外科病人的體液失調(diào).ppt

1、外科病人的體液失調(diào),體液主要由水和電解質(zhì)組成。成人占體重50-60%。 分細(xì)胞內(nèi)液2/3：存于骨骼肌中 細(xì)胞外液1/3：組織間液（15%） 血漿（5%） 新生兒達(dá)80%，14歲后兒童與成人相仿 肌肉組織含水量較多75-80%，脂肪組織含水量較少10-30%。,概述,占體重 陽(yáng)離子 陰離子 細(xì)胞內(nèi)液 男性 40% K+Mg2+ HPO42- 女性 35% Pro 細(xì)胞外液 血漿 5% Na+ Cl-HCO3- 組織間液15% Pro,一、體液及主要離子分布,細(xì)胞外液,（1）功能性細(xì)胞外液： 能迅速與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡的組織間液，在維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡方面具有重要作用，故又稱(chēng)其

2、為功能性細(xì)胞外液。 （2）非功能性細(xì)胞外液：不直接參與液體交換，與維持體液平衡作用不大，主要是消化液占體重1-2%，占組織間液10%,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),（1）體液平衡 機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)解下，單位時(shí)間內(nèi)水、電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 包括水平衡 電解質(zhì)平衡 滲透壓平衡 酸堿平衡,1、水的平衡,正常人24小時(shí)水分?jǐn)z入量和排出量,2、電解質(zhì)平衡,食物中攝取 大部分經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)汗腺和腸道排出,陰陽(yáng)離子總數(shù)相等（電中和定律） 陰離子間隙（Anion Gap, AG）-未測(cè)定陰離子濃度 AGNa+（Cl-HCO3-） 正常值：8-16mmolL （包括：乳酸

3、，丙酮酸等有機(jī)酸陰離子，或磷酸鹽，硫酸鹽等無(wú)機(jī)酸陰離子） 確定和區(qū)分代謝性酸中毒 細(xì)胞外液滲透壓290-310mmolL細(xì)胞內(nèi)液滲透壓290-310mmolL,電解質(zhì)、正常血漿或血清的電解質(zhì)濃度,鉀：3.55.5mmol/L 鈉：135155mmol/L Cl： 98106mmol/L 鈣： 2.032.54mmol/L 鎂：0.81.0 mmol/L,3、酸堿平衡,PH 7.35-7.45，弱堿性 （1）血液的緩沖系統(tǒng) （2）肺的調(diào)節(jié) （3）腎的調(diào)節(jié)：保Na排H,二、水電解質(zhì)代謝失調(diào),（一）水，鈉代謝紊亂 .鈉的生理作用 維持細(xì)胞外液容量與滲透壓 維持體液酸堿平衡 維持神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性 （N

4、a+）+（K+） 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性 （Ca+）+（Mg+）+（H+）,(二) 水鈉代謝的調(diào)節(jié),通過(guò)兩個(gè)系統(tǒng) .下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) 恢復(fù)和維持體液滲透壓 .腎素一醛固酮系統(tǒng)： 恢復(fù)和維持血容量,具體調(diào)節(jié)：,1.下丘腦、抗利尿激素系統(tǒng) 血漿滲透壓 刺激下丘腦滲透壓感受器 產(chǎn)生口渴 飲水 恢復(fù)正常血漿滲透壓。 抗利尿激素 使腎小管和集合管再吸收水分。反之，引起利尿 2. 腎素、醛固酮系統(tǒng) 細(xì)胞外液入球動(dòng)脈壓Na遠(yuǎn)曲小管致密斑鈉感受器腎素分泌交感神經(jīng) 腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮遠(yuǎn)曲小管，集合管貯Na+、排K+，Cl-水重吸收,1、等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）,病因 消化液的急性喪失，如大

5、量嘔吐，腸瘺等； 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等，這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分。 臨床表現(xiàn) 尿少、厭食、惡心、 乏力等，但不口渴。 舌干燥，眼球不陷，皮膚干燥、松馳。 短期內(nèi)體液的喪失達(dá)到體 重的5，即喪失細(xì)胞外液的25時(shí)，病人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。 體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的67時(shí)（相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的30 35%），休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重。,診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清Na和CI一般無(wú)明顯降低、血清鈉130-150mmol/L. 尿比重增高。 必要時(shí)作血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定，以確定有否酸（或堿

