事故致因理論-2012.ppt

1、根據(jù)事故致因理論，事故有其自身的發(fā)展規(guī)律。了解事故的發(fā)生、發(fā)展和形成過(guò)程，對(duì)于識(shí)別、評(píng)價(jià)和控制危害具有重要意義。只有掌握事故發(fā)生的規(guī)律，才能有效地控制事故發(fā)生的方式，確保生產(chǎn)系統(tǒng)處于安全狀態(tài)。下面將陸續(xù)介紹幾個(gè)重大安全事故的成因理論?？荚囍攸c(diǎn)：熟悉事故原因理論和事故預(yù)防原則；(1)頻繁事故傾向理論，1)頻繁事故傾向(指容易發(fā)生事故的個(gè)人的內(nèi)在傾向，穩(wěn)定和個(gè)人化。2)事故遭遇傾向(指某些人員在一定的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)條件下容易發(fā)生事故的傾向。(3)事故頻發(fā)理論(生產(chǎn)作業(yè)需要人，而且人具有一定的職業(yè)適應(yīng)性。(2)事故因果鏈理論，1海因里希的事故因果鏈理論，2波德的事故因果鏈理論，3亞當(dāng)斯的事故因果鏈理論，4

2、北川的事故因果鏈理論，5事故統(tǒng)計(jì)分析因果鏈模型，最早的事故因果鏈理論。該理論的核心思想是，傷亡事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，而是一系列因果事件的結(jié)果，即傷害與各種原因之間存在連鎖關(guān)系。事故因果鏈過(guò)程包括以下五個(gè)因素：(1)遺傳和社會(huì)環(huán)境(m)，(2)人的缺點(diǎn)(p)，(3)人的不安全行為或事物的不安全狀態(tài)(h)，(4)事故(d)，(5)傷害(a)，以及(1)海因里希的因果鏈理論。上述事故因果鏈關(guān)系可以通過(guò)五個(gè)多米諾骨牌來(lái)實(shí)現(xiàn)，如果第一個(gè)多米諾骨牌倒下(即第一個(gè)原因出現(xiàn))，就會(huì)發(fā)生連鎖反應(yīng)，接下來(lái)的多米諾骨牌就會(huì)一個(gè)接一個(gè)地被擊倒。這一理論的積極意義在于：如果因果鏈中的任何多米諾骨牌被移除，因果鏈

3、將被摧毀，事故過(guò)程將被停止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心是消除中間的多米諾骨牌，防止人們的不安全行為或消除事物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故鏈的進(jìn)程，避免人員受傷。海因里希的理論有明顯的缺點(diǎn)，如其對(duì)事故原因的連鎖關(guān)系的描述過(guò)于絕對(duì)和簡(jiǎn)單化。事實(shí)上，多米諾骨牌之間的連鎖關(guān)系是復(fù)雜和隨機(jī)的。前卡掉落時(shí)，后卡可能會(huì)掉落，也可能不會(huì)掉落。事故并不都導(dǎo)致傷害，不安全的行為或不安全的條件不一定導(dǎo)致事故，等等。然而，海因里希的事故因果鏈理論促進(jìn)了事故致因理論的發(fā)展，成為科學(xué)事故研究的先導(dǎo)，具有重要的歷史地位。施工現(xiàn)場(chǎng)要求每天開(kāi)工前認(rèn)真檢查施工機(jī)械和材料，施工人員處于穩(wěn)定的工作狀態(tài)，這是這一原則在工程施工安全

