PEEP在機(jī)械通氣（ARDS）中的應(yīng)用.ppt

1、PEEP及其在ARDS中的應(yīng)用,博州人民醫(yī)院ICU 殷惠美,關(guān)于PEEP,PEEP的概念,PEEP的作用原理及常用調(diào)節(jié)范圍,PEEP的適應(yīng)證和禁忌證,PEEP對(duì)機(jī)體的不利影響,PEEPi的相關(guān)知識(shí),PEEP概念,呼氣末正壓：吸氣由病人或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。,PEEP的作用原理,1、呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開(kāi)放利于CO2排出。 2、呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合,正常安靜狀態(tài)下，呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體量,臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍,1、15cmH2O 預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量； 2、520cmH2

2、O 適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者 3、20cmH2O 適用于治療困難的低氧血癥，對(duì)循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時(shí)間。,PEEP對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響,1、應(yīng)用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能殘氣量（FRC）增加，氣體交換面積增加。 2、應(yīng)用PEEP可以改善肺的順應(yīng)性，在ARDS病人采用PEEP治療，可以增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。,單位壓力作用下肺臟容量的改變,PEEP對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響,3、 PEEP使正常胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增大，回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降 4、應(yīng)用PEEP可以使P-V曲線低位拐點(diǎn)消失，使肺泡處于持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài) 5、應(yīng)用PE

3、EP可以改善通氣 血流比（VA/Q），減少 肺內(nèi)分流，改善氧合。,肺部病變時(shí)，肺動(dòng)脈中的靜脈血沒(méi)有與肺泡氣體接觸，進(jìn)行氣體交換即進(jìn)入肺靜 脈，形成肺動(dòng)靜脈樣分流,PEEP的適應(yīng)證,一 低氧血癥 尤其是ARDS患者單靠提高FiO2 氧合改善不大。加用PEEP的作用： 1、 提高肺的順應(yīng)性 2、防止肺泡萎陷 3、減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散, 提高PaO2,PEEP的適應(yīng)證,二、COPD患者 加用 PEEP的作用： 1、適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出 2、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對(duì)抗PEEPi,PEEP的適應(yīng)證,三、肺炎、肺水腫 加用 P

4、EEP的作用： 1、增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。 2、使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺毛細(xì)血管滲出，促進(jìn) 血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退,PEEP的適應(yīng)證,四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張 對(duì)大手術(shù)尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張,PEEP對(duì)機(jī)體的不利影響,是PEEP使胸內(nèi)壓增加，壓迫心臟和神經(jīng)體液 反射造成的對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響： 顱內(nèi)壓 血壓 門(mén)靜脈系回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后負(fù)荷,PEEP 使胸內(nèi)壓 增高,PEEP對(duì)機(jī)體的不利影響,PEEP對(duì)機(jī)體的不利影響，還取決于以下因素： 平均氣道壓 機(jī)械通氣對(duì)心血管的影響與平均氣道壓

5、的高低呈正比。平均氣道壓 除與PEEP有關(guān)外，還與氣道峰壓、平臺(tái)壓及吸氣時(shí)間有關(guān)。合理調(diào)節(jié)這些因素，可以避免平均氣道壓過(guò)高。,PEEP對(duì)機(jī)體的不利影響,肺的順應(yīng)性 若肺的順應(yīng)性不好PEEP的壓力主要消耗在肺上，而對(duì)胸腔壓力影響不大。,PEEP的禁忌癥,1、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭 2、低血容量 3、高度的肺氣腫 4、氣胸、支氣管胸膜瘺,PEEPi的概念,PEEPi 指在呼氣相，氣道提前閉合或小氣道部分萎陷，導(dǎo)致呼氣相阻力增加，使在呼氣末肺泡內(nèi)壓力維持正壓，稱(chēng)自身呼氣末正壓或內(nèi)源性呼氣末正壓,PEEPi的發(fā)生原因,1、呼氣氣流受限：各種原因?qū)е潞魵鈿饬魇芟?使呼氣時(shí)間小于肺內(nèi)氣體排空實(shí)際需要時(shí)間，在呼氣