6、）中毒。 治療 1.盡可能同時(shí)處理引起等滲性缺水的原因，以減少水和鈉的喪失。2.針對(duì)細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。3.尿量達(dá)40ml/h,方可補(bǔ)充氯化鉀。,平衡鹽液:,電解質(zhì)含量、滲透壓，酸堿度相似于細(xì)胞外液。 成份： 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2） 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2）,優(yōu)點(diǎn)：,（）符合生理要求 （）能稀釋血液，減少粘稠度，改善微循環(huán) （）糾正低鈉血癥，酸中毒 （）代替部分血,低滲性缺水(慢性缺水或繼發(fā)性缺水),病因 胃腸道消化液持續(xù)性喪失， 大創(chuàng)面慢性滲液； 腎排出水和鈉

7、過(guò)多，例如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對(duì)地多于缺水。,臨床表現(xiàn):易引起低血容量性休克 輕度缺鈉病人感疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。尿中Na減少。血清鈉135mmol/L，每公斤體重缺氯化鈉05g。 中度缺鈉除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清Na在130 mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉05075g。 重度缺鈉病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清Na在120 mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0

8、75125 g。,診斷 根據(jù)病人有上述特點(diǎn)的體液?jiǎn)适Р∈泛团R床表現(xiàn) 尿Na、CI測(cè)定，常有明顯減少。輕度缺鈉時(shí)，血清鈉雖可能尚無(wú)明顯變化，但尿內(nèi)氯化鈉的含量常已減少。 血清鈉測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果，可判定缺鈉的程度；血清鈉低于135mmol/L，表明有低鈉血癥。 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血非蛋白氮化鈉和尿素均有增高，而尿比重常在1010以下,治療 積極處理致病原因。針對(duì)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。,高滲性缺水（原發(fā)性缺水）,病因： 攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜

9、脈注射大量高滲鹽水溶液。 水分喪失過(guò)多，如高熱大量出汗（汗中含氯化鈉025）、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。,臨床表現(xiàn) ： 1輕度缺水 除口渴外，無(wú)其他癥狀。缺水量為體重的24。 2中度缺水 極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的46。 3重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過(guò)體重的6。,診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出高滲性缺水的診斷。 尿比重高 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積輕度增高。 血清鈉升高，在150mmol/L以上。 治療 應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利機(jī)體發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能

10、。不能口服的病人，給靜脈滴注5葡萄糖溶液或045氯化鈉溶液，以補(bǔ)充已喪失的液體。,.水過(guò)多（水中毒，稀釋性低鈉血癥）,病因：靜脈輸入水量 抗利尿激素分泌期（大手術(shù)早期，嚴(yán)重?fù)p應(yīng)激期） 急性腎衰少尿期或慢性腎功不全，底滲性失水再給予葡萄糖液 臨床表現(xiàn)急性：腦水腫，顱內(nèi)壓 慢性：組織水腫 （）血液稀釋?zhuān)?，紅細(xì)胞壓積，血漿蛋白 (）紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度表示細(xì)胞內(nèi)，外液均 治療（）停止入水 （）應(yīng)用滲透性利尿劑，山梨醇 （）袢利尿劑：速尿，利尿酸 （）al,(二)、血鉀失調(diào),1. 鉀的生理作用 參與細(xì)胞新陳代謝 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓及酸堿平衡 維持細(xì)胞應(yīng)激能力，尤其對(duì)心肌活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用 2. 低鉀