4、管理中的應(yīng)用和體現(xiàn)。博德在海因里希事故因果鏈理論的基礎(chǔ)上，提出了更符合現(xiàn)代安全觀的事故因果鏈理論。還有五個(gè)因素，但它們的含義與海因里希的不同：(1)管理缺陷；(2)個(gè)人和工作條件；(3)直接原因；(4)事故；(5)損失；(2)博德事故因果鏈理論；(1)單純依靠工程和技術(shù)措施來(lái)預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)也不現(xiàn)實(shí)。只有通過(guò)改進(jìn)安全管理，下大力氣。安全管理體系要隨著生產(chǎn)的發(fā)展不斷調(diào)整和完善，沒(méi)有一個(gè)完善的管理體系是不可能存在的。由于安全管理的缺陷，出現(xiàn)了其他可能導(dǎo)致事故的原因。根據(jù)海因里希的因果鏈理論，事故的發(fā)生是按一定順序發(fā)生的一系列事件的結(jié)果，而這些事件又是相互因果的。人員傷亡的不安全行為和事物的不安全狀

5、態(tài)(結(jié)果)(原因)人的缺點(diǎn)不良環(huán)境誘發(fā)的或先天的遺傳因素(遠(yuǎn)因)(基因)，(2)個(gè)人和工作條件的原因這個(gè)原因是由管理缺陷引起的。個(gè)人原因包括缺乏安全知識(shí)或技能、不正確的行為動(dòng)機(jī)以及身體或心理問(wèn)題；工作條件的原因包括不健全的安全操作規(guī)程、不合適的設(shè)備和材料以及有害的工作環(huán)境因素，如溫度、濕度、灰塵、氣體、噪音、照明和場(chǎng)地(如滑溜的地面、障礙物和不可靠的支撐)。(3)事故的直接原因是與原原因或事物的不安全狀態(tài)直接相關(guān)的人的不安全行為。這個(gè)原因一直是安全管理中必須調(diào)查的原因。然而，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次原因的表征。不能停留在這一點(diǎn)上，我們應(yīng)該調(diào)查其背后隱藏的管理缺陷的原因，并采取有效的控

6、制措施，從根本上防止事故的發(fā)生。這里的事故被認(rèn)為是人體或物體與能量超過(guò)其耐受閾值的接觸，或人體與干擾正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^(guò)改進(jìn)設(shè)備、材料和工藝來(lái)防止能量釋放，或者可以對(duì)工人進(jìn)行培訓(xùn)以提高他們識(shí)別和避免危險(xiǎn)的能力，并且可以穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備來(lái)防止接觸。(5)人身傷害損失和財(cái)產(chǎn)損失統(tǒng)稱(chēng)為損失。人身傷害包括工傷、職業(yè)病和精神創(chuàng)傷。亞當(dāng)斯提出了一個(gè)類(lèi)似于貝爾德因果鏈理論的因果鏈模型，并以表格形式給出。亞當(dāng)斯的事故因果鏈理論，其中因素(4)和(5)類(lèi)似于波德的理論。在這里，人們的不安全行為和事物的不安全狀態(tài)被稱(chēng)為現(xiàn)場(chǎng)錯(cuò)誤，其目的是提醒人們不安全行為和不安全狀態(tài)的本質(zhì)

7、。亞當(dāng)斯理論的核心是當(dāng)場(chǎng)研究錯(cuò)誤背后的原因。現(xiàn)場(chǎng)失誤，如操作人員的不安全行為和生產(chǎn)操作中的不安全狀態(tài)，都是由企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和安全技術(shù)人員的管理失誤造成的。決策失誤、管理失誤或疏忽對(duì)安全工作有決定性影響。管理失誤是由企業(yè)管理系統(tǒng)中的問(wèn)題造成的。管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)者的信念、目標(biāo)和規(guī)范，它決定了各級(jí)管理者的工作重點(diǎn)、工作基準(zhǔn)和指導(dǎo)方針。工傷事故的原因非常復(fù)雜，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育和科技水平等諸多社會(huì)因素對(duì)工傷事故的發(fā)生和預(yù)防都有著重要影響，而且不僅限于企業(yè)?；谶@一考慮，日本人北川東立在一定程度上修正了海因里希的理論，提出了事故因果鏈理論。在北川因果鏈理論中，基本原因中的每

