癌癥患者的姑息護理.ppt

1、腫瘤患者的姑息護理,趙姝姝,呼喚新的醫(yī)學模式 對生物醫(yī)學的挑戰(zhàn),醫(yī)學正陷入一個怪圈。應該刷新醫(yī)學模式，從生物醫(yī)學模式轉向“生物-心理-社會”醫(yī)學模式。20世紀的醫(yī)學，在生物探索與服務方面已經(jīng)做了太多太多的努力，但是社會與公眾非但不感激反而抱怨，責難聲越來強烈 。 科學喬治.C.恩格爾 1977.4,醫(yī)學不僅僅是裝在瓶子里的藥 癌癥人性的一面Jimmie Holland，2000,“醫(yī)乃人術，醫(yī)乃仁術”,病人應該是一個現(xiàn)實存在的、活生生的人，而非一個病灶、一個瘤子，哪怕他的瘤子已經(jīng)全身轉移 醫(yī)生應該首先關注的是這個“人”：這個人對自己所患疾病的心理感受、他的“肉身”正在經(jīng)受的的折磨、他與常人不同

2、的精神需求，而不能把他看成是一個“瘤子的載體”,腫瘤治療呼喚姑息治療,腫瘤治療令人鼓舞的成績 發(fā)達國家可治愈的腫瘤在50以上，近5年來美國的癌癥死亡總數(shù)在逐漸下降 我國大約有2030左右的腫瘤可以徹底治愈，這一比例仍然在提高,腫瘤治療呼喚姑息治療,醫(yī)生已經(jīng)習慣將病人分成“有治療價值”和“無治療價值”兩類 后者恰恰是最需要享受到現(xiàn)代醫(yī)學技術服務的,目前用于姑息性治療的資源分配,抗 癌 治 療 疼痛緩解 姑息治療,發(fā)達國家資源分配建議為：,診斷 時 臨終時,抗癌治療 疼痛緩解及姑息治療,發(fā)展中國家資源分配建議為：,診斷 時 臨終時,抗癌治療 疼痛緩解及姑息治療,姑息性治療定義 是對于不能根治惡性腫

3、瘤患者的一種積極的、全面的治療。其中癥狀（尤其是疼痛）控制、心理障礙、社會及精神問題的處理至關重要。,一、何謂姑息護理,姑息護理（Palliative care)是隨著臨終關懷運動(Hospice movement)而產(chǎn)生、發(fā)展起來的姑息護理的理念 姑息(Palliative)”來源于拉丁字“Pallium(大披肩)”,意味著一個斗篷或一種掩飾物。,倫敦圣克里斯多弗安寧院的教授首次提出了術語:“姑息護理運動” 1989年(The Royal College of Nursing)護理專家組姑息護理小組正式采用了“姑息護理”這一術語。,1990年提出:姑息護理是對患病后無法治愈者的一種積極的、功

4、能整體性的護理,主要是控制疼痛和其它癥狀,處理心理、社會、精神等方面的問題,達到姑息護理的目標提高患者及其家屬的生活質量。,1993年牛津大學在教科書姑息醫(yī)療中定義姑息護理為:研究和處理處于活動期的遷延性的或晚期病患者,對其可采取的治療措施有限,照顧的焦點是生命的質量。,在姑息護理中癥狀被采用的照護方法“掩飾”起來,它的根本的或主要目的是促使病人感到舒服,無痛苦。 姑息護理的發(fā)展遠遠超出了軀體癥狀緩解的范圍;它追求軀體、精神、心理、社會等要素的整體護理,以便病人能夠盡可能充分地、積極有益地適應死亡的逼近。,1990年,明確闡述了姑息護理的內(nèi)涵 ： (1)肯定生命,同時認為死亡是一個正常過程 (

5、2)既不加速、也不延緩死亡 (3)減輕或解除疼痛和其它不適癥狀,二、姑息護理的內(nèi)涵,(4)治療和護理應包括心理和精神等方面 (5)提供支持系統(tǒng),幫助患者盡可能積極的生活,一直到死亡 (6)在患者生病或家屬喪失親人期間,提供支持系統(tǒng)幫助家屬。,三、姑息護理的目標 (1)實現(xiàn)患者及其家屬的最佳生活質量 (2)有效地控制癥狀 (3)幫助患者及其家屬調整、應對進展 性、終末疾病的悲哀和失落感,(4)幫助和指導患者實現(xiàn)未完成的心愿 (5)遵照患者的意愿選擇死亡的地點,并盡量減少不適和痛苦,讓患者尊嚴的死亡 (6)預防喪失親人的悲哀反應。,四、姑息護理的內(nèi)容,以病人為中心的關懷,而不是以疾病為焦點。 接受