6、末產(chǎn)生不同程度的PEEPi。 2、肺的順應(yīng)性增加：彈性回縮力下降,使肺內(nèi)氣體排空 實(shí)際需要時(shí)間延長(zhǎng),產(chǎn)生不同程度的PEEPi。如COPD 病人。 3、呼氣時(shí)間縮短： a 呼吸頻率加快 使吸氣相和呼氣相時(shí)間比減小，呼氣 相時(shí)間縮短，肺內(nèi)吸入的氣體難以在有效的時(shí)間內(nèi)完 全排出，形成PEEPi b 機(jī)械通氣時(shí)模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，使呼氣時(shí) 間相對(duì) 或絕對(duì)縮短,形成PEEPi。,PEEPi對(duì)機(jī)體的特殊病理生理作用,1、增加呼吸功和氧耗：正常時(shí)呼氣末肺內(nèi)壓力為0，吸氣使僅需胸腔內(nèi)壓輕度降低，即可使肺泡內(nèi)壓力低于大氣壓，形成吸氣。存在PEEPi，吸氣時(shí)必需先克服PEEPi這一額外阻力，才能產(chǎn)生吸氣氣流，從而

7、增加呼吸功和氧耗。 2、增加肺內(nèi)壓：影響回心血量，使右心后負(fù)荷增加，血壓下降。,應(yīng)對(duì)PEEPi的策略,1、適當(dāng)設(shè)置通氣參數(shù)：在維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換和不影響患者舒適的情況下，通過(guò)縮短吸氣時(shí)間、增加吸氣流速、降低通氣頻率和潮氣量，使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，有助于滯留氣體排出。 2、降低呼氣阻力：呼氣阻力增加是形成PEEPi的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑；選擇內(nèi)徑較大的氣管插管；減少呼吸機(jī)管道阻力等可降低呼氣阻力，加速肺內(nèi)氣體排空率。,應(yīng)對(duì)PEEPi的策略,3、合理應(yīng)用外源性PEEP：臨床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi對(duì)患者的不利影響。因?yàn)檫m量的外源性PEE

8、P可打開(kāi)呼氣末遠(yuǎn)端陷閉的小氣道，達(dá)到治療的目的。一般主張以PEEPi的75%為外源性PEEP值。,急性呼吸窘迫綜合征呼氣末正壓的選擇及 其價(jià)值,博州人民醫(yī)院ICU 殷惠美,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是以低氧血癥為特征的急性呼吸 衰竭，肺泡塌陷是其重要的病理 生理特征，應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)復(fù)張塌陷肺泡是ARDS常用的治療手段。,總結(jié),PEEP的雙刃劍效應(yīng),PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響,ARDS機(jī)械通氣中PEEP的選擇,ARDS病理生理改變的基礎(chǔ),肺泡塌陷,維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量是維持肺功能的前提。1967年Ashbaugh首先提出ARDS概念時(shí)就觀察到，

9、存在廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn) ，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫。1986年首次對(duì)ARDS患者行胸部CT掃描，結(jié)果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20 30 ，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺(baby lung) 。 大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容積降低，主要表現(xiàn)為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量明顯低于正常，其中以功能殘氣量減少最為明顯，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理?yè)p害：,(一) ARDS病理生理改變的基礎(chǔ),肺泡塌陷 是低氧血癥難以糾正的重要原因,Cattionic等認(rèn)為重度ARDS患者若不實(shí)施肺復(fù)張，當(dāng)塌陷肺

10、泡占到全肺組織的556時(shí)，吸入氧濃度(FiO2)即使為100 ，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)也只有100 mm Hg(PaO2FiO2=100)，實(shí)施肺復(fù)張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的117 ，PaO2 明顯升高。,肺泡塌陷,肺內(nèi)分流 明顯增加,頑固性 低氧血癥,肺復(fù)張 手法,復(fù)張塌 陷肺泡,降低肺 內(nèi)分流,改善低 氧血癥,肺泡塌陷 導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)丟失,表面活 性物質(zhì),維持肺泡低 表面張力,保持肺泡處 于膨脹狀態(tài),肺泡 表面 張力 明顯 增加,肺 泡 塌 陷,ARDS 肺毛細(xì)血管 高通透性,導(dǎo)致,血漿樣物質(zhì) 滲出到肺泡 腔內(nèi),表面活 性物質(zhì),直接滅活,導(dǎo)致,易發(fā)生,肺泡塌陷 導(dǎo)致呼