8、一個(gè)因素都已經(jīng)超出了企業(yè)安全工作的范圍。然而，充分認(rèn)識(shí)這些基本致因因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)和管理手段，改善間接致因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故的目的，是非常重要的。4.北川車(chē)山事故的因果鏈理論；5.事故統(tǒng)計(jì)分析的因果鏈模型，目前在世界上應(yīng)用廣泛。關(guān)注傷亡事故的直接原因，如人的不安全行為和事物的不安全狀態(tài)，以及背后的潛在原因，如管理失誤。(4)擾動(dòng)起源理論伯納德指出，事件的發(fā)生必然是由有關(guān)的人或事引起的，有關(guān)的人或事統(tǒng)稱(chēng)為“行為”，他的行為稱(chēng)為“行為”。勞倫斯指出，“事件”是構(gòu)成事故的因素。任何事故在其嬰兒期都有一些不正常的“干擾”，這就是起源事件。連續(xù)事件在動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行。如果行動(dòng)者行為不當(dāng)或失

9、敗，上述平衡將會(huì)擾亂、破壞和結(jié)束自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡，并開(kāi)始事故過(guò)程。一個(gè)事件接一個(gè)事件，最終導(dǎo)致“終結(jié)事件”事故的發(fā)生。(5)關(guān)于能量的偶然釋放(轉(zhuǎn)移)理論，吉布森提出：“人受傷的唯一原因是某種能量的轉(zhuǎn)移”。哈登指出，能量逆流會(huì)對(duì)人體造成危害，防止能量向人體傳遞的安全措施可以用屏蔽保護(hù)系統(tǒng)理論來(lái)闡述。有12種特定的病原體可以保護(hù)能量免受人體傷害。基本論點(diǎn)：不必要或不正常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的原因。也就是說(shuō)，人受傷的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是能量的異常或意外釋放。能量形式：動(dòng)能、勢(shì)能、熱能、電能、化學(xué)能、原子能、輻射能(包括離子輻射和非離子輻射)、聲能和生物能等。人類(lèi)利用能量做功來(lái)達(dá)到

10、生產(chǎn)的目的。必須控制能量才能用能量做功。在正常的生產(chǎn)過(guò)程中，能量在各種約束和限制下按照人們的意愿流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功。如果能量由于某種原因失去控制，發(fā)生異?；蛞馔忉尫牛瑒t稱(chēng)發(fā)生了事故。如果意外釋放的能量轉(zhuǎn)移到人體，其量超過(guò)人體的承受能力，人體將受到傷害。吉布森和哈登指出，受傷的唯一原因是某些能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是能量的異常或意外釋放。1)偶然能量轉(zhuǎn)移理論的概念，麥克法蘭認(rèn)為：“所有傷害事故(或損傷事故)都是由于：(1)暴露于某種形式的超過(guò)組織(或結(jié)構(gòu))抵抗力的過(guò)量能量；(2)機(jī)體與周?chē)h(huán)境的正常能量交換受到干擾(如窒息、溺水等)。)。因此，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。”根據(jù)這一觀點(diǎn)，能

11、量引起的損傷可分為兩類(lèi)：第一類(lèi)是由于能量轉(zhuǎn)移到人體超過(guò)局部或全身?yè)p傷的閾值而引起的。第二種傷害是由影響局部或全身能量交換引起的。能量轉(zhuǎn)移理論的另一個(gè)重要概念是，某種形式的能量是否會(huì)造成人身傷害，不僅與能量的多少有關(guān)，還與人體接觸能量的時(shí)間和頻率、能量的集中程度以及身體接觸能量的部位有關(guān)。(人們接觸到的能量的數(shù)量、接觸的長(zhǎng)度和頻率、力的集中程度、受傷的部位和障礙的設(shè)置)從能量轉(zhuǎn)移的角度分析事故原因的基本方法是首先確定某個(gè)系統(tǒng)中的所有能量源，然后確定可能被這種能量傷害的人員和傷害的嚴(yán)重程度，然后確定控制這種能量異常或意外轉(zhuǎn)移的方法。能量轉(zhuǎn)移理論的意義有兩點(diǎn)：第一，預(yù)防或減少傷害的最佳手段應(yīng)該是控制