6、死亡,但也要提升生存的質量。 病人和護士是合作關系。 關心緩解癥狀和舒服的治療,而不是根治。 對居喪的支持。,姑息護理內(nèi)容圖示,五、姑息護理適用范圍,姑息關懷適用于所有威脅生命或潛在威 脅生命的慢性疾病(HIV/AIDS、癌癥、 慢性阻塞性肺部疾病、 糖尿病 充血性心力衰竭及運動神經(jīng)疾患等) , 在上述疾病診斷明確時便可提供照護。 就癌癥而言,所需提供姑息關懷的程 度與癌癥的階期相仿。,正是與瀕死、極度疼痛和痛苦相關的那些癥狀才真正讓人恐懼。,亨利費爾丁,一名英國作家1751年寫到 “人們經(jīng)常說,不是死亡,而是瀕死更加讓人可怕”。,當其許多癌癥病人不斷遭受不必要的與癌癥相關的疼痛和癥狀折磨時,

7、他們便如同被扣為人質。,七、社區(qū)護士在姑息護理中的義務所在,當我們進行姑息護理時,我們應該記住: 等待我們的將是不可避免的生命終點線。我們不得不面對死亡的歸宿。然而,在生命最終的旅途,我們被授權為人類提供緩解痛苦和讓其舒服;作為人類的我們被賦予使死亡相對舒適的權利,或許這是最后的人權,如果要否定這種基本的人類的權利,那么健康職業(yè)人員和社會便成為讓人感受痛苦的摧殘者,據(jù)統(tǒng)計,癌癥患者在生命晚期至少75%的時光是在社區(qū)中渡過的。這群人喜歡盡量呆在家里,而且許多人寧愿死在家里。,1.以家庭為中心的社區(qū)姑息護理,1990年強調以家庭作為姑息護理的基本單位,醫(yī)療機構在姑息護理中的作用是提供支持。 發(fā)達工

8、業(yè)國家的醫(yī)療費用顯示:對由受過培訓的專業(yè)人員提供的家庭姑息護理的需求急劇增加。而越來越多的社區(qū)都開始成立了姑息護理之家。,護理之家在姑息性的護理服務中已發(fā)揮著越來越重要的作用。臨終前病人的多數(shù)要求都可以在護理之家中得到滿足。 將與姑息性護理有關的五項原則融入到護理之家的日常工作中,2.社區(qū)姑息護理之家,（1）生活質量 （2）對病人全方位的照顧 （3）社會和家庭關系 （4）自主權和選擇權 （5）開放性的聯(lián)系和協(xié)作。,3.姑息性護理五原則：,1. 全球趨勢 21世紀全世界癌癥、AIDS等疾病的發(fā)生率呈普遍上升趨勢。1997年全世界有1000萬余人患惡性疾病,預計2010年增長到1500萬。 199

9、0年呼吁各國政府應當把姑息護理列入國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策中。,八、姑息護理的緊迫性,在西歐、北美、澳大利亞、日本等發(fā)達國家,姑息護理得到了迅速、良好的發(fā)展,形成了較為完善的體系。 當疾病無法治愈時,獲得姑息護理在西方國家已逐漸被視為一項基本人權,任何人都有減輕疼痛的權利。,2. 發(fā)達國家情況,第三世界和發(fā)展中國家,只擁有全世界5%治療癌癥的資源,卻要處理全世界2/3的癌癥患者,醫(yī)療資源十分貧乏,加之經(jīng)濟落后、人口老齡化嚴重,成千上萬的人仍然遭受著面臨死亡的痛苦,因此迫切需要發(fā)展姑息護理。,3. 發(fā)展中國家亟待提高,我國1999年末已進入人口老齡化社會,慢性疾病、惡性腫瘤和的發(fā)生率呈明顯上升趨勢。,

10、4. 發(fā)展適合中國國情的姑息護理,惡性腫瘤的姑息性手術、放療、化療在我國已有幾十年的歷史,但姑息護理在理論體系、實踐、教育等領域仍然是片空白。 學習國外的成功經(jīng)驗,發(fā)展符合我國國情的姑息護理,將有利于合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,減少國家和家庭的經(jīng)濟負擔,同時也能提高患者余生的生活質量。,姑息治療的內(nèi)容,Potter 疼痛(64 %) 厭食(34 %) 便秘(32 %) 疲倦(32 %) 呼吸困難(31 %) 疼痛控制 世界: 30 %50 % 我國: 51 %61. 6 % 疼痛以外其他癥狀的處理 虛弱、乏力、厭食、惡心、嘔吐、咳嗽、口干、腹瀉、便秘、呼吸困難、吞咽困難、焦慮、抑郁等,把病人的

11、疼痛當回事？,把病人的疼痛當回事？“關注病人的總疼痛”,Founder of St Christophers Hospice, London, 1967 . Died of cancer at the age of 87 in 07.2005, at the hospice she herself had founded,Total Pain 一生與癌癥和疼痛結緣 勤勉工作，執(zhí)著追求，成就卓越,Dr Cicely Saunders,總疼痛的概念,總疼痛是包括各種對身體有害刺激因素，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素，所引起的疼痛的總稱。,“總疼痛”的概念包含了更多的人文內(nèi)涵,強調