11、氣氣流受限,ARDS患者肺泡存在3種不同狀態(tài):膨脹的肺泡、周期性塌陷的肺泡和完全塌陷的肺泡。由于膨脹肺泡和周期性塌陷肺泡的時(shí)間常數(shù)不同，同時(shí)肺間質(zhì)和細(xì)支氣管不同程度的水腫導(dǎo)致不同程度的小氣道狹窄，氣道水腫和狹窄的分布也不均一，呼氣后期出現(xiàn)肺泡呼氣尚未完成，已發(fā)生氣道閉陷，結(jié)果表現(xiàn)為呼氣氣流受限，進(jìn)一步加重肺內(nèi)氣體分布異常，加重通氣血流比例失調(diào)。,周期性肺泡塌陷與復(fù)張導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷,塌陷的肺泡再次復(fù)張時(shí)，巨大的剪切力作用于細(xì)支氣管和肺泡，從而導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重。 研究結(jié)果顯示周期性的塌陷和復(fù)張可導(dǎo)致肺組織炎性細(xì)胞活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放。炎癥性損傷的加重最終導(dǎo)致肺損傷惡化

12、，氧合指數(shù)明顯降低。,損傷與反復(fù)的肺泡開(kāi)放和塌陷有關(guān)，因此稱(chēng)為去復(fù)張性肺損傷。,應(yīng)用適當(dāng)?shù)腜EEP 維持肺泡開(kāi)放，可防止去復(fù)張性肺損傷,肺泡塌陷 可加重肺部感染,肺泡塌陷不僅有助于細(xì)菌等微生物在局部滋生，同時(shí)導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染，而一旦發(fā)生感染時(shí)控制也較為困難。 積極使塌陷肺泡復(fù)張有可能降低肺部感染的發(fā)生率。,肺不張的范圍越大，也越 易發(fā)生肺部感染,(二) ARDS機(jī)械通氣中PEEP的選擇,PEEP是實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開(kāi)放的重要手段，從ARDS的病理生理特點(diǎn)和肺泡塌陷造成的嚴(yán)重后果來(lái)看，采取積極有效的措施使塌陷肺泡復(fù)張，并保持開(kāi)放狀態(tài)尤為重要 。 目

13、前在臨床和實(shí)驗(yàn)室具有很多PEEP的設(shè)置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要包括以下幾種方法：,(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP遞增法(PaO2 經(jīng)驗(yàn)法),首 先 需 設(shè) 定 機(jī) 械 通 氣 的氧合目標(biāo)，一 般 為 PaO2 558Omm Hg，或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88 95 ，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP。 在臨床上最為常用，但是該方法依賴(lài) 氧合障 礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來(lái)設(shè)置PEEP，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高。,(二)PEEP的選擇：,以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測(cè)

14、法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)，以此作為設(shè)置PEEP的依據(jù)（Pinf+2 cmH2O）。 但是部分ARDS患者肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線無(wú)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)，而且Pinf對(duì)應(yīng)的壓力僅代表萎陷肺泡開(kāi)始復(fù)張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復(fù)張仍在繼續(xù)，因此，不少學(xué)者認(rèn)為以Pinf+2cmH2O選擇PEEP，并不能實(shí)現(xiàn)塌陷肺泡的充分復(fù)張。,低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法,根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征 來(lái)指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。,順應(yīng)性法,依據(jù)床邊測(cè)定的肺順應(yīng)性來(lái)設(shè)定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平。 在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PE

15、EP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時(shí)觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性變化，直到肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性突然下降前的水平。,(二)PEEP的選擇：,(二)PEEP的選擇：,是近年來(lái)提出的1項(xiàng)指標(biāo)，取容量控制通氣恒流的壓力-時(shí)間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得肺牽張指數(shù)(b值)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著PEEP增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過(guò)度膨脹。,肺牽張指數(shù)(stressindex)法,b1時(shí)，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡不斷復(fù)張，肺順應(yīng)性持續(xù)增加,b1時(shí)，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過(guò)度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低,b=1時(shí)，肺泡一直處于開(kāi)放