11、血癥與高血鉀癥的病因、臨床表現(xiàn)及治療,低鉀血癥 血清鉀3.5 mmol/L 病因： 攝入 丟失：胃腸道管吸引、瘺、嘔吐、長(zhǎng)期服利尿劑、皮質(zhì)激素、急性腎衰多尿期、大量輸入鹽水等。 分布異常:注大量高滲糖,堿中毒,臨床表現(xiàn): 神經(jīng)肌肉興奮性 胃腸肌張力 中樞抑制 心肌張力,血壓心電圖表現(xiàn) 鹼中毒,低鉀時(shí)注意：,低鉀血癥病人早期不一定出現(xiàn)心電圖改變，故不能單純依靠心電圖改變來(lái)診斷 低鉀血癥伴細(xì)胞外液時(shí)，臨床癥狀有時(shí)不明顯，缺水糾正后，低鉀癥狀明顯 嚴(yán)重缺鉀，有時(shí)會(huì)發(fā)生多尿 嚴(yán)重低鉀血癥可致細(xì)胞外液堿中毒 缺鎂常與缺鉀并存，故補(bǔ)鉀后，癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮缺鎂。,低鉀血癥的治療,治療原發(fā)病 口服或靜脈補(bǔ)鉀

12、 4-5克/天，嚴(yán)重者6-8克/天 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意： 補(bǔ)鉀前應(yīng)注意腎功能 尿量1000ml/天，或40ml/小時(shí)，方可 氯化鉀濃度小于0.3%，滴速小于80滴/分鐘 不宜靜脈推注 注意脈搏、血壓、尿量,高血鉀癥,血清鉀5.5 mmol/L 病因： 來(lái)源：組織破壞或分解代謝 排除：急性腎功能衰竭少尿或無(wú)尿期腎上腺皮質(zhì)激素功能 輸入：大量輸鉀、庫(kù)血 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙（乏力、麻木、軟癱） 心肌應(yīng)激性（心電圖表現(xiàn)）,高血鉀治療,1.停止輸鉀 2.防止心律失常 10%葡萄糖酸鈣靜脈推注 3.降血鉀： 高滲堿、高滲糖+胰島素靜脈注射 透析療法：腹膜或血液，用于腎功能不全。,(四)低鈣血癥,病因

13、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、堿中毒、甲狀旁腺損傷、胰、小腸瘺等。 臨床表現(xiàn) 手足抽搐 耳前叩擊試驗(yàn)（Chvostek征）+、上臂壓迫試驗(yàn)（Trousseau征）+ 血Ca+ 2mmol/L 治療 靜脈給予5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣 治療原發(fā)病,（五）低鎂血癥,病因：胃腸道液丟失（腸瘺、膽瘺、慢性腹瀉等）；長(zhǎng)期禁食或靜脈高營(yíng)養(yǎng)未加鎂 臨床表現(xiàn)； 類(lèi)似低鈣血癥 血清鎂0.7 mmol/L（正常0.7-1.20 mmol/L） 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有助診斷 方法：試驗(yàn)前收集24小時(shí)尿，靜脈緩慢滴注硫酸鎂或氯化鎂0.25mmol/Kg，再收集滴注后24小時(shí)尿，檢測(cè)兩份尿液含鎂量。 意義：靜脈注射氯化

14、鎂或硫酸鎂，很快由尿排出缺Mg+，體內(nèi)，每日僅排mmol 抽搐病人并懷疑與缺鈣有關(guān)注射鈣不能改善，應(yīng)懷疑缺鎂 治療 (1)靜脈給予硫酸鎂 (2)治療原發(fā)病,酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡的概念 正常動(dòng)脈血漿PH值維持在7.35-7.45 平均7.4 酸中毒： PH .，堿中毒：PH 7.45 維持酸堿平衡靠三方面（主要）調(diào)節(jié) 血液緩沖系統(tǒng)：主要是： （HCO3-）/（H2CO3）=24/1.2=20/1 HCO3-正常值：24 H2CO3正常值：1.2 2. 肺：排CO2，調(diào)節(jié)血中（H2CO3） 3. 腎：排H+，保Na+，調(diào)節(jié)（HCO3）,1 pH pH是指血液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。(7.357.