12、能量源和能量傳輸裝置；其次，根據(jù)這一理論建立的傷亡事故統(tǒng)計(jì)分類(lèi)是一種統(tǒng)計(jì)分類(lèi)方法，能夠全面總結(jié)和闡明傷亡事故的類(lèi)型和性質(zhì)。能量轉(zhuǎn)移理論的不足在于機(jī)械能(動(dòng)能和勢(shì)能)的意外轉(zhuǎn)移是造成工傷的主要能量形式，這使得根據(jù)能量轉(zhuǎn)移觀點(diǎn)對(duì)傷亡事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類(lèi)的方法具有理論優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際應(yīng)用中存在困難。其實(shí)際應(yīng)用需要對(duì)機(jī)械能的分類(lèi)進(jìn)行更深入細(xì)致的研究，以便對(duì)機(jī)械能造成的損害進(jìn)行分類(lèi)。2)運(yùn)用意外能量轉(zhuǎn)移理論預(yù)防人員傷亡運(yùn)用意外能量轉(zhuǎn)移理論的安全措施包括：(1)用更安全的能量替代危險(xiǎn)能量；(2)限制能量；(3)防止能量積累；(4)降低能量釋放的速度；(5)打開(kāi)異常能量釋放的通道；(6)設(shè)置障礙；(7)在時(shí)間和空

13、間上將人與能量隔離開(kāi)來(lái)；(8)設(shè)置警告信息。上述措施應(yīng)盡快綜合運(yùn)用。(6)事故頻發(fā)傾向理論，指容易發(fā)生事故的個(gè)體內(nèi)部?jī)A向穩(wěn)定。事故易發(fā)者的存在是工業(yè)事故的主要原因，即少數(shù)有事故易發(fā)者的工人是事故易發(fā)者，他們的存在是工業(yè)事故的原因。研究：當(dāng)事故概率沒(méi)有個(gè)體差異時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)的事故數(shù)量服從泊松分布。結(jié)論：工業(yè)事故可以減少1919年，英國(guó)的格林伍德和伍茲按照以下三種分布對(duì)事故數(shù)量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析：1 .泊松分布當(dāng)事故概率沒(méi)有個(gè)體差異時(shí)，一定時(shí)期內(nèi)的事故數(shù)量服從泊松分布。在這種情況下，事故是由生產(chǎn)條件、工廠的機(jī)械設(shè)備和其他一些意外因素造成的。第二，偏差分布。有些工人有精神障礙或心理疾病，如果他們?cè)谏a(chǎn)操

14、作中發(fā)生了事故，他們會(huì)膽怯或緊張。當(dāng)它們繼續(xù)運(yùn)行時(shí)，它們將有重復(fù)第二次和第三次事故的趨勢(shì)。符合這一統(tǒng)計(jì)分布的主要是少數(shù)有精神障礙或心理缺陷的工人。第三，分配不均。當(dāng)工廠里特別容易發(fā)生事故的人很多時(shí)，不同時(shí)間發(fā)生事故的人數(shù)服從不平等分布，即每個(gè)人發(fā)生事故的概率不同。在這種情況下，事故主要是人為因素造成的。為了檢驗(yàn)這一結(jié)論的穩(wěn)定性，他們還計(jì)算了同一個(gè)人前3個(gè)月和后3個(gè)月的事故次數(shù)的相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)那些在工廠中有事故頻繁傾向的人的相關(guān)系數(shù)在0.370.12到0.720.07之間，并且他們都是正相關(guān)的。也就是說(shuō)，在前三個(gè)月發(fā)生更多事故的人在后三個(gè)月也發(fā)生更多事故，這表明這些人容易發(fā)生事故。在這一研究的基