16、狀態(tài)，沒(méi)有肺泡的塌陷再?gòu)?fù)張和過(guò)度膨脹,有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持萎陷肺泡復(fù)張的角度 設(shè)置PEEP，但其臨床實(shí)用和可靠性需要循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)。,胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法,胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠方法，根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。 方法：先進(jìn)行充分肺復(fù)張后，使塌陷肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡5)，此時(shí)PEEP為肺泡重新開(kāi)始塌陷的臨界值，該P(yáng)EEP+2 cmH2O，即為最佳PEEP。,(二)PEEP的選擇：,胸部CT法選擇最佳PEEP較客觀、 準(zhǔn)確，但在操作上需要反復(fù)進(jìn)行胸部 CT掃描，在臨床上缺乏可操作性， 僅用于實(shí)驗(yàn)和臨床研究。,最佳氧合法,以

17、保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法 方法：首先實(shí)施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2FiO2)400mm Hg，或2次肺復(fù)張后PaO2FiO2的變化5(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2FiO25 ，此時(shí)PEEP+2cmH2O即為最佳PEEP。,(二)PEEP的選擇：,氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡(jiǎn)單， 但在臨床操作上需要反復(fù)進(jìn)行血?dú)夥治觯?可行性受到一定限制。,(三) PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響,采用何種方法選擇PEEP能夠改善ARDS患者的預(yù)后尚存在爭(zhēng)議。分析比較了不同PEEP對(duì)ARDS患者生存率的影響，研究結(jié)果表明

18、ARDS早期采用PEEP12 cm H2O、尤其是16 cmH2O時(shí)明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好 。,2004年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院資助的 高PEEP對(duì)ARDS預(yù)后影響的研究(ALVEOLI)試圖弄清PEEP 水平對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響 ，該研究以FiO2-PEEP 遞增法選擇PEEP，盡管高PEEP組的PEEP水平明顯高于 常規(guī)組，但與常規(guī)PEEP組比較，高水平PEEP對(duì)預(yù)后并無(wú)影響。,2007年Amato對(duì)ALVEOLI研究進(jìn)行亞組分析研究結(jié)果顯示隨著PEEP的 升高，ARDS患者死亡危險(xiǎn)性明顯降低，而且若去除氣道開(kāi)放壓(即氣道 開(kāi)放壓=氣道平臺(tái)壓力一PEEP)的影響(以氣道開(kāi)

19、放壓進(jìn)行調(diào)整)，則 PEEP增加對(duì)預(yù)后的積極影響更為明顯。,(三) PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響,盡管PEEP選擇的方法很多，但從對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響角度來(lái)看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力選擇PEEP是值得推薦的。,早在1998年Amato等研究結(jié)果就顯示肺保護(hù)性通氣可 降低ARDS患者的病死率，肺保護(hù)性通氣策略除了小 潮氣量外，還包含了以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP。,Ranieri等 研究結(jié)果也顯示以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn) 法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細(xì)胞的 激活，遏制炎癥介質(zhì)的釋放。,唉，可惜我還 未被重視！,(三) PEEP選擇方法對(duì)ARDS預(yù)后的影響,直到2006年Villar等

20、 在多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，在保護(hù)性通氣的前提下，比較了低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法與FiO2 -PEEP遞增法選擇PEEP對(duì)預(yù)后的影響，研究結(jié)果表明常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病死率為555 ，低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法組的病死率明顯降低到340(P005)。提示以低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法選擇PEEP可能是最為恰當(dāng)?shù)摹?有條件就用我好了！,(四) PEEP的雙刃劍效應(yīng),塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴(lài)性。PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑固性低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開(kāi)放而產(chǎn)生剪切力，會(huì)導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。,由此可見(jiàn)，PEEP水平不足將無(wú)法使塌陷的肺泡復(fù)張。另外，在充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平的PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥并避免剪切力，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。表明PEEP水平不足具有嚴(yán)重病理生理和臨床后果，應(yīng)避免PEEP水平不足。,有研究表明，應(yīng)用5cmH2O的PEEP時(shí)， ARDS患者有692 的肺組織處于塌陷 狀態(tài)，PEEP增加到23cmH2O時(shí)，塌陷肺 組織的含量降低到18 ,(四) PEEP的雙刃劍效應(yīng),PEEP水平過(guò)高也可造成不良后果。1998年Vie