15、45) 7.45 為失代償性堿中毒 7.357.45 正常, 代償性酸堿失衡, 混合性酸堿失衡,2. 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 指物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力(12.613.3kPa/95100mmHg) 判斷有否缺氧及其程度 8.0kPa (60mmHg) 呼吸衰竭 5.3kPa (40mmHg) 重度缺氧 2.67 kPa (20mmHg) 腦細(xì)胞有氧代謝停止,3. 動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2) 指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度(95%98%) SaO2與PaO2的相關(guān)曲線稱(chēng)氧合血紅蛋白離解曲線(ODC), 呈S型 PaO27.6(57mmHg), SaO2仍可接近90% pH 曲線右移

16、氧合Hb易釋放氧, 組織氧分壓 pH 曲線左移 氧合Hb不易釋放氧, 組織氧分壓,氧解離曲線呈S形 CO2解離曲線呈直線,4 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2) 指血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力 4.76.0 kPa(3545mmHg) 臨床意義: 判斷呼吸衰竭的類(lèi)型 型呼衰PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判斷有無(wú)呼吸性酸堿平衡失調(diào) 呼酸PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng) 代酸代償 PaCO2, 代堿代償 PaCO2 判斷肺泡通氣狀態(tài),5. 碳酸氫鹽 (bicarbonate) a)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonat

17、e, SB) SB是動(dòng)脈血在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%條件下,所測(cè)得血漿HCO3-的含量. 一般受呼吸影響較小.正常值2227mmol/L, 平均24 mmol/L. b)實(shí)際碳酸氫鹽 (actual bicarbonate, AB) AB是指隔絕空氣的血標(biāo)本, 在實(shí)際條件下測(cè)得的HCO3-實(shí)際含量.受呼吸影響較大 臨床意義: ABSB 呼吸性酸中毒 AB正常值 代謝性堿中毒,6. 緩沖堿 (buffer base, BB) 是血液中一切具有緩沖作用的堿的總和, 包括HCO3-、Hb、血漿蛋白、和HPO4-. 正常值 4555mmol/L, 平均50m

18、mol/L. HCO3-是BB的主要成分(24/50), 臨床意義: BB 代謝性堿中毒 BB 代謝性酸中毒,7. 堿剩余 (base excess, BE) 是在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%條件下,血液標(biāo)本滴定至pH7.40時(shí)所需要酸或堿的量.需加酸者為正值, 加堿者為負(fù)值. 正常值 2.3mmol/L,8. 血漿CO2含量（total plasma CO2 content, T-CO2） 血漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結(jié)合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 其中HCO3-占95%以上, 故T-CO2基本反映HCO3-的含量,9. 二氧化碳結(jié)

19、合力 (carbon dioxide combining power, CO2-CP) 是靜脈血標(biāo)本在分離血漿后在CO2分壓5.33kPa(40mmHg)、氧分壓13.3 kPa(100mmHg)的正常 人肺泡氣平衡后，測(cè)得血漿中HCO3-所含CO2和溶解 的CO2的總量. 正常值 5070vol%(2231mmol/L), 平均60vol%(27mmol/L). 臨床意義與SB相當(dāng),血電解質(zhì) 血K+ 酸中毒時(shí)K+從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，血K+ 堿中毒時(shí)K+從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血K+ 正常值3.55.5mmol/l 血Cl- 呼吸性酸中毒血Cl-，Cl- HCO3 呼吸性堿中毒血Cl- 代謝性堿中毒血Cl- 血Cl-正常性代酸（高陰離子隙代酸）血Cl-正常 血Cl-性代酸（正常陰離子隙代酸）血Cl-,陰離子間隙 （anion gap; AG） Cl-和HCO3以外的陰離子. 在診斷代謝性酸中毒有重要價(jià)值 AG = Na+ - (Cl-+ HCO3) 正常值1014mmol/L 平均值 12mmol/L 高AG代謝性酸中毒;固定酸產(chǎn)生過(guò)多或蓄積 (乳酸、酮酸、尿毒癥) AG16 可能存在; AG30 肯定存在. AG正常性代酸: HCO3丟失(腹瀉), 鹽酸制劑的應(yīng)用(鹽酸精氨酸等),由于固定酸的產(chǎn)生增加或排出減少，導(dǎo)致HCO3原發(fā)性減少. 肺的代償功能通過(guò)呼吸加深, 增