15、礎(chǔ)上，1939年，法默特和錢(qián)伯斯提出了頻繁事故理論。頻繁事故傾向理論是指傾向于事故的穩(wěn)定個(gè)體的內(nèi)在傾向。根據(jù)頻繁事故傾向理論，頻繁事故傾向的存在是工業(yè)事故的主要原因。如果減少企業(yè)中的事故頻發(fā)趨勢(shì)，就可以減少工業(yè)事故。認(rèn)知決定行為?；谶@一理論認(rèn)識(shí)，在當(dāng)時(shí)的安全措施中，人員選擇成為預(yù)防事故的重要措施。在招聘員工時(shí)，往往會(huì)對(duì)求職者進(jìn)行嚴(yán)格的生理和心理測(cè)試，從眾多求職者中挑選出身體、智力、性格和運(yùn)動(dòng)特征方面的優(yōu)秀人才。令研究人員驚訝的是，許多資本家以事故易發(fā)性理論為借口，掩蓋工業(yè)設(shè)備中的各種缺陷，將所有事故責(zé)任推給工人，并解雇所謂的事故易發(fā)者。軌跡交匯人類(lèi)的不安全行為和機(jī)械或物質(zhì)危害是人機(jī)系統(tǒng)中兩個(gè)

16、系列的能量逆流，人流和物流(能量流)的軌跡交匯是人為災(zāi)害發(fā)生的“時(shí)空”。設(shè)置安全裝置作為人流和物流之間的屏障，可以提高機(jī)械設(shè)備的可靠性，大大降低事故發(fā)生的概率。這一理論的重點(diǎn)是，人為錯(cuò)誤很難控制，但設(shè)備和物流是可以控制的，不會(huì)出現(xiàn)故障。事故由人為事件鏈和非事件鏈引起。這個(gè)理論強(qiáng)調(diào)切割事物的事件鏈。隨著生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步和事故致因理論的發(fā)展和完善，人們對(duì)人和物在事故致因中的地位的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大的變化。一方面，由于生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注生產(chǎn)設(shè)備和生產(chǎn)條件不安全的問(wèn)題；另一方面，人們對(duì)人為因素的深入研究可以正確區(qū)分人的不安全行為和事物的不安全狀態(tài)。根據(jù)W.g.jonson的觀點(diǎn)，判斷是不安全行為

17、還是不安全狀態(tài)是受研究者的主觀因素影響的，取決于他對(duì)問(wèn)題理解的深度。由于缺乏對(duì)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，許多人把人類(lèi)錯(cuò)誤造成的不安全狀態(tài)視為不安全行為。傷亡事故發(fā)生時(shí)，除了人的不安全行為外，還必然存在一些不安全狀態(tài)，這種不安全狀態(tài)對(duì)事故的影響更大。斯基巴指出，生產(chǎn)操作人員和機(jī)械設(shè)備都對(duì)事故有影響，而機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)事故的影響更大。只有當(dāng)兩個(gè)因素同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，事故才會(huì)發(fā)生。上述理論被稱(chēng)為軌跡交叉理論。該理論的要點(diǎn)是，在事故發(fā)展過(guò)程中，人為因素軌跡和物質(zhì)因素軌跡的交點(diǎn)是事故發(fā)生的時(shí)間和空間。如果人的不安全行為和物質(zhì)的不安全狀態(tài)在同一時(shí)間和空間發(fā)生，或者人的不安全行為和物質(zhì)的不安全狀態(tài)是相互聯(lián)系的，那么在這個(gè)時(shí)間和空間就會(huì)發(fā)生事故。軌跡交叉理論作為事故致因理論，強(qiáng)調(diào)人為因素和物理因素在事故致因中起著同等重要的作用。根據(jù)這一理論，可以通過(guò)避免人和事物運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉來(lái)預(yù)防事故，即避免人的不安全行為和事物的不安全狀態(tài)在同一時(shí)間和同一地點(diǎn)出現(xiàn)。軌跡交