12、了病人情緒上的感受。它和一般人常識中理解的肉體疼痛其實是完全不同的兩回事！ 以疼痛為事業(yè)的醫(yī)生們更多的應該是后一種理解，這就需要有比一般醫(yī)生更多的人文情懷！,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識： 疼痛被列入五大生命指征：,呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài),“消除疼痛是患者的基本人權”,第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議. 2001年2月,腫瘤治療呼喚人文關懷,治愈，偶然的 緩解，經(jīng)常的 舒服，永遠的 無名氏(十六世紀),其它癥狀及其處理,呼吸困難 是指患者一種難以呼吸（或呼吸費力）的不愉快感覺。 50%的終末期惡性腫瘤患者 70%的肺癌患者,一般來說，引起晚期或終末期患

13、者呼吸困難的原因是不可逆的，此時應強調改變患者的生活方式（如采取正確的臥床姿勢、吸氧），可應用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者憋氣感。,嗎啡是目前常用的主要呼吸鎮(zhèn)靜劑。此外，還有鎮(zhèn)痛作用，特別適合于合并疼痛的患者。 嗎啡有多種給藥途徑，初起劑量為20-40mg/d口服，緊急情況下，最好選用靜脈或經(jīng)皮途徑。如患者已經(jīng)選用嗎啡止痛，則劑量增加幅度為前次的50%。,如果患者呼吸困難表現(xiàn)為急性發(fā)作形式，則可試用嗎啡霧化吸入法，,便秘 臨終關懷機構的患者便秘發(fā)生率約40%。90%接受嗎啡治療的患者主訴便秘。預防就是最好的處理措施，有關預防的措施包括： 飲食措施：在現(xiàn)實生活中，給以高纖維飲食常常并不是切實可行的措施。應盡

14、量進流質飲食,盡量鼓勵患者適量活動 按摩腹部 中醫(yī)治療,各種護理措施也十分重要，如使用馬桶、提高馬桶的高度、為患者設計一個溫暖舒適的個人浴室等 定期使用通便劑（尤其針對嗎啡治療患者）,若必要，可使用栓劑、灌腸劑、甚至人工灌腸等方法。通常推薦首先同時使用大便軟化劑和腸道刺激劑（番瀉葉等）,譫妄 定義為急性、廣泛性大腦功能的器質性損害。典型發(fā)作一般在數(shù)小時至幾天內(nèi)，其發(fā)作過程反復、癥狀通常為日輕夜重?；颊呖沙霈F(xiàn)幻覺，此時常發(fā)生定向力障礙及煩躁不安,晚期惡性腫瘤患者譫妄發(fā)生率為20-70%，臨終前幾日發(fā)生率超過90%。患者年紀大、住院時間長及晚期疾病是譫妄的主要危險因素。,晚期惡性腫瘤患者出現(xiàn)譫妄，

15、在進行特異性治療時應先排除一些常見的 誘發(fā)因素，如高鈣血癥、嚴重貧血、膿毒血癥、腦脊膜炎及腦轉移等。大多數(shù)患者的 治療時 是經(jīng)驗式治療,若可能, 停藥或盡可能少用藥，特別是鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛藥。應注意“戒斷綜合征”，如突然停用皮質激素可出現(xiàn)此現(xiàn)象,其次，要確保患者及其家屬的安全，應把患者安置在安靜的環(huán)境中，某些恢復性治療措施可能對患者有利（如患者熟悉的物品、日歷、鬧鐘、一定程度的軀體活動）,醫(yī)護人員應將病情嚴重程度及其可能的自然病程告訴患者家屬。晚期惡性腫瘤患者發(fā)生急性意思混亂常常是患者突然失望死亡的前兆。,惡心及嘔吐 約60%晚期惡性腫瘤患者可出現(xiàn)惡心或嘔吐。,嘔吐中樞位于腦干，接受來自化學感受器

16、觸發(fā)帶（CTZ）各種傳入信息。CTZ對以下各種化學性刺激十分敏感： 化學治療藥物（細胞毒性藥物） 代謝產(chǎn)物（如銨、尿毒癥、酸中毒或肝腎功能衰竭時） 放射治療 其它治療（如洋地黃）,此外，詳細的體格檢查及評估也顯得很重要，以下是一些要點： 確定惡心嘔吐類型（是否與食物攝入有關系） 有無神經(jīng)病學癥狀（排除顱內(nèi)高壓） 檢查藥物治療方案,必要的體格檢查（直腸檢查） 必要的實驗室檢查（肌酐、血鈣、白蛋白、血藥濃度） 如果出現(xiàn)胃腸梗阻，可請外科會診,在藥物治療上，預防性給藥（通常采用PO）。,如正在發(fā)生，則最好采取胃腸外給藥途徑，常用 IV或ivdrip 方式,對于臨終患者應注意以下幾點： 常首選胃復安，10-20毫克/次，6-8小時一次 若效果不滿意且出現(xiàn)腦轉移，可加用地塞米松16-36毫克/天,若惡心、嘔吐患者不能口服者，首先用胃復安30