少見(jiàn))，1。膿毒性休克易于嚴(yán)重感染和中毒。尤其是老年人。肺

12、部癥狀不明顯。2.胸膜炎和膿胸。3.腦膜炎。4.心包炎。5.關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查，1。血常規(guī)白細(xì)胞10-20x 109/升，S80%，細(xì)胞核左移，細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有毒顆粒。在老年人、體弱者、酗酒者和免疫功能低下者中，白細(xì)胞可能不會(huì)增加，但硫含量仍然很高。2.痰涂片G染色和膠囊染色鏡檢。3.痰培養(yǎng)。聚合酶鏈反應(yīng)5?？贵w的熒光標(biāo)記。痰標(biāo)本檢查的注意事項(xiàng)。在清洗和消毒藥物前收集，以避免污染。從深度咳嗽處取膿性或鐵銹色痰。漱口后吸痰。x光檢查。1.早期肺紋理增厚或肺段和葉稍模糊。2.實(shí)變期實(shí)變影可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角可見(jiàn)少量胸腔積液征。3.炎癥浸潤(rùn)在消散期逐漸被吸收，出現(xiàn)假腔征。大多數(shù)在發(fā)病后3-4周內(nèi)完全

13、消失。老年患者的病變消散緩慢，這也可能成為器質(zhì)性肺炎。右上葉肺炎(正面位置)，右上葉肺炎(側(cè)面位置)，右中葉肺炎(正面位置)，右中葉肺炎(側(cè)面位置)，診斷和鑒別診斷，診斷1，癥狀2，體征3，x光檢查4，病原體檢測(cè)-主要基于虛弱，其次為其他鑒別診斷1。肺結(jié)核：干酪樣肺炎2。肺癌：阻塞性肺炎3。急性肺膿腫。肺血栓栓塞癥非傳染性肺浸潤(rùn)：非間質(zhì)性纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多和肺血管炎。治療，1?？咕幬镏委?。青霉素G是年輕人的首選，每天240萬(wàn)單位，每天8小時(shí)；或普魯卡因青霉素600，000 u，q12h im。略重240萬(wàn)u 4.8萬(wàn)u/d，ivgtt，q6h或q8h。嚴(yán)重和復(fù)雜腦膜炎

14、為10003萬(wàn)u/d，ivgtt，q6h。它一次在一小時(shí)內(nèi)完成。2.氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松可用于青霉素過(guò)敏、青霉素耐藥或多藥耐藥菌株的患者，萬(wàn)古霉素可用于多藥耐藥菌株的患者。3.抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程通常為14天2、密切監(jiān)視病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛時(shí)，可使用少量止痛劑。不要使用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水和干擾熱型，導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床判斷。4、鼓勵(lì)飲水1-2毫升/升，做到有水流失可輸液，保持尿液比重1.020，血液鈉145毫摩爾/升.5、中度或重度患者(PaO260mmHg或紫紺)應(yīng)接受吸氧。6.腹部熱敷和肛門排氣可用于腹脹和鼓室腸。7.如果出現(xiàn)明顯的麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，

15、應(yīng)暫時(shí)進(jìn)行禁食、飲水和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。8.有煩躁、譫妄和失眠的患者應(yīng)使用安定5毫克或水和氯醛1-1.5克進(jìn)行治療，并應(yīng)禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑。3.并發(fā)癥應(yīng)該得到處理。1.如果體溫下降并再次上升或3天后沒(méi)有下降，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎。其他原因包括耐青霉素肺炎鏈球菌或混合細(xì)菌感染、藥物熱或其他疾病。2.當(dāng)支氣管被腫瘤或異物堵塞時(shí)，肺炎會(huì)反復(fù)發(fā)生。3、10-20%有胸腔積液，應(yīng)定性。4 . 5%合并膿胸，應(yīng)積極排膿。葡萄球菌肺炎，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科，概述，1。葡萄球菌引起的肺部急性化膿性炎癥。2、經(jīng)常發(fā)生的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒀翰?白血病、淋巴瘤)、肝病、

16、艾滋??；支氣管肺炎患者。當(dāng)兒童患流感或麻疹時(shí)。3.急性發(fā)作、高燒、寒戰(zhàn)、胸痛和膿痰可導(dǎo)致早期循環(huán)衰竭。胸片顯示壞死性肺炎。/，病因，1。球菌、凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2.致病物質(zhì)主要是毒素和酶毒素：溶血毒素、白細(xì)胞毒素、腸毒素等。凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌是化膿性感染的主要原因。凝固酶陰性也會(huì)導(dǎo)致疾病。3.葡萄球菌占11-25%，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。病理學(xué)，通過(guò)呼吸道吸入的肺炎：支氣管肺炎，通常為大葉性或廣泛分布并融合。支氣管或肺泡的破裂導(dǎo)致氣體進(jìn)入間質(zhì)并與支氣管相通。當(dāng)壞死組織或膿液堵塞細(xì)支氣管并形成單向閥時(shí)，產(chǎn)生皮膚感染病灶(疔瘡、癰、毛囊

17、炎、蜂窩組織炎和傷口感染)的葡萄球菌可通過(guò)血液到達(dá)肺部，引起多處肺實(shí)變、化膿和組織破壞，導(dǎo)致單處或多處肺膿腫(血源性感染)。臨床表現(xiàn)：1 .癥狀1。發(fā)病急，高熱，寒戰(zhàn)，胸痛，膿痰帶血絲或膿血痰。2.毒血癥是明顯的，在嚴(yán)重的情況下，外周循環(huán)衰竭可能在早期發(fā)生。3.住院的感染者通常發(fā)病更為隱蔽，他們的體溫逐漸升高。老年人不明顯。4.血源性葡萄球菌肺炎常伴有皮膚創(chuàng)傷、疔瘡、中心靜脈導(dǎo)管插入等?；蛴徐o脈注射藥物濫用史，并伴有膿痰咳嗽者很少。臨床表現(xiàn)。標(biāo)志1。早期可能沒(méi)有癥狀，中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀通常不平行。2.濕羅音會(huì)在后期出現(xiàn)；當(dāng)病變較大時(shí)，有鞏固的跡象；氣胸或膿胸有相應(yīng)的體征。3.注意血源性葡萄球菌肺炎的肺外病變。靜脈注射毒品者可能有心臟雜音。x光，1。胸部x光片顯示肺葉或肺段